2015年度济南市居民基本医疗保险政策解读.doc

济南市居民基本医疗保险政策解读一、参保范围中小学阶段的在校学生、托幼机构在园儿童以及其他18周岁以下具有本市户籍的居民（以下简称少年儿童）。年满18周岁,具有本市户籍的城镇非从业居民和农村居民（以下简称成年居民），在异地退休后户籍迁入本市的人员除外。二、参保登记在校学生、在园儿童：由所在学校、托幼机构负责办理居民基本医疗保险的参保缴费工作。城镇居民：由街道（镇）人力资源社会保障服务中心负责其参保登记、身份核对、信息采集、录入、汇总和上报等工作。原新农合参保人员：由村（社区）为单位统一组织参保登记、身份核对、信息采集、录入、汇总和上报等工作。免缴费人员：由户籍所在县（市、区）社会保险经办机构审验证明材料，办理个人免缴费认定手续。三、参保缴费 （一）2015年度居民医保缴费标准参保对象个人缴纳（元/年）政府补助（元/年）少年儿童80360成年居民一档：300二档：100360重度残疾、农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象等困难人员，以及符合济南市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法规定的农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员政府全额补助（二）居民医保缴费期居民基本医疗保险按年度缴费，每年9月1日至12月31日为下一医疗年度居民基本医疗保险的缴费期。参保人在缴费期内一次性足额缴纳居民基本医疗保险费后，方可按医疗年度享受居民基本医疗保险待遇。新生儿(自出生之日起12个月内的儿童)可在户籍登记后一次性缴纳全年居民基本医疗保险费。（三）居民医保待遇享受期参保人按医疗年度享受待遇,待遇享受期为每年1月1日至12月31日。新生儿自出生之日起3个月内参保缴费的，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇；超过3个月以上参保缴费的，自缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇。四、居民医疗保险待遇 参保人在规定的缴费期内足额缴纳医疗保险费后可享受对应医疗年度居民医保待遇：（一）住院待遇参保人因病到定点医疗机构住院，出院时，符合居民基本医疗保险基金支付范围的费用，个人只支付起付标准和应由个人负担的费用，其余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。（二）门诊规定病种待遇门诊规定病种是指由市社会保险行政部门确定，在定点医疗机构门诊接受治疗，并由居民基本医疗保险基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。分别为：恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病（仅限少年儿童及其他18周岁以下居民）、再生障碍性贫血（仅限少年儿童及其他18周岁以下居民）、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合症（仅限成年居民）、精神病。（三）家庭病床待遇符合以下条件的参保人，定点社区卫生服务机构、乡镇卫生院根据申请可以为其开设家庭病床：1、脑中风丧失全部或大部分行动能力且病情符合住院条件的；2、恶性肿瘤晚期行动困难的；3、严重心肺疾病符合住院条件，住院医疗确有困难的；4、骨折牵引固定需卧床的；5、80岁以上老人患疾病需连续住院治疗，到医院就诊确有困难的。（四）生育医疗待遇符合国家计划生育政策的参保人，因住院分娩发生的生育医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付。（五）意外伤害待遇少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元（含个人按一定比例负担部分）。 （六）普通门诊待遇参保人在选择一家普通门诊统筹定点医疗机构后，可享受对应年度的居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇。一个医疗年度内，参保居民在普通门诊统筹定点医疗机构发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的门诊医疗费用，个人只支付起付标准和应由个人负担的费用，其余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。（七）大病保险待遇参保人一个医疗年度内发生的住院（含门诊规定病种）医疗费用，经居民基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规医疗费用由居民大病保险按规定再给予补偿。（八）居民基本医疗保险待遇标准项目定点医疗机构级别住院和门诊规定病种普通门诊统筹少年儿童与成年居民一档成年居民二档少年儿童与成年居民一档成年居民二档医保起付标准三级医疗机构省（部）三级医疗机构1200元、其他三级医疗机构1000元无二级医疗机构700元一级医疗机构400元社区医疗机构（含乡镇卫生院）400元20元/日村卫生室无0元/日备注1、一个医疗年度内，第二次住院的起付标准相应降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。2、门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保居民只负担一次，标准为200元。无医保支付比例三级医疗机构省、部三级40%，其他三级55%省、部三级30%，其他三级45%无二级医疗机构65%60%一级医疗机构80%80%社区医疗机构（含乡镇卫生院）90%90%50%村卫生室无备注对于低级别医疗机构确无法治疗的重大疾病，经转诊至省、部三级医疗机构住院治疗的，提高基金支付比例10个百分点无最高支付限额20万元300元生育医疗费顺产800元、阴式手术产1000元、剖宫产1900元五、不属于居民基本医疗保险基金支付的范围参保人以下情况发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付：（一）因违反有关法律规定所致伤病的；（二）自杀自残（精神病除外）或醉酒导致伤亡的；（三）整形、美容、矫正治疗的；（四）因引产、流产和实行计划生育手术发生的；（五）在境外发生的；（六）有第三者责任赔偿的；（七）其他不符合居民基本医疗保险规定支付范围的六、居民医保参保流程（一）在校学生、在园儿童在校学生、在园儿童在学校、托幼机构办理参保登记时，须提供参保学生儿童本人户口簿原件及复印件、近期1寸彩色（白底）免冠照片1张，填写济南市居民基本医疗保险参保登记表。学校、托幼机构负责对参保基础信息及相关证明材料进行核对录入，连同信息报盘及相关材料于每年12月20日前报送所属社会保险经办机构。参保手续办理完毕后，学校、托幼机构凭经办机构开具的缴费通知单，在每年12月31日前将参保费用存入指定银行完成缴费。（二）城镇居民城镇居民首次参保时，应携带本人户口簿、居民身份证原件及复印件，近期1寸彩色（白底）免冠照片1张，到户籍所在地的街道（镇）人力资源社会保障服务中心填写济南市居民基本医疗保险参保登记表，办理参保登记手续。18岁以下少年儿童须由其监护人代为办理，办理时还须提供监护人身份证原件及复印件。参保登记手续办理完毕后，参保人凭缴费通知单，在每年12月31日前到指定银行缴纳参保费用。连续参保的，次年可直接到指定银行按标准缴费。中断参保的，须重新办理参保登记手续后按标准缴费。（三）原新农合参保人员原新农合参保人员在参保登记时，须提供本人户口簿、居民身份证，近期1寸彩色（白底）免冠照片，到户籍所在地的村（社区）填写济南市居民基本医疗保险参保登记表办理参保登记手续。村（社区）统一收缴居民医保参保费用，并凭缴费通知单在每年12月31日前存入指定银行完成缴费。（四）免缴费人员除提供上述材料外，低保对象、重度残疾的城乡居民还需提供山东省城市（农村）居民最低生活保障证或中华人民共和国残疾人证原件及复印件；农村五保供养对象和优抚定补对象人员需提供相应证明材料，申请办理个人免缴费认定手续。在校学生、在园儿童免缴费认定手续由所在学校、托幼机构收取材料后到所在县（市、区）社会保险经办机构统一办理。免缴费认定手续须每年在缴费期内办理一次，如未办理则不享受下一医疗年度的免缴费人员居民医疗保险待遇。七、居民医保就医结算流程（一）住院就医、结算流程1、普通住院（1）住院登记：参保居民患病需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门审查同意后方可凭医保卡和居民身份证办理住院手续。没有居民身份证的，可凭户口簿或学生证等办理，新生儿还应同时出具监护人的身份证明。证件材料不全的，应自入院之日起3个工作日内补办。（2）押金收取：参保居民在定点医疗机构住院时，医院可先收取一定数额的押金，但不得超过个人自付部分，出院结算时多退少补。（3）出院结算：参保居民出院时，应及时与定点医疗机构结算个人负担部分（包括目录外部分、目录内先负担部分、统筹范围内按比例分担部分、最高支付限额以上部分）。定点医疗机构应打印住院发票及济南市居民基本医疗保险参保人住院费用清单、济南市居民基本医疗保险定点医院参保人住院费用结算单。2、急症住院参保人在本市非定点医疗机构发生的住院医疗费用，病情符合急症住院条件的，其符合规定的住院费用由居民医疗保险基金按有关规定支付。危重病人在门急诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用由居民医疗保险基金按住院有关规定支付，不执行起付标准。3、市内转诊转院参保居民于本市定点医疗机构住院后，确需转院治疗的，经定点医疗机构医疗保险管理部门同意，可向上、向下或同级转院至其他本市定点医疗机构住院，视为一次住院。向上、向下转院的支付比例执行转入医疗机构标准，同级转院的支付比例执行转出医疗机构标准。参保人向上级医院转院时，应补齐转入医院起付标准的差额。向下级医院转院的，起付标准的差额部分不予退还。4、异地转诊转院异地转诊转院应具备的条件：（1）本市定点医疗机构不能诊疗的疑难重症；（2）经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、会诊仍未确诊的；（3）接诊医疗机构的诊疗水平高于本市，且须为三级医疗机构。参保人需要转院到外地住院治疗的，应先由本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院组织专家会诊，提出转外地住院治疗的建议，定点医疗机构医疗保险管理部门开具外地转诊转院备案表，经参保人所在县（市、区）社会保险经办机构确认，方可转院至外地三级医疗机构治疗，居民基本医疗保险基金按省（部）三级医疗机构的标准支付。5、未经备案异地住院参保人在异地医疗机构未办理异地转诊转院手续发生的住院医疗费用，病情符合急症住院条件的，可根据就诊医疗机构级别住院标准减半支付；病情不符合急症住院条件或无法提供就诊医疗机构级别证明的，参照省（部）三级定点医疗机构住院标准减半支付。（二）门诊规定病种申请、就医、结算流程参保人申请门诊规定病种治疗的，应准备住院病历复印件、二级及以上定点医疗机构诊断证明以及相关检查检验结果、个人申请等原始材料。在校学生及在园儿童应由监护人将上述材料报学校及托幼机构，其他参保人应将上述材料报街道（镇）人力资源社会保障服务中心。学校及托幼机构、街道（镇）人力资源社会保障服务中心受理后统一报所属县（市、区）社会保险经办机构审核，由市社会保险经办机构组织鉴定，对符合条件的参保人发放济南市居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证（以下简称门规证）。门诊规定病种的鉴定标准和费用支付范围参照本市城镇职工基本医疗保险的管理办法执行。纳入门诊规定病种管理的参保人，可选择一所定点医疗机构（不含村卫生室）就医，所选定点医疗机构一个医疗年度内不得变更。下一个医疗年度需变更定点的，应于每个医疗年度开始前两个月到新选择的定点医疗机构办理变更手续。门诊规定病种不得处方外配。门诊规定病种患者就医时，应同时出示医保卡和门规证。门诊规定病种患者在定点的社区卫生服务机构、乡镇卫生院就医，不执行起付标准。门诊规定病种参保人转诊费用居民基本医疗保险基金不予支付。（三）家庭病床开设、结算流程参保人申请办理家庭病床时，需经接诊医师提出初步意见，由定点社区卫生服务机构、乡镇卫生院报所在县（市、区）社会保险经办机构备案。家庭病床治疗周期一般为90天，参保人因病情确需延长的，应报所在县（市、区）社会保险经办机构备案，但一个医疗年度内累计最长时间不超过150天。家庭病床医疗费用实行限额管理。符合居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，每人每天最高限额平均为60元。限额以内的费用，经审核后按规定比例结算。超过限额的费用，居民基本医疗保险基金不予支付。家庭病床报销比例、起付线等参照住院标准执行。参保人在定点社区卫生服务机构、乡镇卫生院就医，住院和家庭病床的起付标准在一个医疗年度内只负担一次。（四）参保人生育结算流程参保人因住院分娩发生的生育医疗费用，包括产前检查费、接生费、手术费、住院费、药费等居民基本医疗保险支付范围内的费用。参保人须符合国家计划生育政策，在我市基本医疗保险定点医疗机构生育（急救、抢救及其他特殊情况除外），方可享受生育报销待遇。参保人在非基本医疗保险定点医疗机构发生的符合报销范围的生育医疗费用，先由个人垫付。治疗结束后，凭医保卡、准生证、出生医学证明、有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料，到所在县（市、区）社会保险经办机构办理报销手续。参保人已经享受居民基本医疗保险生育报销待遇的，不得以职工生育保险参保男职工配偶身份享受职工生育保险生育补助金。（五）少年儿童意外伤害就医、结算流程意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。少年儿童因意外伤害需门诊急诊治疗的，可就近就医，医疗费用先由个人垫付。治疗结束后，凭门诊原始病历、有效费用单据原件和费用清单到所在县（市、区）社会保险经办机构办理报销手续。（六）普通门诊就医、结算流程参保居民应于9月1日至12月31日，选择一家居民基本医疗保险定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为下一医疗年度的定点，并持医保卡、有效身份证明到选择的定点医疗机构备案。选择乡镇卫生院的，该乡镇卫生院及其下属的所有村卫生所皆为其定点。 参保人凭本人医保卡或身份证明到普