（推荐课件）难治性高血压诊治进展

难治性高血压诊断治疗进展 1 2 RH的流行病及患病率 3 RH的病因及病理机制 4 RH的诊断方法 5 RH中继发性高血压的鉴别 6 RH的治疗 8 总结 1 RH的定义 7 RH诊断治疗流程 2 RH的定义 3 4 难治性高血压 resistanthypertension 在改善生活方式的基础上 应用了合理可耐受的足量 3种降压药物 包括利尿剂 治疗 1月血压仍未达标 或服用 4种降压药物血压才能有效控制 难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013 5 RH的流行病学及患病率 6 目前具体患病率并不十分清楚 我国尚无准确流行病学患病率 ASCOT研究 Anglo Scandinaviancardiacoutcomestrail 试验结束时 血压未达标患者的比例为47 糖尿病患者 血压 130 80mmHg 非糖尿病患者血压 140 90mmHg ACCOMPLISH研究 avoidingcardiovasculareventsthroughcombinationtherapyinpatienslivingwithsystolichypertension 试验结束时 血压未达标患者的比例为26 不论是否患有糖尿病 血压 140 90mmHg Lancet 2005 366 9489 895 906NEnglJMed 2008 359 23 2417 2428 7 2008年美国心脏病学会 AmericanHeartAssociation AHA 关于RH诊断 评估和治疗的科学声明中所述 小样本研究显示 RH的患病率在门诊高血压中约为5 参考近几年的临床试验结果 结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中心得现有数据 推算RH的现有患病率为5 30 Hypertension 2008 51 6 1403 1419 8 RH的病因及病理生理学机制 9 1 医生与病人问题改善生活方式失败血压测量方法不正确降压治疗依次性差假性RH白大衣高血压降压药不合理应用应用干扰降压药物2 肥胖 胰岛素抵抗及糖尿病3 盐敏感性高血压4 睡眠呼吸暂停综合症5 神经精神性高血压6 遗传性高血压 10 病理生理学机制 11 病理生理学机制 两大系统激活 肾素 血管紧张素 醛固酮系 RAAS 激活 交感 肾脏 神经活性 SNS 增强 IntJHypertens 2011 2011 642461JAmSocNephrol 2012 23 27 1250 1257 结果 1 外周血管阻力增加2 血容量增加3 心输出量增加 12 RH的诊断方法 13 血压测量作为RH诊断手段 1 诊室血压测量2 家庭自测血压3 24小时动态血压监测 ABPM 中华高血压杂志 2011 19 12 1101 1115 14 1 诊室血压测量 坐位非同日测量3次以上血压 血压未达标时 建议同时测量双侧上臂血压当两侧血压相差20mmHg以上时 建议增加双侧下肢血压的测量在此基础上 建议进行家庭自测血压和24h动态血压监测 以排除白大衣效应 了解血压特殊形态 15 2 家庭自测血压 新诊断高血压患者连续2周血压波动明显患者连续3 7d早晚2次 每次3遍 计算最接近的2次血压的平均值 早在晨起服药前 晚在晨起服药后至少12小时 诊断标准 家庭自测 135 85mmHg自测血压表选择 采用经过校正的上臂式肱动脉全自动电子血压表 16 3 24小时动态血压监测 ABPM 目的 了解全天血压的波动以及增高的程度 排除假性高血压 诊断标准 全天 24小时 130 80mmHg 白昼 135 85mmHg 夜间 120 70mmHg 全天24小时监测的有效次数达85 以上为有效检测 17 继发性高血压的种类 1 肾实质性疾病2 肾血管性高血压3 原发性醛固酮增多症4 嗜铬细胞瘤5 肾上腺皮质功能亢进症6 主动脉狭窄7 睡眠呼吸暂停综合征8 神经精神性高血压 18 继发性高血压鉴别的基本检查 1 血常规 尿常规 血电解质 血肌酐 血糖 血脂 血钙 24小时尿钠 钾 甲状腺功能测定2 颈动脉超声 心脏超声 肾脏超声 眼底检查3 记录身高 体重 计算体质量指数 BMI 肾小球率过滤 19 继发性高血压的专科检查 1 双肾动脉超声2 胸腹部大血管CTA3 肾上腺薄层CT 4 血浆醛固酮 肾素及其比值的测定5 醛固酮抑制或激发试验6 血尿儿茶酚胺测定及碘131间位碘苄胍闪烁扫描示踪7 皮质醇节律测定和地塞米松抑制试验8 呼吸睡眠监测9 介入诊断 肾动脉造影 肾上腺静脉采血10 必要时对患者进行精神心理评估 20 RH的治疗 21 1 提高患者治疗的依从性2 非药物治疗 生活方式的干预 a 减轻体重 建议体重指数 BMI 24kg m2b 合理膳食 限制钠每日 6g 高纤维 低脂饮食c 戒烟限酒 男性 红酒 300ml 啤酒600ml 女性减半d 体育运动 增加适当的体力活动和体育锻炼e 心理平衡 减轻精神压力 避免过度紧张 情绪激动 避免应激 减少熬夜 保持优质的睡眠 Hypertention 2005 45 6 1035 1041 22 3 药物治疗 药物治疗原则 1 停用干扰血压的药物2 正确使用利尿剂3 合理的联合用药4 尽量应用长效制剂5 高血压时间治疗学6 遵循个体化原则 23 24 RH中充分应用利尿剂 1 肾功能正常 氢氯噻嗪 12 5 50mg d 氯噻酮 25mg d 2 肾功能异常 呋塞米 20 40mgtid 托拉塞米 2 5 10mg d 3 醛固酮拮抗剂 螺内酯 10 50mg d 依普利酮 阿米洛利 JHypertension 2012 30 6 1047 1055 顽固性高血压 足量利尿剂 大剂量ACEl ARB 合适剂量CCB及B 阻滞剂 小剂量醛固酮拮抗剂 25 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 ESH2013指南 不同药物间的联合 26 RH药物治疗选择流程图 27 28 4 有创介入治疗 1 肾动脉交感神经射频消融术 RND 通过插入肾动脉的射频导管释放能量 通过肾动脉的内 中膜 选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维 从而达到降低肾交感神经活性的目的 AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol 2010 298 2 R245 253 29 肾脏在RH中的作用 肾脏交感神经过度激活 传出纤维 传人纤维 30 RND治疗顽固性血压指征 1 顽固性高血压 SBP 160mmHg 或DBP 110mmHg2 没有怀孕3 18岁以上4 排除继发性高血压5 eGFR 45ml 分 Lancet2009 373 1275 81 31 RND前景及评价 严格病例选择有经验的高血压中心有限的开展少数患者诊室血压降幅显著 作用持久动态血压和家测血压降幅有限抗高血压药物的需要有限降低有前景治疗方法 持久的疗效与安全性进一步研究 EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj eht151 32 2 植入压力感受器调节装置Rheos高血压治疗系统机制 由一个埋藏于锁骨下方皮下组织内的小型脉冲发生器 两根电极导线和一个体外的程控装置组成 电极导线顶端环绕在两侧颈动脉窦部 优点 激活患者自身的血压调节系统来降低血压 与降压药物有互补作用 通过程控装置改变输出电压的水平来个体化地调节降压过程及降压幅度 评价 这种新技术是降压领域中的一场革命 为顽固性高血压患者提供了一种新的治疗选择 但需大规模试验明确其安全性和效果 33 RH的诊断治疗流程 34 35 36 总结 37 RH是一种导致心