二尖瓣置换术后护理

欢迎各位护士长莅临指导 风湿性心脏病的外科治疗及护理 金华中心医院心胸外科 概述 风湿性心脏病简称风心病 是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害 主要累及40岁以下人群 女性多于男性 我国风心病的人群患病率已有所下降 但风心病仍是我国常见的心脏病之一 在风湿性心脏瓣膜病中 最常累及二尖瓣 主动脉瓣次之 三尖瓣很少见 肺动脉瓣则极为罕见 风湿性病变可以单独损害一个瓣膜区 也可以同时累及几个瓣膜区 常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变 查房目标 熟悉二尖瓣狭窄的病理生理 1 2 掌握二尖瓣置换术的护理及并发症的观察 熟悉二尖瓣狭窄的治疗及置换术的适应症 熟悉华法林的作用机理及抗凝注意事项 3 4 5 了解二尖瓣狭窄外科治疗新进展方面的内容 5 6 简要病史 一 患者 赵秋莲 女性 51岁 农民 小学文化 家庭支持系统完善 因反复胸闷5月 再发2天于8月15日收住心二科 心电图示 房颤 心超示 风湿性心脏病 二尖瓣钙化 二尖瓣狭窄 中度 伴关闭不全 轻度 左心增大 经我科会诊后建议转我科手术治疗 转科诊断 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 心功能 级 转科后停用阿司匹林及波利维 完善术前准备 胸部CT示 左上肺纤维灶考虑 心影增大 简要病史 二 经积极术前准备后于9月3日在全麻低温体外循环心内直视下行保留后瓣二尖瓣置换术 术中主动脉阻断69分钟 行循环125分钟 术后转ICU监护房 于9月5日拔除纵膈引流管 9月5日查PT12 9秒 INR0 99 予华法林1 口服抗凝治疗 9月6日拔除心包引流管 转回我科 继续华法林1 口服 9月8日复查PT14 3秒 INR1 10 予华法林1 5 口服 9月10日PT16 8秒 INR1 29 9月12日PT20秒 INR1 53 9月14日PT23 6秒 INR1 8 9月16日PT24 9 INR1 9 继续服用1 5 华法林 无明显出血征象 予9月18日出院 常见护理诊断 问题 1 焦虑 与环境陌生 对疾病知识缺乏有关2 活动无耐力 与左心衰引起氧供减少有关3 有心输出量减少组织灌注改变的危险 与心脏手术创伤致心肌收缩力下降 血容量减少有关4 低效型呼吸形态 与缺氧 手术 麻醉 切口疼痛有关5 疼痛 与手术所带来的创伤有关6 清理呼吸道低效 与伤口疼痛影响咳嗽排痰有关7 潜在并发症 出血 感染 栓塞 瓣周漏等 8 知识缺乏 缺乏抗凝等相关知识 心脏解剖图 二尖瓣狭窄 Mitralstenosis 由于风湿热的反复发作 二尖瓣在炎症的基础上形成纤维组织增生 瓣膜增厚 交界处粘连 造成瓣膜口狭窄所致 风湿性二尖瓣狭窄分为隔膜型狭窄与漏斗型狭窄两种类型 一 病理解剖 二尖瓣瓣口面积正常成人4 6cm2轻度狭窄1 5 2 5cm2中度狭窄1 1 5cm2重度狭窄 1cm2 二 病理生理 病理生理 左房代偿期 瓣口面积 2c 左房失代偿期 瓣口面积 1 5c 右心受累期 三 临床表现 轻度狭窄 重度狭窄 中度狭窄 一 症状 一般多无症状 偶尔在体检中发现 活动时有呼吸困难 咳白色泡沫痰 夜间不能平卧 活动明显受限 端坐呼吸 粉红色泡沫痰 临床表现 一 肺淤血1 呼吸困难为最常见的症状 表现为劳累性呼吸困难 端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难 甚至急性肺水肿 2 咯血一般为痰中带血 急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰 3 咳嗽表现为卧床时干咳4 声音嘶哑由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致 二 体循环淤血右心衰症状水肿 食欲下降 恶心 腹胀等 临床表现 二 体征两颧紫红 口唇紫绀肝脏肿大 颈静脉怒张 下肢水肿左胸较隆起 心尖搏动弥散 可触及舒张期震颤心脏听诊在心尖区可听到舒张中期隆隆样杂音 病变早期第一心音亢进 伴急性左心衰者两肺可闻及干湿性啰音 两肺淤血 两肺门大而模糊 心尖位于横膈之上 肺动脉段及左心耳段均膨出 主动脉球大小如常 心影呈梨形 二尖瓣型心脏 临床表现 X线检查 三 辅助检查 三 辅助检查心电图检查 早期为窦性心律 P波宽大有切迹 晚期多为房颤心律并有右室肥厚 右束支传导阻滞 电轴右偏 临床表现 二尖瓣型P波 临床表现 超声心动图检查 示左房 右房内径增大 二尖瓣前叶活动曲线 双峰消失 出现 城垛样 图形 最重要 三 辅助检查 四 诊断 根据病史 体征 X线 心电图 超声心动图检查即可确诊 五 二尖瓣狭窄的治疗 1 内科治疗 预防与治疗风湿活动并发症的治疗抗凝治疗2 外科治疗 二尖瓣分离术二尖瓣成形术二尖瓣置换术3 介入治疗 经皮球囊瓣膜成形术 二尖瓣置换术适应症 心功能3 4级 二尖瓣严重增厚钙化 乳头肌及腱索融合缩短 瓣膜形态呈漏斗状者 感染性心内膜炎病变切除后不能成形者 二尖瓣狭窄伴关闭不全 成形困难者 二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者 风湿活动控制在3个月以上 血沉抗 o 化验正常 六 二尖瓣置换术的护理 一 术前护理 1心理护理2饮食与休息3预防肺部感染4改善心功能 1 心理护理 大部分患者都存在焦虑恐惧心理 与担心手术效果 术后并发症有关 对今后的工作和生活缺乏信心等等 从而干扰了休息 加重心脏负担 影响了手术效果 因此 做好患者的心理疏导尤为重要 针对个性特征 与病人多交谈 多接触 向病人讲解手术的重要性 帮助其树立信心 配合治疗 介绍成功的病例 介绍ICU的环境 减轻焦虑恐惧情绪 2 饮食与休息 给予高热量 高蛋白 高维生素易消化饮食 控制钠盐摄入 少量多餐 避免过饱 注意休息 限制活动量 避免劳累 协助生活护理 3 预防感染 保持室内空气流通 避免与上呼吸道感染病人接触 注意防寒保暖 避免感冒 4 改善心功能 注意休息 避免重体力劳动 剧烈运动或情绪激动 遵医嘱使用强心 利尿 扩血管等药物 二 术后护理 1循环的支持2呼吸道护理3维持水电解质及酸碱平衡4引流管的观察及护理5中枢神经系统的监护6体温的观察及处理7心律失常的观察及处理8血管活性药物的应用9抗凝药物的应用及观察 1 循环的支持 补充及调整血容量 密切观察血压 心率 尿量 外周循环和中心静脉压的变化增强心肌收缩力 一般术中就开始应用多巴胺或多巴酚丁胺 3 5ug kg 1 min 1 扩血管药物应用 常用药物为硝普钠及硝酸甘油 目前应用越来越少 利尿 小量稳妥持续 2 呼吸道的护理 术后定时协助翻身拍背 氧气雾化吸入 指导患者深呼吸及有效咳嗽咳痰 对留有气管插管的病人 及时吸痰和湿化气道 以保持气道通畅 3 维持水与电解质平衡 严重低钾者可引起恶性心律失常 故血钾控制在4 5 5 0mmol L严密监测心电图的变化 如 波高而尖 心率变缓或 间期延长等现象 应及时监测血钾根据血流动力学监测和尿量调整液体入量和速度 一般尿量维持在1ml kg h以上 4 引流管的观察及护理 瓣膜置换术后3 5h内渗血可能较多 注意保温 以增强内源性凝血因子的活性观察引流液颜色 量 性质 保持引流管通畅 定时挤压引流管 注意有无胸腔出血 及急慢性心包填塞的征象 若胸液 ml kg h 且连续超过 h 应考虑有胸内活动性出血而需再次开胸止血 若引流量偏多 以后突然减少或引流不畅 且伴有心率快 脉压差小 血压低 中心静脉压高 尿量少 精神差 末梢凉 应考虑心包填塞的可能 及时报告医生处理 5 中枢神经系统的监护 二尖瓣狭窄病人大部分有房颤 术前有左房血栓者尤其应注意 术后应严密观察病人意识 瞳孔 精神状态及肢体活动 倾听病人主诉 如有无头痛 语言不清 肢体麻木等 警惕血栓栓塞发生 6 体温的监护 由于手术是在低温体外循环下进行 手术当天易发生低温后的反跳 因此 体温达36 5 时就应开始物理降温 一般多能防止术后高热的发生 如体温高达38 则除物理降温外可加用药物降温 使体温降到正常范围 7 术后心律失常 窦性心动过缓 60次 分可安放临时起博器 选用提高心率的药物 阿托品异丙肾上腺素心房纤颤 应用强心药物控制心率80 90次 分左右 并可保持相对的节律 室性心律失常 考虑是否低钾血症 首选利多卡因1 2mg kg静脉推注 无效时改用乙胺碘呋酮300 400mg d 发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏 室上性心动过速 应补充血容量 应用洋地黄类药物治疗 8 血管活性药物的应用 多巴酚丁胺的配制 将多巴酚丁胺按 3mg 体重 kg 溶于NS50ML 1ml h 1ug kg 1 min 1多巴酚丁胺的作用对心肌产生正性肌力作用 主要作用于 1受体 对 2及 受体作用相对较小 小剂量10ug kg 1 min 1 主要由于 2受体兴奋 可致周围血管扩张 虽可进一步降低后负荷 但可致室性心律失常 8 血管活性药物的应用 多巴酚丁胺的注意事项 按体重计算药量 配制药液 并在微泵上标明药名 剂量 配制时间 从一条深静脉通路进多巴酚丁胺 最好不与其它药物走一条通路 速度要恒定 避免意外中断或加快 避免从此通路加其它药及测CVP 在液体用完前 应预先配制好药物备用 更换注射器时 速度要快 不可使用快进键 停用多巴酚丁胺时 应逐渐减量 重病人应缓慢减量 9 抗凝药物的应用和观察 抗凝药物的应用和观察 同种瓣不需抗凝 机械瓣置换后需终生抗凝 生物瓣术后抗凝3 6个月 抗凝时间在术后24 48h 胸腔或纵隔引流管内血性渗液减少后服用华法林 抗凝药通常用华法林 首次量为3 5mg 以后根据凝血酶原时间 PT 和国际标准化比值 INR 进行调整 一般维持PT在正常对照值的1 5 2倍 INR2 0 2 5 华法林作用机制 华法林为维生素K拮抗剂 它能妨碍维生素K参与 四种凝血因子转录后分子的修饰 防止谷氨酸残基的 羧化作用 使用华法林后 肝脏仅能合成 四种凝血因子的前体蛋白质 这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性 而无凝血活性 因此 华法林在体外无抗凝作用 只在体内有效 华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子 耗竭后才能出现 华法林口服后36 48h起效 而完全发挥抗凝作用需要72 96h 一次给药抗凝作用可维持3 4d 停药后 随着新的有活性的凝血因子合成 凝血功能也需经多日渐渐恢复 华法林抗凝监测及标准 PT 凝血酶原时间 ProthrombinTime 是抗凝治疗最常用的监测指标 它能反映四种维生素K依赖凝血因子 的减少 但PT检验过程中因试剂 方法 技术等因素会不同程度地影响其准确性 PTR ProthrombinTimeRatio 凝血酶原时间比值 患者PT值 正常对照PT值 INR Internationalnormalizedratio 国际标准化比值 INR标准模型在1982年被采用 计算公式为INR PTR ISI 患者PT值 正常对照PT值 ISI ISI 国际敏感度指数 Internationalsensitivityindex 标定凝血激酶试剂活性 INR可消除试剂活性不稳定的影响因素 是目前首选的监测指标 2006年美国瓣膜置换术后抗凝指南 凡主动脉瓣以双叶机械瓣和美敦力Hall瓣 倾斜碟瓣 置换的患者 如无危险因素 应口服华法林 使INR达2 0 3 0 若有危险因数如心房颤动 心肌梗死 左房扩大 心内膜损伤 以及射血分数降低 应口服华法林 使INR达2 5 3 5 动脉瓣以Starr Edwars瓣 球瓣 或其他机械瓣 除美敦力Hall瓣外 置换的患者 若无危险因素 应口服华法林 使INR达2 5 3 5 二尖瓣以任何机械瓣置换后 均应口服华法林 使INR达2 5 3 5 主动脉瓣和二尖瓣以生物瓣置换后 无危险因素者 应每日口服阿司匹林75 100mg 国内瓣膜置换术后抗凝强度 抗凝强度目标国内 INR1 8 2 5生物瓣抗凝强度目标值 INR1 5 2 0主动脉瓣置换目标值 INR1 8 2 0二尖瓣瓣置换目标值 INR2 0 2 5三尖瓣置换目标值 INR2 5 3 0 国内瓣膜置换术后抗凝强度 对于合并心房颤动 心肌梗死 既往有血栓形成 栓塞史的病人应保持于上述范围的高值 必要时可加用阿司匹林100mg d对有脑梗死高危的病人 诸如有风湿性瓣膜病或人工瓣膜 可能需要较高的抗凝治疗强度 INR在2 5 3 5 1药物的影响2疾病的影响3食物的影响 影响抗凝效果的因素 药物的影响 抗凝作用增强 由于华法林的血浆蛋白结合率很高 如与其他血浆蛋白结合率也很高的药物 如水合氯醛 利尿酸等 合用时 使血浆中已被结合的华法林从结合部位被排挤而使非结合型的华法林的血浆浓度增高 其抗凝作用增强 由于华法林经肝药酶代谢灭活 如与肝药酶抑制剂 如胺碘酮 氯霉素 别嘌呤醇 保泰松 苯磺唑酮 甲硝唑 甲氧卞氨嘧啶 磺胺甲异恶唑 西米替丁和奥美拉唑等 合用 其抗凝作用增强 华法林如与抑制凝血因子合成的药物 如对乙酰氨基酚 肝素 高血糖素 奎尼丁等 或促进凝血因子代谢的药物 如甲状腺素等 合用 其抗凝作用增强 阿司匹林 非甾体类抗炎药 高剂量盘尼西林和安妥明等能抑制血小板聚集 与华法林发生协同作用 导致抗凝作用增强 药物的影响 抗凝作用减弱 由于华法林经肝药酶代谢灭活 如与肝药酶诱导剂 如巴比妥类 利福平 灰黄素等 合用 则其抗凝作用减弱 如与增强抗凝因子合成的药物 如维生素K 雌激素 口服避孕药等 或影响维生素K吸收的药物 如考来烯胺等 合用 则其抗凝作用减弱 疾病的影响 肝功能异常 包括心源性肝损害 凝血因子合成减少 华法林作用加强 发热 甲亢等高代谢状态华法林作用增强 腹泻 呕吐影响药物吸收 食物的影响 接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非常敏感 维生素K主要来自植物中的叶绿醌 叶绿醌在植物中广泛存在 富含维生素k的食物 酸奶酪 蛋黄 大豆油 鱼肝油 海藻类 绿叶蔬菜 每100g干燥食物中维生素k的含量为 菠菜4 4mg 白菜3 2mg 菜花3 0mg 豌豆2 8mg 胡萝卜0 8mg 番茄0 6mg 马铃薯0 16mg 猪肝0 8mg 蛋0 8mg 应用抗凝药物的观察 换瓣患者服用抗凝药物易出现抗凝不足或抗凝过量 因此必须严密观察患者的临床症状 若抗凝不足 则会出现血栓栓塞的症状 如瓣膜音响改变 心衰 血栓脱落致脑血管栓塞 出现神志不清 偏瘫等 血栓脱落致肢体动脉栓塞 出现肢体疼痛 麻木等 若抗凝过量则会出现出血倾向 如鼻衄 牙龈出血 尿血 腹内出血表现为腹痛 颅内出血表现为昏迷等 须严格遵照医嘱的剂量每天固定某个时间服用 不可错服 漏服 多服 少服 INR检查频率 一般开始口服华法林2 3天后即应查INR或PTR 每2 3天监测一次 剂量调整期约需2周左右 待将抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每周监测一次 1月后改为每月一次 如连续2 3次监测稳定 可改为每3个月一次 1年后如无异常 可适当延长至每6个月一次 并发症的观察及处理 常见并发症的观察及处理 急性左心衰机械瓣功能障碍溶血瓣周漏血栓形成和栓塞出血左心室破裂真菌性心内膜炎 1 急性左心衰 临床表现 呼吸困难 常需端坐呼吸 不能平卧 平卧时有刺激性咳嗽 气急 胸闷 频繁咳嗽 咳出大量白色泡沫痰 严重者咳出大量粉红色泡沫痰 心慌 胸闷 疲乏无力 精神差 表情淡漠 口唇发绀 胸廓呼吸运动增强 吸气时有三凹征 急性左心衰 处理原则 用呼吸机者加PEEP 端坐位 下肢下垂面罩吸氧 酒精湿化 吗啡肌注镇静 减轻呼吸困难 减少氧耗 强心利尿 减轻心脏负荷 血管活性药物应用 2 机械瓣功能障碍 一旦发生则立即血流动力学严重失调 常来不及抢救而死亡循环障碍 如突然晕厥 紫绀 呼吸困难 无脉等现象血氧饱和度值急剧下降 听诊人工心脏瓣膜音消失经心前区重力扣击 胸外心脏按压或电除颤后 卡住的瓣叶可再度开启 循环障碍可缓解 但可能很快即又重现此种危象 应抓紧时间送手术室再次手术 体外循环转流 可发生血红蛋白尿 应采用多补液体和多出液体的方法 使体内的游离血红蛋白排出体外 并可有效的疏通肾小管 静脉输注 的碳酸氢钠5 10ml kg 以碱化尿液 防止肾小管内血红蛋白凝聚 有效的保护肾功能 加强利尿 保持肾小管的通畅 应用地塞米松等糖皮质激素以保护红细胞膜 以减少红细胞损害的程度 3 溶血 4 瓣周漏 由于瓣环组织的病理改变 外科缝合技术不当 人造瓣与瓣环大小不匹配或心内膜炎引起 表现为慢性心功能不全 人造瓣膜关闭不全 溶血性贫血 可手术治疗 瓣周漏口直接修补 再次换瓣 5 栓塞 早期发生率高 人工机械瓣多见主要为抗凝治疗开始过晚 药物或计量不当所造成 血栓脱落造成的栓塞 应根据不同部位采用不同处理方法 6 抗凝过量引起出血 临床表现 常为粘膜下出血及泌尿生殖系出血 轻者表现为镜下血尿 鼻出血 瘀点 直肠出血 结膜下出血 牙龈出血 皮肤瘀斑等 重者为肉眼血尿 咯血 呕血 黑便 便血 心包积血 颅内出血等 抗凝过量引起出血 处理 1 轻度出血可不必停药 但应化验PT INR 减少药量 减少维持量的1 4即可 2 重度出血 鼻出血可填塞凡士林纱布止血 停药一天 复查血化验 而后确定合适药量 肉眼血尿 痔或月经大量失血等 停药2 3天 出血多可停止 黑便者可做胃镜查出出血点 一般停药5 7天重新开始抗凝 咯血 呕血 肠壁出血 皮下或肌肉大血肿等 均宜静脉注射维生素k1 使出血及早停止 观察3 5天后重新开始抗凝治疗 7 左心室破裂 临床表现 包括急性左室破裂和延迟型左室破裂 急性左室破裂约占70 发生于心脏复跳后体外循环停止时 表现为心包腔内有大量鲜红色血液从心后壁溢出 延迟型左室破裂占少数 多发生在术后数小时 病人于监护室内自引流管突然有大量血液流出 血压迅速下降 处理 急性破裂者应快速建立体外循环 阻断升主动脉 在心肌无张力的情况下行破裂修补 分为心内修补和心外修补两种方法 8 真菌性心内膜炎 临床表现 术后长期发热 厌食 感染中毒症状较重 精神萎靡不振 消瘦 白细胞升高或正常 血培养多为阴性 处理 1 药物治疗 应用氟康唑 咪康唑 二性霉素B等 2 再次手术 对高度怀疑者 早期彻底清除病灶再次换瓣 病