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产科临床检查基础知识产科临床检查1.孕期检查(1)停经以往月经规则的育龄妇女停经，首先考虑妊娠。有的妊娠后，仍有一次月经，这可能是正常现象，或先兆流产。哺乳期妇女虽未恢复月经，仍可能再次妊娠。(2)早孕反应约半数孕妇在停经6周左右有恶心、呕吐(多发生在清晨)、流涎、择食、食欲不振、头昏、嗜睡等现象，大约妊娠12周后逐渐消失。(3)乳房变化孕妇乳房胀大，乳头及乳晕着色，并有蒙氏结节隆起等。(4)黑加征(Hegar Sign)妊娠时，子宫变软，但各部程度不同。在妊娠早期，峡部比宫体与宫颈更软，故双合诊时，可感到宫体与宫颈似为两个不相连的部分，此现象称黑加征阳性。此征诊断价值较大。(5)胎动(fetal movement, FM)胎儿在子宫内的活动是胎儿情况良好的表现。妊娠182O周后，孕妇开始自觉胎动(每小时约35次，越到后期，胎动越明显)。检查者也可触及或听及胎动及其音响。腹壁薄且松弛的经产妇，有时在腹壁上可看到胎动。(6)浮沉胎动检查者用手指经阴道或腹壁轻轻触动胎体某一部分，得到胎儿漂动又回弹的感觉，尤以胎头明显，故称浮沉胎动感或浮球感。此征在妊娠5个月时出现，近预产期时消失。(7)胎心音听法妊娠1820周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎心音，如同隔枕听表的滴答声。妊娠24周前在孕妇脐下正中或两侧可听到；妊娠24周后，在胎儿背部最清晰，故胎心音最响部位因胎位而异。正常胎心音节律规则，频率为120160次分。子宫收缩期间，胎心音变慢，到宫缩结束前1015秒，即渐恢复正常。在两次宫缩之间，胎心音如节律不齐，或频率过慢(120次分),提示胎儿严重缺氧、窒息状态。头先露时，如胎膜已破，且羊水内染有胎粪等，提示胎儿处于窘迫状态。胎心率160次分，说明胎儿有轻度缺氧现象。双胎者，两胎心音频率正常可相差约 10次分。在子宫两侧听到的子宫血流杂音，为吹风样，与母体心率一致。不可误为胎心音。(8)预产期(expected date of confinement, EDC)推算方法问清末次月经日期(last menstrual period, LMP)，从末次月经的第一天算起，月份减3或加9，日数加7(农历日数加14)即为预产期。例如：末次月经为 1999年8月16日，则预产期为 2000年5月23日。预产期与实际分娩日期可有12周的出入。若末次月经记不清，平时月经不准或为哺乳期妊娠，则可根据早孕反应、首次胎动日期、宫底高度和胎儿大小来估计预产期。(9)妊娠周数的判断不同妊娠周数的宫底高度不同妊娠周数的子宫大小、形状与宫底高度、子宫长度为：4周末子宫大小如鸭蛋，宫底变为圆形。8周末子宫拳头大，在耻骨联合上缘可触及宫底。12周末宫底达耻骨联合上缘上23横指。16周末宫底达脐耻之间。20周末宫底达脐下1横指，高约18(15.321.4)cm。24周末宫底达脐上1横指，高约24(22.025.1)cm。28周末宫底达脐上3横指，高约26(22.429.0)cm。32周末宫底在脐与剑突之间，高约29(25.332.0)cm。36周末宫底在剑突下2横指，高约32(29.834.5)cm。40周末宫底在脐与剑突之间或略高，高约33(30.035.3)cm。胎儿身长与妊娠月份的计算公式：胎儿身长是测其头臀长。妊娠月份(胎儿头臀长2)25或:妊娠的前5个月，胎儿身长 妊娠月份的平方；妊娠的后5个月，胎儿身长 妊娠月份5。(10)胎儿体重预测(prediction of fetus weight)胎儿体重宫高腹围0.9500胎儿体重(宫高12)155胎儿体重宫高100胎儿体重宫高腹围150胎儿体重单位为克，宫高和腹围为厘米。(11)胎势(fetal attitude)妊娠后期，胎儿在子宫内的姿势为：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，整个胎体呈椭圆形，以适应子宫腔的形态。(12)胎产式(fetal lie)胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。两纵轴平行者称为纵产式，如头位与臀位；两纵轴垂直者称为横产式；如为斜行交叉则称斜产式，斜产式在分娩时多转为直产式或横产式。胎产式(13)胎先露(fetal presentation)最先进入骨盆入口平面的胎儿部位称胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。头先露又分枕先露、前囟先露、额先露、面先露等。臀先露又分混合臀先露、单臀先露、膝先露、足先露等。头先露的种类臀先露的种类(14)胎方位(fetal position)胎儿先露部的指示点与母体骨盆前后左右的关系称为胎方位,简称胎位。各种胎先露的指示点为：枕先露为枕骨，臀先露为骶骨，面先露为颏部，肩先露为肩胛骨。胎产式、胎先露及胎方位的关系及种类见表(15)四步触诊法(four maneuvers of Leopold)可检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎位以及胎先露部是否衔接。孕妇排尿后平卧于检查床上，腹部袒露，双腿屈曲。检查者立于孕妇右侧进行腹部触诊，前3步时，面对孕妇头部方向，第4步时，面对孕妇足尖方向。第1步：双手按子宫底部，测量宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，分辨宫底处是胎体何部：胎头圆而硬，有浮球感；胎臀软而宽，不规则。第2步：双手紧贴子宫两侧，一手固定，另手轻轻深按触摸，两手交替，仔细分辨胎背(平坦而硬)和胎儿肢体(高低不平、形似小结节)，并确定胎背向前、侧方或向后。第3步：右手四指并拢，拇指张开，握住其耻骨上方深处的先露部，进一步鉴别胎头或胎臀，并向左右摇动，以判断先露部是否已衔接。若先露部仍浮动，表示尚未入盆；若已衔接，则胎先露不能被推动。第4步：两手深按于先露部两侧，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆的程度。(16)妊高征预测方法均在妊娠中期进行。平均动脉压(mean arterial blood pressure, mABP)mABP(收缩压舒张压2)3 若mABP11.3kPa(85mmHg),提示孕妇有发生妊高征的倾向。翻身试验(roll over test, ROT)孕妇左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压。若仰卧位舒张压较左侧卧位2.7kPa(20mmHg)为阳性，提示孕妇有发生妊高征的倾向。血液流变学试验低血容量(红细胞压积0.35)及血液粘度高(全血粘度比值3.6；血浆粘度比值1.6)者，提示孕妇有发生妊高征的倾向。尿钙排泄量妊高征患者的尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%15%。妊娠2434周，若尿钙肌酐(Ca/Cr)比值0.04，提示孕妇有发生妊高征的倾向。(17)胸膝卧位(chest-knee position)妊娠3236周期间仍为臀先露者应予以矫正。最常用的方法是胸膝卧位，方法如。做之前先排空膀胱，松解裤带。每日2次，每次15分钟，连续做1周后复查。这种姿势可使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心的改变，使胎头与胎背所形成的弧形顺着宫底弧面滑动完成。胸膝卧位2骨盆测量骨盆的大小和形态是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素之一，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。(1)骨盆外测量(external pelvimetry)可间接地判断骨盆的大小和形态。主要测量以下几条径线：髂嵴间径(intercristal diameter, IC)孕妇取伸腿仰卧位，测两髂嵴外缘最宽的距离，正常为2528cm。此径线可间接推测骨盆入口横径。髂棘间径(interspinal diameter, IS)孕妇取伸腿仰卧位，测两髂前上棘外缘的距离，正常为2326cm。此径线可间接推测骨盆入口横径。粗隆间径(intertrochanteric diameter, IT)孕妇取伸腿仰卧位，测两股骨粗隆外缘的距离，正常为2831cm。此径线可间接推测中骨盆横径。骨盆外测量骶耻外径(external conjugate, EC)孕妇左侧卧位，左腿屈曲，右腿伸直。测第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常为1820cm。此径线可间接推测骨盆入口前后径，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径减去1/2尺桡周径值，即相当于骨盆入口前后径值。骶耻外径的测量坐骨结节间径(transverse outlet, TO)又称出口横径。孕妇取仰卧抱膝位。测两坐骨结节内缘的距离，正常为8.59.5cm。如其间能容纳成人手拳，即属正常。此径线可直接测出骨盆出口横径。若此径8cm时，应测量出口后矢状径。坐骨结节间径的测量出口后矢状径(posterior sagittal diameter of outlet)为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。先行肛诊，明确骶尾关节所在部位，然后用汤姆斯出口测量器测量之。正常为89cm。若出口后矢状径与坐骨结节间径之和15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。耻骨弓角度(angle of subpubic arch)用两手拇指从耻骨弓顶端沿两侧耻骨坐骨支平行放置，此时两拇指形成的角度即为耻骨弓角度。正常为90，若80为不正常。此角度可反映骨盆出口横径的宽度。耻骨弓角度的测量(2)骨盆内测量(internal pelvimetry)可较直接地测知骨盆大小，适用于骨盆外测量有狭窄者。孕妇取膀胱截石位，消毒外阴，检查者戴无菌手套并涂润滑油，将示、中二指轻轻伸入阴道。主要测量以下径线：对角径(diagonal conjugate, DC)从耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常为12.513cm。此值减去1.52cm，即为骨盆入口前后径的长度。测量时如中指尖触不到骶岬，表示此径值12cm。对角径的测量坐骨棘间径(bi-ischial diameter)示、中二指分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。正常约为10cm。坐骨棘间的测量坐骨切迹(incisura ischiadica)代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指(约5.56cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。坐骨切迹宽度的测量(3)几种常见的狭窄骨盆常见狭窄骨盆均小骨盆骨盆各径线均比正常值短2cm以上，但形态比例正常。多见于身材矮小、体型匀称的妇女。扁平骨盆骨盆入口横径正常，仅前后径缩短。单纯性扁平骨盆：骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而其他径线正常。佝偻病性扁平骨盆：骶岬过度前凸，骶骨变直，下段向后翘，尾骨向前钩;髂骨外展，使髂棘间径等于或大于髂嵴间径；坐骨外翻，坐骨结节间径变宽。漏斗骨盆骨盆入口各径线正常，但骨盆壁向内倾斜，使骨盆腔上大下小如漏斗。中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄。畸形骨盆失去正常形态和对称性，常见于骨软化症、髋关节疾病、以及驼背性骨盆等。3.产程检查(1)产程分期分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止。临床上分为三个产程：第一产程(宫颈扩张期) 从开始出现间歇56分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇宫颈较紧，宫口扩张较慢，此期约需1112小时；经产妇宫颈较松，容易扩张，约需68小时。第二产程(胎儿娩出期) 从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需12小时，经产妇仅需几分钟，但也有长达1小时者。第三产程(胎盘娩出期)从胎儿娩出到胎盘娩出。约需515分钟，不超过30分钟。(2)宫缩检查者手掌放在孕妇宫底部轻轻扪查，或使用胎儿监护仪观察。在妊娠末期，临产开始前，有不规律宫缩，收缩力不强，不引起宫颈扩张，不伴有见红。正式临产后的宫缩，作为主要产力贯穿于分娩全过程。正常宫缩有三个特点:节律性每次阵缩总是由弱渐强，维持一定时间后再由强渐弱，直至消失进入间歇期。随着产程进展，宫缩持续时间渐长，间歇时间渐短，强度加强。宫口开全后，宫缩可持续60秒，间歇期仅l2分钟。宫缩达高峰时，宫壁坚硬，不易受压而下凹，肌壁血管和胎盘受压，子宫血流量减少。间歇期子宫肌肉松弛，血流恢复，胎儿又得到充分供氧而不至于窒息。临产后正常宫缩节律性示意图对称性和极性正常宫缩由子宫两角向中央移行，左右对称，称为对称性。宫缩从上向下移行，收缩力向下渐弱，称为极性。子宫收缩的对称性缩复作用宫缩时子宫体部肌纤维短缩变宽，间歇时放松，但不能恢复原长度，反复宫缩后，肌肉愈加短而厚，从而使宫腔容积缩小，逼迫胎先露下降、颈管消失。(3)生理缩复环与病理缩复环产程中，子宫上段肌肉因收缩与缩复而越来越厚，下段因宫颈扩张和被牵引而变长、变薄。两段之间因肌壁的厚薄硬软不同而形成的一个环形分界，称生理缩复环。随着产程进展，此环也愈趋明显，在腹壁上可触及，正常最高达耻骨上一掌宽，即相当于脐一耻之间，稍有压痛。如胎先露下降受阻，子宫上段极度收缩，下段过度被牵曳伸展，此缩复环可继续升高达脐平或脐以上，则称病理缩复环。这是子宫破裂的先兆。阵缩时子宫呈葫芦状，耻骨上方压痛加剧，范围扩大。此时，产妇突然烦躁不安，呼吸短促，宫缩有时呈痉挛状态，有时又不规则；子宫下段有明显压痛，尤其是可能破裂的那一侧。先兆子宫破裂时的腹部外观子宫破裂时，产妇突感腹部撕裂样剧痛，随即宫缩停止，产妇顿觉轻松；但很快即出现面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等休克征象，且胎动停止，胎心音消失；其腹部外形也改变：如子宫完全破裂，胎儿被排入腹腔，则在母体下腹部的一侧，可触及胎儿，或可同时在其身旁触及收缩的子宫；如为不完全破裂，则在母体下腹部的一侧，可触及逐渐增大的血块。此时阴道出血、尿中带血，胎先露上升，宫口缩小。(4)头盆不称的估计法正常初产妇在预产期前l2周，经产妇于临产后，胎头应衔接入盆。如果临产时胎头尚未入盆，则有头盆不称可能。孕妇排空膀胱，取仰卧伸腿位，检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。如胎头低于耻骨联合平面，即为头盆相称；如两者在同一平面，说明头盆可能不称；如胎头高出耻骨联合平面，称为跨耻征阳性，表示头盆明显不称。对跨耻征阳性孕妇，应让其两腿屈曲半卧，再次检查跨耻征，如转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。检查头盆相称程度(5)肛门检查产妇取膀胱截石位，用消毒纸遮盖阴道口避免粪便污染阴道。检查者立其右侧，右手示指戴指套蘸肥皂水