放射诊疗许可申请表范文.doc

附件2：申请书示范文本放射诊疗许可申请表申请项目 放射治疗；核医学；介入放射学；X射线影像诊断医疗机构(盖章) 南宁市南湖职工医院 申请日期 2013年8月10日 中华人民共和国卫生部制填 写 说 明1 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。2 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。3 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。4 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。5 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。6 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。7 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。8 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。9 本说明在正式文本中不必附上。医疗机构名称南宁市南湖职工医院负责人刘湖地 址南宁市桃源路80号邮编530021联系人张南电话5315597传真5311404机构总人数980人放射工作人员数120人申请许可项目放射治疗R立体定向(X刀)治疗 钴-60机治疗立体定向(刀)治疗 后装治疗R医用加速器治疗R 深部X射线机治疗质子治疗 敷贴治疗R中子治疗 重离子治疗 其他放射治疗项目核医学RPET影像诊断 骨密度测量CT-PET影像诊断 籽粒插植治疗SPECT影像诊断R 放射性药物治疗R相机影像诊断 其他核医学诊疗项目介入放射学RDSA介入放射诊疗R 其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断RX射线CT影像诊断R 乳腺X射线影像诊断CR影像诊断 普通X射线机影像诊断RDR影像诊断R 牙科X射线影像诊断其它X射线影像诊断申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章) 法定代表人签字：(法人亲笔签名)2013年9月10日 2013年9月10日射 线 装 置 清 单装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所医用直线加速器M7440德国西门子公司184510MV 12MeV放疗科X线电子计算机断层扫描装置(CT)GE SYNERGY美国通用电气公司384966YM8150kV 800mACT室数字减影血管造影X线机infinix/VC日本东芝公司C0572297150kV 800mA介入室数字化拍片机(DR)Axiom Aristos Vx德国西门子公司1621150kV 500mA放射科X线拍片机GGF-30R广西俊龙公司1090023150kV 500mA放射科X线拍片机GE Proteus/XR-a美国通用电气公司70S03214150kV 800mA放射科模拟定位机LX-40A日本东芝公司B0562160150kV 640mA放疗科非 密 封 型 放 射 性 同 位 素 清 单核素名称用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所99mTc诊断液体1.851084.44109核医学科131I诊断、治疗液体5.551086.66109核医学科工作场所级别(个数) 甲级 ( ) 乙级 R ( 1 ) 丙级 ( )密 封 型 放 射 性 同 位 素 清 单核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所90Sr1.0731091984.10.9中国原子能科学研究院核医学科高活区含 密 封 源 装 置 清 单编号装置名称型号生产厂家