输液安全 PPT课件

输液的安全性和稳定性 孟令宏 2 静脉输液治疗 随着社会的进步 医院管理体系的不断完善 对输液安全性的要求也日益提高 临床抢救和治疗重要而常用的手段有给药快 疗效快的优势 但危险也较大 造成给药差错 甚至危及生命 正确的注射治疗 反之 挽救病人的生命 3 影响输液安全性和稳定性的因素 一 溶媒的性质及pH值 药物本身性质二 温度三 光线四 输液的速度五 输液器材材质六 不溶性微粒 4 溶液的不相容性 指溶媒与药物之间或加入输液的药物之间 包括前后组接瓶治疗的输液药物之间 因pH改变而发生的配液后药液混浊 沉淀 变色等反应 妨碍临床治疗 5 常用溶媒的PH值 中国药典 二部 S 2005 6 部分药物PH值 01234567891011121314 酸 碱 生理pH 血液PH 环丙沙星 多巴胺 强力霉素 庆大霉素 万古霉素 吗啡 氨苄青霉素 环吡嘧啶 大仑丁 5 Fu 钾盐 顺铂 头孢哌酮钠 氨茶碱 7 溶液的性质及pH值对输液稳定性的影响 溶液的不相容 溶液浑浊当我们在滴注头孢哌酮钠时 以5 葡萄糖或10 葡萄糖注射液做溶媒稀释时 为什么有时液体澄明 有时液体会出现浑浊 8 溶液的性质及pH值对输液稳定性的影响 溶液不相容 溶液变色生理盐水500ml氨茶碱0 5g 20ml 氢化可的松200mg 20ml 多巴胺40mg以上药物混合静脉滴注 结果滴注过程中药液变成紫槿色 棕色 引起医患纠纷 9 药物本身性质对溶媒选择的要求 青霉素类抗生素喹诺酮类抗生素头孢菌类抗生素中药注射液溶媒的选择 10 中药注射液溶媒的选择和稳定性 以专用溶媒 35 45 乙醇水溶液 先溶解 11 影响输液安全性和稳定性的因素 一 溶媒的性质及pH值 药物本身性质二 温度三 光线四 输液的速度五 输液器材材质六 不溶性微粒 12 低温液体对输液的影响 一 药物的溶解度降低 药效降低二 平衡液体温度付出的热量消耗吸热定律公式 Q CM T2 T1 三 患者体温下降 13 体温下降对患者治疗期间的影响 1 药物代谢缓慢 凝血功能障碍 渗血量增多2 血管收缩痉挛 胃部疼痛不适 伤后愈合延缓等痛苦3 出现肢体发冷 发麻 肿胀 寒战等输液反应 14 体温下降的护理对策 一 一般护理对策1 提高病房的环境温度2 病床上铺电热保温毯3 其他护理措施二 对输入的液体进行加温 15 术中常用输液加温的方法 一 液体加温法1 水浴法2 恒温水箱加温二 输液器加温法1 专用电子输液加温仪2 加温输液器 16 静脉输液对温度的要求 一 治疗环境温度二 输入液体的温度三 病人的中心体温 17 影响输液安全性和稳定性的因素 一 溶媒的性质及pH值 药物本身性质二 温度三 光线四 输液的速度五 输液器材材质六 不溶性微粒 18 紫外光引发的光化学反应所造成的药液分解 变色 氧化 沉淀和毒性增加等不良反应 造成药品效价的下降需要避光输注的主要药物 1 硝基类药物2 化疗类药物3 维生素类药物4 抗菌类药物E 避光药物 doc 光线对输液安全性和稳定性的影响 19 50 医院 使用避光输液器 避光罩 20 医院 不采取避光措施 避光药的临床输注现状 30 医院 仍使用黑布包裹 20 1 药物分解 变色 氧化 2 产生沉淀 结晶体 有毒物质 需要避光药物不避光的危害 21 影响输液安全性和稳定性的因素 一 溶媒的性质及pH值 药物本身性质二 温度三 光线四 输液的速度五 输液器材材质六 不溶性微粒 22 输液速度分类 一般速度 4ml min快速 15ml min慢速 1ml min随时调速 23 影响输液速度的因素 1 年龄2 患者病情3 药物种类4 综合因素 24 临床应用时注意滴速的药物 肠外营养药物血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物易刺激血管引起静脉炎的药物调节水 电解质及酸碱平衡药物其他 25 静脉输液流速控制的发展过程 手动输液调节器 输液过程监控智能化 更精确严格地控制液体流速 微剂量输液器 输注工作站 智能输液泵 微量注射泵 26 27 影响输液安全性和稳定性的因素 一 溶媒的性质及pH值 药物本身性质二 温度三 光线四 输液的速度五 输液器材质六 不溶性微粒 28 相关名词 聚氯乙烯polyvinylchloride PVC 聚乙烯polyethylene PE 聚丙烯polypropylene PP 聚烯烃polyolefin PO 通常指PE和PP聚烯烃热塑弹性体thermoplasticelastomer TPE 乙烯与丁烯或己烯或辛烯等 烯烃的共聚物 29 材料 聚氯乙烯树脂 PVC polyvinylchlorid CH2 CHCl n 酯类增塑剂 DOP或DEHP 含量约30 邻苯二甲酸二辛酯稳定剂 含Ca Zn Ba等元素的有机化合物 目前中国使用输液器的材料 30 31 PVC输液器中增塑剂对输液安全的影响 增塑剂 邻苯二甲酸二辛酯 DEHP 一 增塑剂进入人体对人体造成的危害迁移到输液器表面 随着药液进入人体 对人体造成危害 中国药品生物制品检定所医疗器械质量监督检验中心主任奚廷斐教授实验证明DEHP是一种致癌物质 其代谢物和降解产品可以引起对人体健康的负面效应 32 PVC输液器中增塑剂对输液安全的影响 增塑剂 邻苯二甲酸二辛酯 DEHP 一 增塑剂进入人体对人体造成的危害在临床上使用PVC输液器输注亲脂性药物如紫杉醇 盐酸胺碘酮 环孢素 头孢哌酮钠 氟康唑 盐酸甲硝唑 西咪替丁 脂肪乳剂等药物时 药物的性质对DEHP的溶出有增强作用 增塑剂会迁移出来 随着药液进入人体对人体造成危害 所以这些药物不适合使用PVC输液器进行输液 33 增塑剂在输液管路中有实质数量浸出的报道原文发表于美国 小儿外科杂志 2000年35卷12期1775 1781 本研究中 用于早产儿的TPN溶液 药物均通过聚氯乙烯 PVC 管路 于输液前后采样 以气相色谱法和质谱法检测增塑剂 DEHP 的含量结果 以24小时输注计 在下述药物中测得DEHP的量分别是 34 PVC输液器中增塑剂对输液安全的影响 增塑剂 邻苯二甲酸二辛酯 DEHP 问题 1 特殊人群患者如婴儿 孕妇或哺乳妇女的药代动力学与正常人不同 DEHP在体内滞留时间会更长一些 DEHP会被代谢成毒性比DEHP更大的物质MEHP 因此婴儿 孕妇和哺乳妇女更不适合使用PVC输液器美国FDA器械及放射健康研究中心发布 DEHP有毒 可释放雌性激素 可导致生殖系统发育不良 35 DEHP低暴露组 奶瓶 饲管DEHP中暴露组 奶瓶 饲管 全静脉营养 经鼻持续气道正压通气DEHP高暴露组 脐血管插管 气管插管 全静脉营养 留置饲管测量尿样中的MEHP 高暴露组尿液MEHP浓度 是低暴露组的5 1倍 36 测定孕妇尿液邻苯二甲酸酯浓度测定134名男婴肛殖距 母亲体内邻苯二甲酸酯浓度最高的前34人其男婴肛殖距比预期短的可能性增加10倍 37 研究组 55例内异症对照组 24例年龄匹配无内异症女性测定DEHP血浆浓度 内异症者血浆邻苯二甲酸酯浓度远高于对照组 38 2007年3月11日 新文化报 全国人大代表 东北师大遗传与细胞研究所所长黄百渠教授在今年的两会上提出建议 希望国家加强管理 减少对塑料增塑剂的使用 保障人民的身体健康 他指出 增塑剂主要是酞酸酯类化合物 又被称为邻苯二甲酸 二乙基己 酯 英文名称的缩写为DEHP 长期接触DEHP 会对外周神经系统有损伤作用 可引起多发性神经炎和感觉迟钝 麻木等症状 增塑剂对中枢神经系统也有抑制和麻醉作用 医疗上使用的聚氯乙烯储血袋所含有的邻苯二甲酸 二乙基己 酯极易溶入血液 有可能使患者出现呼吸困难 肺原性休克等症状 39 儿童用品 40 化妝品 41 药品包材 42 PVC输液器中稳定剂对输液安全的影响 稳定剂含Ca Zn Ba等元素的有机化合物在输液过程中可能进入人体 对患者身体健康带来危害 为了提高金属稳定剂的稳定效果 在加工中还加入了含磷的辅助稳定剂 亚磷酸苯二异辛脂等 增加了PVC材料的毒性 对患者的健康带来了危害 PVC生产过程中需添加稳定剂 43 PVC输液器中氯乙烯单体对输液安全的影响 氯乙烯单体对人体有害聚氯乙烯树脂中残留有极少量的氯乙烯单体 另外 PVC在加工中会发生分解也会产生少量的氯乙烯单体 该化合物已被证实是致癌物质 致肝癌 氯乙烯的致癌性已被国内外公认 国标GB15593 1995 输血 液 器具用软聚氯乙烯塑料 中规定 氯乙烯单体 VCM 1 g g为合格 所以 即使是按国标检测合格的PVC输液器也含有微量的氯乙烯 对人体有致癌的危险 44 PVC材质的一次性输液器对输液的安全和稳定性的影响 一 PVC材质中增塑剂DEHP 对输液的影响 二 对一些药物有吸附作用 使处方用药不准 导致药品效价的下降 45 第三军医大学新桥医院药学部张恩娟教授等报道了用PVC材料制作的输液用塑料制品对药物有明显得吸附作用 使处方用药不准 影响治疗效果和病人的康复 见中国药房 14 11 694 2003 该文指出 PVC软袋及一次性输液器对以下药物有吸附作用 1 作用于循环系统药物 硝酸甘油 川芎嗪 乙胺碘呋酮等 2 抗癌药物 卡莫司丁 紫杉醇 3 镇静和镇痛药 安定类 氯丙嗪 异丙嗪 芬太尼 4 替硝唑和莪术油 免疫调节剂 环孢素A 大环哌喃 FK506 5 生化制剂 尿激酶 胰岛素 6 维生素A等 46 PVC输液器吸附药物的原因 增塑剂具有极性 吸附药物 使处方用药量不准 疗效降低 文献报道 对一些药物尤其是醇溶性药物 脂溶性药物和抗肿瘤药物吸附性最大 增塑剂 邻苯二甲酸二辛酯 DEHP 47 北京协和医院药剂科李大魁等报道 PVC输液器对以下药物有吸附作用1 安定22 79 2 氯丙嗪和异丙嗪12 3 硝酸甘油62 4 替硝唑7 01 5 胰岛素20 38 6 盐酸乙胺呋酮18 7 莪术油15 8 硝酸异山梨醇酯50 对药物的吸附性方面的研究 48 北京协和医院药剂科李大魁等报道 PVC输液器对以下药物有吸附作用 9 双嘧达莫 地塞米松 18 25 磷酸钠 潘生丁10 枸橼酸芬太尼 尼莫地平 25 70 大环哌喃 FK506 卡莫司汀 地西泮 尿激酶 川芎嗪等 对药物的吸附性方面的研究 49 李大魁等 50 协和医院发表的药物与PVC输液管道的相互作用研究 李大魁 刘文彬 诸明 王又红 陈兰英 硝酸甘油在静脉输液管道中的丢失 中国医院药学杂志1989 9 13 16李大魁 诸明 刘文彬 沈以凤 叶立 安定在静脉输液管道中的丢失 中国医院药学杂志1989 9 536 539李大魁 诸明 刘文斌 赵青 氯丙嗪和异丙嗪在静脉输液管道中的丢失 中国医院药学杂志1991 11 496 498徐小薇等 种不同材质输液容器对15种药物吸着性实验 中国药学杂志2004 39 3 205 208徐小薇等 种不同材质输液容器对15种药物吸着性实验 中国药学杂志2007 42 2 132 51 不同材质输液容器对15种药物的吸着性研究 徐小薇等中国药学杂志2007 42 2 132 52 徐小薇等中国药学杂志2007 42 2 132 53 最近的文献报告 乙胺碘呋酮 600ug ml PVC软袋12h 降至60 川芎嗪 0 2mg ml PVC软袋8h 降低26 卡莫司丁 PVC软袋5 52h 降低25 紫杉醇 PVC软袋见白色絮状物芬太尼 PVC软袋15min下降25 尿激酶 PVC软袋2 30min 降低15 20 VitA PVC软袋 降低23 中国药房2003 14 694 54 55 对于文献未报道的其它脂溶性药物的注射液如华蟾酥注射液 艾迪注射液 复方苦参素注射液 康莱特注射液 榄香烯乳注射液 鸦胆子油乳注射液 参芪扶正等 PVC输液器均可能有一定的吸附作用 从而可能影响用药的准确性和治疗效果 建议临床使用输液器时应选用非PVC输液器 56 硝酸甘油输液 硝酸异山梨酯输液 单硝酸异山梨酯输液 模仿临床输液过程 模仿临床输液过程 模仿临床输液过程 输液前 5 15 35 45min分别收集流出液 输液前 5 15 30 60 90 120min分别收集流出液 输液前 5 15 30 60 90 120min分别收集流出液 HPLC测定起始浓度和各时间点的浓度 以初始浓度含量为100 计算每个药物各时间点的相对百分含量 输液器吸附性考察 57 美国食品药品管理局规定 含DEHP的PVC输液器须明确标识 环境保护部门和一些民间组织呼吁 禁止使用PVC输液器 欧盟 2007年禁止使用PVC输液器 PVC在国外的现状 日本相关卫生管理部门要求儿童 老年人 体弱者 长期输液的患者不要使用PVC输液器 注输易被PVC吸附的药物时禁用PVC输液器 58 国家相关部门于2006年已明令禁止在超市中销售PVC食品包装膜 禁止从国外引进生产PVC食品包装膜的设备和生产线 广大消费者和社会舆论已认识到PVC材料不能用于食品行业 国内使用PVC的现状 59 持久性有机污染物斯德哥尔摩公约 POPs公约 2001年签署 2004年生效国家环保总局POPs履约办 报告名称 环境政策对生物医学材料发展的影响医用PVC的相关政策及其发展趋势分析由聚氯乙烯 PVC 塑料制成的输液管 包装袋 血袋 呼吸面具 食品袋等产品对人类发育繁殖有害 要慎用医用聚氯乙烯塑料产品 60 PVC在中国医疗行业的状况 上世纪90年代 淘汰了PVC大输液袋 61 非PVC材质输液器在国内已经广泛应用于临床 62 超低密度聚乙烯 TPE 输液器 材料 乙烯与丁烯或己烯或辛烯等 烯烃的共聚物 1 不含增塑剂 DEHP 对人体无毒 2 无极性 对药物没有吸附性 3 焚烧不产生氯化氢气体 不产生酸雨 不产生二噁英气体对环境无害 63 两种输液器对药物的吸附性方面的比较 山东省医药工业研究所采用高效液相色谱法或紫外 可见分光光度法对30余种药物进行了检测 测定结果如下 目前临床使用的PVC输液器对尼莫地平注射液 硝酸甘油注射液 胰岛素注射液的吸附量分别为36 62 和23 对注射用硫酸长春新碱 注射用硫酸长春地辛 法莫替丁注射液 尼卡地平注射液 注射用奥扎格雷钠 注射用 七叶皂苷钠等6种药物均有不同程度的吸附作用 超低密度聚乙烯的输液器对以上9种药物均无吸附作用 64 影响输液安全性和稳定性的因素 一 溶媒的性质及pH值 药物本身性质二 温度三 光线四 输液的速度五 输液器材质六 不溶性微粒 65 66 输液中的不良反应的广泛存在 安全输液应该得到高度重视 67 导致输液反应的原因 1 过量的微粒进入人体造成的2 细菌或热源直接进入人体造成的3 由于药物本身造成的过敏反应4 药物和普通输液器的相互作用导致输液反应 68 影响输液安全性和稳定性的因素 一 溶媒的性质及pH值 药物本身性质二 温度三 光线四 输液的速度五 输液器材质六 不溶性微粒 69 微粒的概念 70 输液中微粒的来源 一 大输液生产过程中产生的中国药典2000版规定 大输液中10 m以上的微粒不超过20个 ml 25 m以上的微粒不超过2个 ml 二 输液器具生产过程中产生的行业标准规定 其每套输液器用200ml洗脱液浸泡 15 m 25 m的微粒不得超过1个 ml 大于25 m的微粒不得超过0 5个 ml 三 输液环境污染和操作中产生的四 穿刺次数增加产生的 71 尘埃微粒 空气中的烟尘 粉尘 72 胶体微粒 中药制剂中存在 药液中带来的微粒 73 脂肪栓微粒 脂肪乳乳化不完全 药液中带来的微粒 74 操作过程产生的微粒 玻璃屑微粒 切割安瓿产生 75 橡胶微粒 穿刺胶塞造成 操作过程产生的微粒 斜面针 侧孔针 侧孔针 76 77 较大的微粒可造成局部循环障碍 引起血管栓塞 78 微粒过多造成局部堵塞和供血不足 导致组织缺氧 产生水肿和静脉炎 显微镜图像显示出现明显的水肿 苍白色的区域 神经元是对缺氧损害最敏感的细胞 这里看到的红色神经元是死于缺氧 79 巨噬细胞在吞噬杂物 由于吞噬细胞的吞噬作用 一部分微粒被吞噬 另一部分微粒则被吞噬细胞包围 80 如何防止微粒产生 1 采购质量合格的输液药品和输液器具2 改善输液环境如建立万级洁净配药室 改善配药环境 3 使用精密的过滤输液器 4 减少穿刺的次数 81 静脉输液配置中心对输液安全的贡献 卫生部逐步建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心 室 实行集中配制意义 减少临床配制过程污染药师参与处方审核药品 耗材节约操作人员防护改善 82 改善输液环境 影响分析 输液反应传染疾病无效输液好心办坏事医患纠纷 83 中药针剂与5 葡萄糖液体配制后微粒变化 84 精密过滤输液器应用于临床 是最理想 最有效 最安全的输液方式1 80年代美 英国家已对精密过滤输液进行研制应用 90年末期 我国开始自行研制精密药液过滤膜 制作成各种终端精密药液过滤器 孔径小于或等于5微米 2 2001年9月18日 国家发布GB18458 1 2001 一次性使用精密过滤输液器 的国家标准 3 几年来 精密过滤输液器已在临床上大量使用 其优越性得到广大医护人员的普遍认可 85 使用精密过滤输液器 86 使用精密过滤输液器 87 精密输液器与普通输液器比较 88 普通纤维膜过滤器 聚醚砜膜精密过滤器 输液过程中滤膜孔径的变化 89 普通输液器的纤维膜过滤器 输液过程中滤膜孔径的变化 90 核孔膜精密过滤器 聚醚砜膜精密过滤器 核孔膜和聚醚砜膜的比较 91 精密过滤输液器的适应范围 从安全角度来说 精密过滤输液器适用于所有需要输液治疗的患者 但由于受经济因素制约 建议以下人群必须应用 婴幼儿患者 老年患者 心脑血管患者 输入中药制剂及化疗药物患者 92 如何防止微粒 1 采购质量合格的输液药品和输液器具2 改善输液环境如建立万级洁净配药室 改善配药环境 3 使用精密的过滤输液器 4 减少穿刺的次数 93 静脉输液的发展趋势 94 有翼 无翼 常用于静脉输液 开放设计易造成血液外漏 针芯较软不利于穿刺 穿刺手法与头皮针不同 护士需要专门培训 保留时间48 72小时 开放式留置针特点 95 保留时间72 96小时 单翼持针法操作简便 不需要长期培训 配有肝素帽避免了血液外漏造成的污染 延长管和活动小夹子使封管后能减少堵管的发生 减少护士的工作量 侧孔针芯的设计及早判断穿刺成功 Y型和直型两种 密闭式留置针特点 96 威高留置针的创新 三斜面的针尖设计 穿刺皮肤组织时更加容易专利白色隔离塞透明Y型接头更方便观察输液情况透明持针翼导管进入人体后呈梯度软化 留置针与头皮针的区别 消毒范围直径5CM直径8