实训7 感觉评定.doc

实训 感觉评定、反射发育评定一、感觉评定【实训目的和要求】1熟悉感觉评定常用方法2了解感觉评定的结果及其临床意义【仪器设备】大头针、棉签、试管、音叉、双脚规、各种小物品如铅笔、小刀、橡皮等。【实训步骤】 1.浅感觉检查 脊髓节段性感觉支配及其体表检查部位见下表 感觉检查部位节段性感觉支配检查部位节段性感觉支配检查部位C2枕外隆凸T8第8肋间C3锁骨上窝T9第9肋间C4肩锁关节的顶部T10第10肋间C5肘前窝的桡侧面T11第11肋间C6拇指T12腹股沟韧带中部C7中指L1T12与L2之间上1/3处C8小指L2大腿前中部T1肘前窝的尺侧面L3股骨内上髁T2腋窝L4内踝T3第3肋间L5足背第3跖趾关节T4第4肋间（乳头线）S1足跟外侧T5第5肋间S2腘窝中点T6第6肋间（剑突水平）S3坐骨结节T7第7肋间S45肛门周围（1）触觉检查：患者闭目。评定者用棉签或软毛笔轻触患者的皮肤，让患者回答有无一种轻痒的感觉或让患者数所触次数。检查四肢时，刺激的走向应与长轴平行；检查胸腹部刺激的走向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。（2）痛觉检查：患者闭目。评定者用针尖以均匀的力量轻刺患者的皮肤，先在患者正常皮肤区域用针尖刺激数下，让患者感受正常刺激的感觉，然后再进行正式的检查，并让患者立即陈述具体的感受及部位同时与健侧比较。对痛觉麻木的患者检查要从障碍部位向正常部位逐渐移行，而对痛觉过敏的患者要从正常部位向障碍部位逐渐移行。（3）温度觉检查：患者闭目。评定者用盛有热水（4045）及冷水（510）的试管交替接触患者的皮肤，让患者回答自己的感觉（冷或热）。选用的试管直径要小，管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以23s为宜。2.深感觉（本体感觉）检查（1）关节觉：关节觉是指对关节所处的角度和运动方向的感觉。其中包括关节对被动运动的运动觉和位置觉，临床上通常将两者结合起来检查。位置觉：患者闭目。评定者将其肢体放置在某种位置上，让患者说出肢体所处的位置，或让另一侧肢体模仿出相同的位置。运动觉：患者闭目。评定者被动活动患者四肢，让患者说出肢体运动的方向。如评定者用示指或拇指轻持患者的手指或足趾两侧做被动伸或屈的动作（约5左右），让患者闭目回答“向下”或“向上”。感觉不清楚时，可加大活动幅度或再查较大的关节。（2）振动觉：评定者用128Hz的音叉柄端置于患者肢体的骨隆起处。检查时常选择的骨隆起部位，如胸骨、锁骨、肩峰、鹰嘴、尺桡骨茎突、腕关节、棘突、髂前上棘、股骨粗隆、腓骨小头及内、外踝等。询问患者有无振动的感觉，并注意感受振动所需要的时间。正常人有共鸣性振动感。3复合感觉检查 复合感觉是大脑皮质（顶叶）对各种感觉刺激整合的结果，因此，必须在深、浅感觉均正常的前提下，复合感觉检查才有意义。（1）两点辨别觉检查：患者闭目。评定者用分开的两脚规刺激皮肤两点，若患者有两点感觉，再缩小两脚规的距离，直到患者感觉为一点为止，测出此时皮肤两点间的距离（即两点间最小距离）。 身体各部位对两点辨别感觉灵敏度不同，以舌尖、鼻端、手指最明显，四肢近端和躯干最差。正常上臂及大腿两点最小距离为75mm；背部为4050mm；前胸40mm；手背、足背为30mm；手掌、足底为1520mm；指尖最敏感为36mm.（2）图形觉：患者闭目。评定者用铅笔或火柴棒在其皮肤上写数字或画图形（如圆形、方形、三角形等），询问患者能否辨别。（3）实体觉检查：实体觉检查是测试手对实物的大小、形状、性质的识别能力。检查时患者闭目，评定者将日常生活中熟悉的物品放置于患者手中（如火柴盒、小刀、铅笔、橡皮、手表等）。让患者抚摸后，说出该物品的名称、大小及形状等。检查时应先测健侧。【注意事项】1检查感觉功能时，患者必须意识清醒。2如患者意识欠佳又必须检查时，则只粗略观察患者对刺激引起的反应，以估计患者感觉功能的状态，如呻吟、面部出现痛苦表情或回缩受刺激的肢体。3检查前要向患者说明目的和检查方法以充分取得患者合作。4检查时注意两侧对称部位进行比较。5如有感觉障碍，应注意感觉障碍的类型和范围。【实训报告】写出本次实验的报告。把检查结果写到感觉评定表上（图）。可用不同颜色的铅笔来描述不同类型的感觉，如触觉用黑色，痛觉用蓝色，温度觉用红色，用虚线、实线、点线和曲线分别表示感觉缺失、感觉减退、感觉过敏和感觉异常。图 感觉评定表二、疼痛的评定【实训目的和要求】熟练掌握多种不同的疼痛评定方法，估计不同方法得出结果之间的相关度，并评价各种方法的优劣。【实训器材与设备】评价表、检查台等。【实训步骤】145分区人体评分法：把人体表面分成45个区域，每个区域内标有该区号码。人体前面分为22个区，背面分为23个区。每个区不论大小均为1分。病人将自己的疼痛部位在图中标出，用笔涂盖。既使只涂盖了一个区的一小部分，也评为1分。通过这些疼痛区，可计算病人疼痛占体表面积的百分比。对于疼痛强度的评定患者可用不同彩色来表示。如绿、红、蓝、黑分别代表无痛、轻度痛、中度痛或重度痛，也可以分别用不同符号，如“+”，“+”，“+”，“+”，表示疼痛强度。2视觉模拟评级：VAS用来测定疼痛强度，它是由一条100mm直线组成。线左端（或上端）表示“无痛”，线右端（或下端）表示“无法忍受的痛”。患者将自己感受的疼痛强度标记在直线上，线左端（或上端）至标记之间的距离（mm）为该患者的疼痛强度，每次测定前，让病人在未有画过的直线上再做标记，以避免患者比较前后标记而产生主观性误差。3数字疼痛评分法:NPRS是用数字计量评测疼痛的幅度或强度。数字范围为010。0代表“无痛”，10代表“最痛”，患者选择一个数字来代表他自觉感受的痛。数字010代表无痛依次递增至无法忍受的痛。NPRS常用于下腰痛、类风湿关节炎及癌痛。44点口述分级评分法: 此法将疼痛分为四级：无痛轻微疼痛中等度疼痛剧烈的疼痛。每级1分，此方法便于病人理解，简单，但不够精确，缺乏灵敏度，适用于临床。55点口述分级评分法: 此方法将疼痛分为轻微的疼痛引起不适感的疼痛具有窘迫感的疼痛严重的疼痛剧烈的疼痛。此方法因简单而常用于临床。6多因素疼痛调查评分法: 多因素疼痛调查采用麦吉尔疼痛调查表，本表有78个描述疼痛性质的词，从这个表中可以得到疼痛评定指数评分和现时疼痛强度。 评定分数表评价分数姓名方法方法方法方法方法方法【实训报告】写出本次实训的报告。把检查结果写到评定分数表上。三、反射发育评定【实训目的和要求】1掌握反射评定的方法。2熟悉反射评定结果的判断。3了解反射评定的临床意义。【仪器设备】检查床、平衡板、体操球【实训步骤】（一）脊髓水平的反射 1屈肌收缩反射（flexor withdrawal）（图2-7-1）检查方法：患者取仰卧位，头呈中立位，双下肢伸展，刺激一侧足底，受到刺激的下肢出现失去控制的屈曲反射，足趾伸展，踝关节背屈。出现时间：妊娠28周。消失时间：出生后12个月。2伸肌伸张反射（extensor thrust）（图2-7-2）检查方法：患者取仰卧位，头呈中立位，一侧下肢伸展，另一侧下肢屈曲，刺激屈曲侧的足底，被刺激的下肢出现失去控制地呈伸展位。出现时间：妊娠28周。消失时间：出生后2个月。3交叉性伸展(crossed extension) （图2-7-3）检查方法：患者取仰卧位，头呈中立位，一侧下肢屈曲，另一侧下肢伸展，将伸展位的下肢做屈曲动作，伸展位的下肢一屈曲，屈曲位的下肢立即伸展。出现时间：妊娠28周。消失时间：出生后2个月。4交叉性伸展(crossed extension) （图2-7-4）检查方法：患者取仰卧位，头呈中立位，两侧下肢伸展，在一侧下肢大腿内侧给予轻轻叩打刺激，对侧下肢表现出内收、内旋，踝关节跖屈（典型的剪刀状体位）。出现时间：妊娠28周。消失时间： 4个月。5拥抱反射（又称莫勒反射Moro Reflex）（图2-7-5）检查方法：患者取半卧位，检查者一手置于患儿颈后部，将头部和躯干突然向后放下，下肢外展外旋，伸展（或屈曲），各手指伸展并外展，吓哭后双上肢屈曲、内收并于胸前交叉。出现时间：妊娠28周。消失时间： 4个月。6抓握反射（grasp reflex）检查方法：患者取卧位，对手掌或脚掌持续加压，手指或足趾屈曲。出现时间：手掌抓握，出生时；足趾跖屈，妊娠28周。消失时间：手掌抓握，出生后 46个月；足趾跖屈，出生后 9个月。（二）脑干水平的反射1非对称性紧张性颈反射（asymmetrical tonic neck，ATNR）（图2-7-6）检查方法：患者取仰卧位，头呈中立位，上、下肢伸展，检查者将被检者头部转向一侧，头部转向侧的上、下肢伸展，或伸肌张力增高；另一侧的上、下肢屈曲，或屈肌张力增高，犹如“拉弓射箭”或“击剑”姿势。出现时间：出生时。消失时间： 46个月。2对称性紧张性颈反射（symmetrical tonic neck，STNR）（图2-7-7）检查方法：患者取膝手卧位，或趴在检查者的腿上（检查者取坐位），被检者头部尽量前屈，上肢屈曲或屈肌张力增高，下肢伸展或伸肌张力增高。出现时间：46个月。消失时间：812个月。3对称性紧张性颈反射（symmetrical tonic neck，STNR）（图2-7-8）检查方法：患者取膝手卧位，或趴在检查者的腿上，被检者头部尽量后伸，两上肢伸展或伸肌张力增高，两下肢屈曲或屈肌张力增高。出现时间：46个月。消失时间：812个月。4紧张性迷路反射仰卧位（tonic labyrinthine supine）（图2-7-9）检查方法：患者取仰卧位，头呈中立位，上、下肢伸展，保持仰卧位，四肢伸展，伸肌张力增高。出现时间：出生时。消失时间： 46个月。5紧张性迷路反射俯卧位（tonic labyrinthine prone）（图2-7-10）检查方法：患者取俯卧位，头呈中立位，上、下肢伸展，保持俯卧位，四肢屈曲，屈肌张力增高；或不能完成头部后仰，肩后伸，躯干及上、下肢伸展动作。出现时间：出生时。消失时间： 46个月。6联合反应（associated reactions）（图2-7-11）联合反应是指当身体某一部位进行抗阻力运动或主动用力时，没有主动运动的患侧肌群所产生的反应。检查方法：患者取仰卧位，身体任何部位进行抗阻力运动（检查脑瘫患儿时，令患儿一只手用力握拳），对侧肢体出现同样的动作或身体的其他部位肌张力明显增高。出现时间：出生时3个月。消失时间： 89岁。偏瘫患者处于弛缓阶段或痉挛的早期阶段时可诱发出联合反应。诱发联合反应的方法如下（表2-7-1）：表2-7-1联合反应的诱发方法及患侧肢体反应联合反应诱发方法患侧肢体反应对侧性联合反应上肢抵抗健侧肩关节上抬或肘关节屈曲患侧上肢屈肌联带运动肩关节抗阻力水平内收患侧上肢伸肌联带运动健侧紧握拳患侧抓握反应（对称性）下肢健侧髋关节抗阻力水平内收或外展相同的运动（Raimiste现象）健侧下肢抗阻力屈曲患侧下肢伸展（非对称性）健侧下肢抗阻力伸展患侧下肢屈曲（非对称性）同侧联合反应患侧下肢抗阻力屈曲患侧上肢屈肌收缩或肌张力增加7阳性支持反射（positive supporting）（图2-7-12）检查方法：让患者保持立位，前脚掌着地跳数次，下肢伸肌张力增高，僵硬伸展（拮抗收缩），甚至引起膝反张；踝关节跖屈。出现时间：出生时。消失时间： 8个月。8阴性支持反射（negative supporting）（图2-7-13）检查方法：让患者保持立位，以体重负荷作为刺激，阳性支持反射所产生的伸肌张力增高不能得到缓解。出现时间：出生时。消失时间： 8个月。（三）中脑水平的反射 1颈部调整反应（neck righting acting on the body，NOB）（图2-7-14）检查方法：患者取仰卧位，头中立位，上、下肢伸展，头部主动或被动向一侧旋转，整个身体随着头部的旋转向相同方向旋转。出现时间：出生后6个月。消失时间：出生6个月后。2躯干旋转调整反应（body righting acting on the body，BOB）（图2-7-15）检查方法：患者取仰卧位，头中立位，上、下肢伸展，头部主动或被动向一侧旋转，身体分节旋转，即头部先旋转，接着两肩旋转，最后骨盆旋转。出现时间：46个月。消失时间：出生18个月后。3头部迷路性调整反应（labyrinthine righting acting on the head，LR）（图2-7-16）检查方法：将患者的眼睛蒙上，体位呈俯卧位，检查者用双手将患者托起维持俯卧位，患者主动将头抬起至正常位，即面部与地面垂直，口呈水平位。出现时间：出生时2个月。消失时间：终生存在。4头部迷路性调整反应（labyrinthine righting acting on the head，LR）（图2-7-17）检查方法：将患者的眼睛蒙上，体位呈仰卧位，检查者用双手将患者托起维持仰卧位，患者主动将头抬起至正常位，即面部与地面垂直，口呈水平位。出现时间：出生后6个月。消失时间：终生存在。5头部迷路性调整反应（labyrinthine righting acting on the head，LR）（图2-7-18）检查方法：将患者的眼睛蒙上，抱住患者骨盆处，使患者向右侧倾斜，患者主动将头调整至正常位，即面部与地面垂直，口呈水平位。出现时间：出生后68个月。消失时间：终生存在。6头部迷路性调整反应（labyrinthine righting acting on the head，LR）（图2-7-19）检查方法：将患者的眼睛蒙上，抱住患者骨盆处，使患者向左侧倾斜，患者主动将头调整至正常位，即面部与地面垂直，口呈水平位。出现时间：出生后68个月。消失时间：终生存在。7视觉调整反应（optical righting，OR）（图2-7-20）检查方法：患者呈俯卧位，检查者用双手将患者托起维持俯卧位，患者主动将头抬起至正常位，即面部与地面垂直，口呈水平位。出现时间：出生时2个月。消失时间：终生存在。8视觉调整反应（optical righting，OR）（图2-7-21）检查方法：患者呈仰卧位，检查者用双手将患者托起维持仰卧位，患者主动将头抬起至正常位，即面部与地面垂直，口呈水平位。出现时间：出生后6个月。消失时间：终生存在。9视觉调整反应（optical righting，OR）（图2-7-22）检查方法：检查者用双手抱患者骨盆处并维持在空中，将患者斜向右侧，患者主动将头抬起至正常位，即面部与地面垂直，口呈水平位。出现时间：出生后68个月。消失时间： 终生存在。10视觉调整反应（optical righting，OR）（图2-7-23）检查方法：检查者用双手抱患者骨盆处并维持在空中，将患者斜向左侧，患者主动将头抬起至正常位，即面部与地面垂直，口呈水平位。出现时间：出生后68个月。消失时间： 终生存在。（四）大脑皮质水平的反射保护性伸展反应（protective extension）检查方法：患者取俯卧位，两上肢向头的方向伸展，检查者抓起患者的踝或骨盆将患者悬吊在空中，然后突然将患者的头向地板方向运动，使身体重心超出支撑面，双上肢立即伸展并手指外展和伸直以支持和保护身体不摔倒。出现时间：上肢，出生后46个月。消失时间： 终生存在。平衡反应1平衡