涪陵区城乡居民合作医疗保险政策.doc

涪陵区城乡居民合作医疗保险政策一、参保登记及缴费1、参保对象具有本区户籍的农村居民和不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民，包括中小学阶段的学生，职业高中、中专、技校学生和少年儿童以及其他非从业城镇居民，都可自愿在户籍关系所在地办理居民医保。已经购买了商业保险的居民，可以参加，并按照有关规定享受保险待遇。2、登记和缴费城乡居民以家庭为单位在所属乡镇、街道社保所办理参保登记，并按年度缴费；家庭户籍在本区的在校学生，随家庭参保，户籍在本区学校集体户口管理的中职、中专、技校学生，由学校统一办理参保登记。选择一档筹资标准的，个人每年缴纳20元；选择二档筹资标准的，个人每年缴纳120元。3、 登记及缴费时间参保人员应在每年7月1日-12月10日之间进行下一年度的参保登记及缴费，次年1月1日-12月31日享受医疗保险待遇。二、医疗待遇1、普通疾病门诊待遇参保居民普通门诊应选择一级及以下定点医疗机构就诊，在二级及以上定点医疗机构发生的普通门诊费用不予报账。报销标准如下：筹资标准一档二档报销比例50%60%年最高支付限额30元50元2、特殊疾病门诊待遇参保居民患恶性肿瘤支持治疗、脑卒中后遗症（重度）、慢性肝硬化失代偿期、系统红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、活动期肺结核，经二级及以上医疗机构诊断证明，并由区医保中心组织鉴定确认后，可以享受特殊疾病的门诊待遇。报销标准如下：筹资标准一档二档报销比例50%60%年最高支付限额600元1000元3、重大疾病门诊待遇选择二档筹资水平参保，患肾功能衰竭后的透析治疗,肾脏移植后的抗排异治疗,恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗的居民，以及选择二档筹资水平参保，享受待遇当年未满18周岁的中小学阶段学生和少年儿童（以下简称“未成年人”），患白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、先天性心脏病、血友病，经二级及以上医疗机构诊断证明，并由区医保中心组织鉴定确认后，可享受重大疾病门诊待遇。报销标准如下：人员类别项 目一级及以下医疗机构二级医疗机构三级医疗机构成年人起付标准60元300元800元报销比例75%55%40%年最高限额10000元未成年人起付标准30元150元400元报销比例80%60%45%年最高限额15000元参保人员一个年度内只支付一次起付标准费用，若在多个等级定点医疗机构进行重大疾病门诊，应按最高等级医疗机构标准支付。4、住院治疗待遇参保人员在一个年度内多次住院，每次都应支付起付标准费用。一次生病在不同等级定点医疗机构之间转诊住院治疗的，医疗费用分段计算。住院费用按下列标准报销：筹资标准人员类别项 目一级医院二级医院三级医院一档所有人员起付标准60元300元800元报销比例65%45%30%年最高限额30000元二档成年人起付标准60元300元800元报销比例75%55%40%年最高限额60000元未成年人起付标准30元150元40%报销比例80%60%45%年最高限额72000元区外医疗机构住院报销比例按上述标准降低5%筹资标准人员类别项 目一级医院二级医院三级医院一档所有人员起付标准60元300元800元报销比例65%45%30%年最高限额30000元二档成年人起付标准60元300元800元报销比例75%55%40%年最高限额60000元未成年人起付标准30元150元40%报销比例80%60%45%年最高限额72000元区外医疗机构住院报销比例按上述标准降低5%5、住院分娩及产前检查待遇对符合计划生育政策的参保孕产妇，在具备母婴保健技术服务资格的定点医疗机构进行产前检查和住院分娩的，给予每人100元产前检查、400元分娩定额补助。住院分娩存在并发症或合并症的，按住院的标准报销医疗费用，不再享受分娩定额补助。6、贫困医疗救助待遇对低保对象、重度(一、二级)残疾人、低收入老年人等困难城乡居民,因重大疾病产生的大额医疗费用,在按照城乡居民合作医疗保险标准报销后，由民政部门再按贫困救助的有关规定给予医疗救助。三、结算和报帐办法1、参保人员就医费用的结算办法参保人员凭居民医保证（卡），在区内定点医疗机构就医时发生的医疗费用，属于自付部分的，由参保人员与定点医疗机构直接结算；属于基金支付的，由区医保中心按照规定和服务协议与定点医疗机构结算。2、异地就医结算及报账办法异地就医是指在涪陵区外国内的、由政府举办的非营利性医疗机构（主要指人民医院、中医院、妇幼保健院、卫生院等）住院治疗。需要办理的手续因病情需要从区内转到区外住院治疗的，由区内二级及以上定点医疗机构（不含民营医疗机构）提出转院理由，报区医保中心审批后，方可转院治疗。因旅游、探亲等原因临时外出，或在外务工期间突发疾病需在异地住院治疗的，应在入院后3个工作日内，向参保地社保所报告，办理登记备案手续。报账需要提供的资料异地就医发生的住院医疗费用由本人全额垫付，在本年度之内（如因路途遥远确须延长报销期限的，最长期限不得超过次年二月底），持身份证或户口薄、居民医保证（卡）、住院医药费收据、住院费用总清单、出院记录（加盖医院公章）、准生证复印件（住院分娩者）、务工单位证明（意外伤害还应提供有关单位的伤害证明和病历复印件）等到参保地社保所申请办理结算手续，经区医保中心审核后按规定报销医疗费用。未经批准转区外住院的，未登记备案的或无务工单位证明的，不予报销相关费用。四、涪陵区内可以报账的定点医疗机构1、可以住院报账的定点医疗机构（共68个）一级定点机构（51个）：第四人民医院（卫校附属医院）、中山医院、中医专科医院、桥南医院、新华医院、江滨医院、川东造船厂职工医院、长天康利医院，各乡镇卫生院。二级定点机构（16个）：区人民医院、妇幼保健院、中医院、结防所、建峰化工厂职工医院、民政康复医院、计生医院、博爱医院、协和医院、三峡医院、太康医院、陈氏眼耳鼻喉专科医院、郭昌毕骨伤科医院、李志沧骨科医院、极康医院、桂林骨科诊所。三级定点机构（1个）：涪陵中心医院。2、可以门诊报账的定点医疗机构(共420个)被定点的村卫生室（355个，名单略），一级定点机构（51个），企业门诊（4个，化学工业公司卫生所、水投集团卫生所、区委机关医务室、烟厂医务室），私人诊所（8个，北拱姚光健诊