山东省劳动能力鉴定申请表（再次鉴定）-年度.doc

年 度件 号20 山东省劳动能力鉴定申请表（再次鉴定）被鉴定人姓名： 被鉴定人身份证复印件粘贴处（正 面）被鉴定人身份证复印件粘贴处（反 面）山东省劳动能力鉴定委员会制劳动能力再次鉴定（因工）须知【申报资料】本表由用人单位、工伤职工或者其直系亲属如实填写，向山东省劳动能力鉴定委员会提交，并提交以下材料（审查原件，留复印件）：1.工伤职工身份证；2.认定工伤决定书；3.市级劳动能力鉴定结论；4.收到市鉴定结论时间的有效证明；5.有关病历材料（须加盖医疗机构印章）：医学诊断证明、就诊病历、化验报告、影像检查报告及住院治疗的出院记录、手术记录等；职业病应提交职业病诊断机构的诊断证明书、职业史、职业健康监护档案等。6.医疗终结后受伤部位彩色照片（内伤和职业病可不提供）。关于病历资料的说明：1.癫痫，提供2年以上的系统治疗资料。2.原始病历材料和复印件均需加盖医院公章方可有效，盖章后再复印无效。【鉴定须知】鉴定时须携带本人有效身份证及原诊治时医学影像资料（X光片、CT等）。鉴定申请资料递交后按鉴定中心规定的时间到指定地点参加现场鉴定。【填表说明】1.填报此表时，须用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、完整，字迹清晰。2.职业病受伤（发病）时间为职业病诊断证明书上诊断时间。3.受伤部位为认定工伤决定书中确认的部位。4.认定工伤决定书编号为认定工伤决定书上发文字号。5.单位名称须与工伤认定书上一致；单位联系地址须详细到县（区）乡（镇）村或具体街道。6.身份证复印件请裁剪后粘贴到指定位置。7.申报资料经受理后，不再返申请人，如需他用，请自行复印备存后再申报。收费标准再次鉴定收费每人次500元（山东省物价局、山东省财政厅鲁价费函201464号文）。交费方式：当面交费或者邮局汇款。邮局汇款地址：济南市燕子山路2号省转业军官培训中心502室，邮政编码：250014；收款人：山东省劳动能力鉴定委员会；请在附言处备注被鉴定人姓名，留好汇款人联系方式）工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片认定工伤决定书编号： 证件类型居民身份证 其他身份证件号码：联系电话（必填一项）：（手机）（固话）联系地址：电子邮箱： 邮编用人单位信息栏用人单位名称：法定代表人：用人单位联系人：联系电话：传真：联系地址：电子邮箱：邮编申报事项确认栏工伤事故发生时间或职业病诊断时间：年月日受伤部位：职工是否参加工伤保险（请在内打单项选择） 是否鉴定科目（请在内打单项选择） 1骨科、烧伤科； 2神经科、精神科； 3职业病科； 4眼科；5耳鼻喉科；6其他市鉴定结论通知书编号：结论： 级 护理依赖申请主体（请在内打单项选择） 用人单位 工伤职工或者其近亲属双方收到鉴定结论日期：年月日再次鉴定申请日期：年月日申请人声明劳动能力鉴定（因工）须知本人（本单位）已参阅，所填内容真实正确无误，所提交申请材料真实有效。如本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本人（单位）愿意承担法律责任。 申请方签名（盖章）年 月 日单位意见 年 月 日 盖