流行病学概念.doc

、流行病学的概念、原理、特征、方法和应用及流行病发展的几时期？流行病学定义： 研究特定人群中与健康有关的状态或事件的分布及决定分布的因素，并应用于解决健康问题的一门科学流行病学特征：1、群体的特征2、对比的特征3、概率论和理统计学的特征4、社会医学的特征5、预防为主的特征6、发展的特征流行病学的研究方法：（一）、观察性研究或非实验研究（二）、实验性研究（三）、理论性研究 横断面研究 比例死亡比研究 生态学研究 描述性研究 观察性研究 病倒对照研究 队列研究（随访研究）流行病学 临床试验研究方法 实验性研究 现场试验 分析性研究 社区干预试验和整群随机试验 理论流行病学理论性研究 流行病学方法学研究流行病学应用：1、疾病预防和健康促进2、疾病的监测3、疾病病因和危险因素研究4、疾病的自然史5、疾病防制的效果评价学科发展期：指：廿世纪四、五十年代至今。可称为现代流行病学时期。第一阶段(20世纪40-50年代)，创造了对慢性非传染性疾病的研究方法。主要进展：流行病学方法_危险度估计方法及病因学研究发展。第二阶段(20世纪60-80年代)，流行病学分析方法发展期。主要进展：区分混杂和偏倚，交互作用及病例对照研究设计的实用性发展。第三阶段(20世纪90年代至今)，新理念和模式，流行病学大应用期。主要进展：学科交叉融合，不断推出新的分支学科。二、掌握流行病的观点和意义？1.流行病学研究的重要观点：（一）、群体观点（二）、社会医学和生态学的观点（三）、比较的观点（四）、病因论的观点（五）、概率论的观点2.医学生学习流行病学的意义：（一）、新医学观（二）、促进实现医学模式的转变（三）、实现由关心个体病人到从群体角度关心病人的转变（四）、提高观察、理解和解决健康问题的层次三、掌握流行病学的病因观，认识充分病因和必要病因， 掌握病因推断方法及判断标准。现代流行病学的病因论1.在相应疾病的患者中总能检出该病原体(必要病因)；2.能从相应疾病患者中分离到该病原体；3.传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病(充分病因)；4.能从患该病的动物中分离到相同病原体。充分病因和必要病因：•充分病因：必然会导致疾病发生的最低限度的条件和事件。必要病因：是指有相应疾病发生，以必定有该病因的存在。病因推断的方法：因果关系研究的真实性必然涉及到因果推断的问题，包括逻辑方法、统计关联和判定标准。因果推断的逻辑方法主要是归纳推理方法，它包括假设演绎法和Mill准则（消除归纳法），以及概率性推广的归纳统计推理。演绎推理是从一般到个别，从普遍到特殊，它的结论是把前提里的道理缩小范围再讲一次，因而前提真则结论必真。归纳推理是从个别到一般，从特殊到普遍，它的结论是把前提里的道理扩大范围再讲一次，因而前提真则结论只是可能真。一个病因研究本身必须要达到或部分达到第1，2（或3，4）条标准，如果符合第7条标准则更好；第5，6条标准是对该研究的外部评价，如果不吻合则因果关联的可信度降低。四、熟练掌握疾病分布的频率指标及描述疾病分 布的概念，熟练掌握疾病流行强度的相关概念，了解疾病三间分布的差异疾病频率的测量指标：1、发病指标：发病率、罹患率、患病率、感染率、续发率 率(rate)：指在某一确定人群中某事件发生的频率。比(ratio)：两个变量的数值之商，ratio=m/n。比例(proportion)：表示同一事物局部与总体之间数量上的比值，P=a/(a+a)。2.死亡指标：死亡率、病死率、生存率、累积死亡率。描述疾病的分布：比较不同人群的某病发病率探讨发病因素、提出病因假说、评价防制措施效果。疾病流行的强度：是描述某疾病某地区一定时间内人群中发病规模大小，它常以历年同期本病的发生水平来作基准来衡量。常用散发、爆发及流行等概念表示。散发：某种疾病的发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系的散在发生，称散发。确定散发时多与当地此前三年该病的发病率进行比较，在末明显超过既往的一般水平时即可称为散发。散发适用于范围较大的地区。爆发：是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现，些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内。如食物中毒、托幼机构的麻疹、流行性脑脊髓膜炎等的爆发。流行：某病在某地区显著超过该病历年的（散发）发病率水平时，称流行。（1）地区分布：所处的特殊地理位置、地形及地貌、气象条件等自然环境因素和当地人群的风俗习惯及社会文化背景等社会环境因素共同影响疾病的地区分布。（2）时间分布：疾病在人群中的现象不是恒定的，而是随着时间的推移不断变化。疾病的时间分布的变化反映了病因和流行因素的变化，分析疾病的时间变化，可以了解疾病的流行动态，有助于验证可能的致病因素与疾病的关系，为制定疾病防制措施提供依据，疾病的时间分布变化形式可分为：短期波动、季节性、周期性、长期趋势。五掌握疾病年龄分布的目的，疾病发生周期性的原因，概念研究疾病年龄分布的目的：（1）确定高危人群及重点保护对象（2）探索流行因素，提供病因线索（3）分析年龄分布状态（4）制定预防措施及评价其效果周期性：是指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。通常每隔1、2年或几年后发生一次流行。流感每隔10-15年出现一次世界性的大流行。掌握生态学研究的各种类型、及生态学研究的应用范围生态学研究的种类：（一）探索性研究（二）多群组比较研究（三）时间趋势研究（四）混合研究生态学研究的应用：1、提供病因线索2、对已存在的疾病病因假设提供佐证3、评价干预实验或现场实验的效果4、人群中变异较小和难测定的暴露研究5、疾病监测?七、掌握现况调查的特点、目的及研究设计、实施步骤。重点掌握爆发的概念及调查方法？现况研究的特点：1.常用的流行病学调查方法2.适用于暴露因素不易发生变化的研究3.适用于暴露因素后期累积作用的观察目的：1.描述疾病或健康分布2.发现病因线索3.适用于疾病的二级预防4.评价疾病的防治效果5.进行疾病监测6.评价一个国家或地区的健康水平步骤：1.研究目的2.研究对象:应根据研究目的和实际情况来选择研究对象。3.研究方法4.确定研究变量和制定调查表5.资料收集6.资料分析及结果解释爆发调查是指对某特定人群短时间内突然发生多例临床症状和体征相同的同种疾病所进行的调查。传染病的爆发和非传染病的爆发。调查方法：1、现场准备工作2、确定爆发存在3、核实诊断，发现新病例4、描述性研究5、提出假设6、检验假设7、提出预防与控制策略8、总结八、掌握筛检的概念、原则、条件及评价指标筛检：是指通过快速的检验、检查或其他措施，从表面上无病的人群中去发现那些未被识别的病人或有缺陷的人。筛检的原则和条件：1、疾病必须是当地当前最严重的公共卫生问题之一2、疾病自然史应当已经明确3、当地有一定卫生资源4、患者有可识别的症状5、有有效的治疗方法6、筛检方法简单，灵敏度、特异度高筛检试验的评价标准：1.一般评价2.真实性、可靠性及应用价值评价3.收获评价4.卫生经济学评价(1) 成本效果分析(2) 成本效益分析(3) 成本效用分析九、掌握队列研究的概念，原理、研究方法、分析方法，特点，优缺点及偏倚的控制，研究中对照组的选取方法。队列研究的定义：是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。基本原理：在一个特定人群中选择所需的研究对象，根据目前或过去某个时期是否暴露于某个待研究的危险因素，或其不同的暴露水平而将研究对象分成不同的组，如暴露组和非暴露组，高剂量暴露组和低剂量暴露组等，随访观察一段时间，检查并登记各组人群待研究的预期结局的发生情况(如疾病、死亡、或其他健康状况)，比较各组结局的发生率，从而评价和检验危险因素与结局的关系。队列研究的基本特点：1. 属于观察法：暴露不是人为给予的，是在研究之前已客观存在的，这是与实验研究的重要区别点。2. 设立对照组：对照组可与暴露组来自同一人群，也可以来自来自不同的人群。3. 由“因”及“果”：一开始（疾病发生之前）就确立了研究对象的暴露状况，而后探求暴露因素与疾病的关系，即先确知其因，再纵向前瞻观察而究其果，这一点与实验研究方法一致。4. 能确证暴露与结局的因果联系。队列研究的优点：(1) 一般不存在回忆偏倚。(2)直接计算出RR等反映疾病危险关联的指标。(3)检验病因假说的能力强，可证实病因联系。(4)有助于了解人群疾病的自然史。(5)样本量大，结果比较稳定。 队列研究的缺点：(1)不适于发病率很低的疾病的病因研究。(2)容易产生各种各样的失访偏倚。(3)研究耗费的人力、物力、财力和时间较多，其组织与后勤工作亦相当艰巨。(4)由于消耗太大，故对研究设计的要求更严密，资料的收集和分析也增加了一定的难度，特别是暴露人年的计算较繁重。(5)在随访过程中，未知变量引入人群，或人群中已知变量的变化等，都可使结局受到影响，使分析复杂化。常见偏倚的控制：1.预防选择偏倚首先要用正确抽样方法，即严格遵守随机化的原则；严格按规定的标准选择对象；不轻易放弃随访；新加入或退出者的基本情况与正常选择参加的人群进行应一致。2.防止失访偏倚主要靠尽可能提高研究对象的依从性，失访率达应低于20%。在研究开始时就要考虑此问题，并做好宣传解释工作。尽量了解失访者最后的结局，对其和已随访者的特征做比较分析。3.选择精确稳定的测量方法、调准仪器、严格实验操作规程、同等地对待每个研究对象、提高临床诊断技术、明确各项标准、严格按规定执行是防止信息偏倚的重要措施。此外，调查员培训、调查技巧、统一标准、责任心等措施也有效。4.设计时对研究对象作某种限制，以获得同质的研究样本；对照选择时以匹配的办法保证两组在一些重要变量上的可比性；抽样时严格遵守随机化的原则等措施，来防止混杂偏倚的产生。研究中对照组的选取方法：1.选择偏倚与失访偏倚通过审查研究对象的选择方法、调查研究对象的依从率、比较失访及退出研究者与继续研究者的基本特征等，可估计选择偏倚与失访偏倚产生的可能性。精确估计是困难的，目前亦缺乏有效的处理办法。2.信息偏倚信息偏倚一旦产生，既难发现，也难估计与处理。通过对一个随机样本进行重复的调查与检测，将两次检测的结果进行比较可以估计此类偏倚的可能性与大小。3.根据混杂的判断标准来判断混杂存在的可能性，比较分层调整前后的两个效应测量值的大小以估计混杂作用的大小。有关混杂偏倚的处理一般可采用分层分析、标准化或多因素分析的方法。十、掌握队列研究的分析指标，人时率、相对危险度、归因危险度、PAR、归因危险度百分比、PAR百分比、标化死亡比、标化死亡比例比的计算队列研究的定义：是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。人时的计算；计算率时，分母中加入时间因素，计算各组的观察人时数。常用的人时单位：人年。常用的人年计算方法：3种。A. 精确法；B.用近似法计算暴露人年；C.用寿命表法计算人年标化比例死亡比(standardized proportional mortality ratio)SMR计算方法：以全人口中某病因死亡占全部死亡之比，乘以某单位实际全部死亡数，得出某病因的预期死亡数，然后计算实际死亡数与预期死亡数之比。相对危险度(relative risk)RR:说明暴露者与非暴露者比较，增加相应疾病危险的倍数；具有病因学的意义归因危险度（PAR）；是暴露组发病率与对照组发病率相差的绝对值，它表示危险特异地归因于暴露因素的程度。归因危险度百分比（PAR%）：是指PAR占总人群全部发病(或死亡)的百分比。十一、掌握病例对照研究的概念、原理、方法及研究步骤。掌握病例及对照的选取原则及方法，分析中偏倚的类型与控制方法病例对照研究的概念：病倒对照研究选择一组有研究疾病的病人与一组无此病的对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，以研究该疾病与这个（些）因素的关系。病例对照研究的基本原理：以现在确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。队列研究的基本设计方法：队列研究开始时，在队列中按一定比例随机抽样选出一个有代表性的样本作为对照组;观察结束时，队列中出现的所研究疾病的全部病例作为病例组，与上述随机对照组进行比较。病例对照研究的步骤：(一) 提出假设：根据以往疾病分布的研究或现况调查得到的结果，结合广泛的文献复习，提出该疾病的病因假设。 (二) 制定研究计划：(1) 明确研究目的，选择适宜的对照形式，选择病例与对照比较的类型；(2) 病例与对照的来源和选择方法，确定病例的诊断标准和诊断方法； (3) 样本大小的估计； (4) 根据病因假设与研究所具备的条件，确定调查因素或暴露变量；(5) 设计调查表，特别要注意混杂变量；(6) 设计中要考虑整个研究过程中可能出现的偏倚，并预先设计好如何控制各种偏倚；(7) 考虑获取研究因素信息的方法；(8) 考虑资料整理与分析的方法；(9) 所需费用的概算；(10) 人员分工及与协作单位的协调；(三) 收集资料：1培训调查员与预调查：制定培训手册和工作手册，对调查员进行培训考核，规范调查方 法。小样本的预调查后应对整个研究计划(包括调查表)提出修改和完善的意见和建议；2开展正式的调查严格按照已修改过的调查表与统一的调查方式进行，不得随意更改。(四) 对收集到的资料进行整理与分析(五) 总结并提出研究报告 病例及对照的选取原则与方法：病例与对照选择的基本原则有两个：一是代表性，选择的病例要足以代表总体的病例；若研究者为了某个特殊的目的，选择某些特殊的病例群体，如老年病例，女性病例、重症病例等，那么选择的研究对象也应足以代表这个特殊病例群体，对照足以代表产生病例的总体人群或源人群；二是可比性，病例组与对照组在年龄、性别等主要特征方面无明显差异。方法：1、如果研究目的是广泛地探索疾病的危险因子，可以采用不匹配或频数匹配的方法。 2、如果所研究的是罕见病，或所能得到的符合规定的病例数很少时，如1020例，则选择个体匹配方法。匹配比不匹配的统计学检验效率高。3、力求以较小的样本获得较高的检验效率。1:R的匹配方法，随着R值的增加效率也在增加，但增加的越来越少，而工作量却增大了，因此，R 值不宜超过4，否则将得不偿失。匹配可保证对照与病例在某些重要方面的可比性。对于小样本研究以及因为病例的某种构成(年龄、性别构成)特殊，随机抽取的对照组很难与病例组均衡可比，此时，个体匹配特别有用。病例对照研究中的偏倚及其控制：常见的偏倚：选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚。选择偏倚 (selection bias)：是指由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差。常发生于研究的设计阶段。入院率偏倚、现患病例-新发病例偏倚（奈曼偏倚）、检出征候偏倚 (detection signal bias)、暴露偏倚(unmasking)、时间效应偏倚(time effect bias)。控制：设计阶段宜尽量用随机选择研究对象，在多个医院选择对象等方法以减少偏倚程度；调查时明确规定纳入标准为新发病例，或有可能做队列研究，同时将暴露程度、暴露时间和暴露结局联系起来做结论，可减少偏倚程度；在调查中，尽量采用敏感的疾病早期检查技术，或开展观察期充分长的纵向调查，则可以尽可能地控制时间效应偏倚。信息偏倚(information bias)：观察偏倚(observation bias)，测量偏倚(measurement bias)是在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差。回忆偏倚 (recall bias)、调查偏倚 (investigation bias)。控制：选择不易为人们所忘记的重要指标做调查，并重视问卷的提问方式和调查技术，将有助于减少回忆偏倚；尽量采用客观指征，选择合适的人选参加调查，认真做好调查技术培训，采取复查等方法做好质量控制，检查条件尽量一致，尽量在同一时间内由同一调查员调查病例和对照，使用的检查仪器应精良，使用前应校准，严格掌握试剂的要求等均可望减少此类偏倚。混杂偏倚 (confounding bias)：当我们研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素(extraneous factor)的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的 联系。这种现象或影响叫混杂(confounding)或混杂偏倚。该外来因素叫混杂因素(confounding factor)。在设计时，利用限制的方法和配比的方法；资料分析阶段，采用分层分析或多因素分析模型处理，可适当控制混杂偏倚。控制：在设计时，利用限制的方法和配比的方法；资料分析阶段，采用分层分析或多因素分析模型处理，可适当控制混杂偏倚。十二、掌握病例对照研究中的分析方法及统计指标，重点掌握配对资料的分析方法及统计指标描述性统计：(1) 描述研究对象的一般特征：人数及各种特征的构成，如性别、年龄、职 业、出生地、居住地、疾病类型的分布等。频数匹配时，应描述匹配因素的频数比例。(2) 均衡性检验：比较病例组和对照组某些基本特征是否相似或齐同，目的是检验病例组与对照组的可比性。对确有统计学显著差异的因素，在分析时应考虑到它对其他因素可能的影响。统计性推断：病例对照研究中，表示疾病与暴露之间联系强度的指标为比值比(odds ratio，又译作比数比、优势比、交叉乘积比，简写OR)。比值(odds)：指某事物发生的可能性与不发生的可能性之比。在病例对照研究中，病例组的暴露比值为： 对照组的暴露比值为： 相对危险度(relative risk)的本质为率比(rate ratio)或危险比(risk ratio)，即暴露组与非暴露组发病率之比，或发病的概率之比。但是，病例对照研究不能计算发病率，所以，病例对照研究中只 能计算OR。OR的含义与相对危险度相同，指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。 OR1，说明疾病的危险度因暴露而增加，暴露与疾病之间为“正”关联；ORl说明疾病的危险度因暴露而减少，暴露与疾病之间为“负”关联。无论以暴露比值和非暴露比值计算，或是以有病比值和无病比值计算，比值比的结果都是一样的，OR恒等于adbc。十三、掌握流行病学实验的概念、类型、设计原则和存在的偏倚。实验流行病学定义：指将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病(死亡)情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、实验性研究方法。 实验流行病学研究的分类：(一) 按研究场所划分：1、现场试验 (field trial) 2、临床试验 (clinical trial) 3、社区干预试验 (community trial)(二) 按所具备设计的方法划分：1、随机化对照试验 2、类实验 (quasi-experiment) 实验流行病学研究的基本原则：(一) 对照的原则：除了给予的干预措施不同外，其它的基本特征如性别、年龄、居住环境、健康状况等在两组中应尽可能一致。(二) 随机的原则：实验对象须随机地分配到实验组或对照组。(三) 盲法的原则：在设计时可采用盲法，使研究者或研究对象不明确干预措施的分配，研究结果更加真实、可靠。流行病学实验的偏倚：1、向均数回归2、情景效应3、失访偏倚十四、掌握临床试验的分期、分类及对照组选取的原则，重点掌握随机化试验的设计原理 临床试验分期：1、期临床试验2、期临床试验3、期临床试验4、期临床试验临床试验的分类：1、平行设计2、交叉设计3、析因设计4、序贯设计临床试验研究对象的选择：1、应有入选和排除标准2、符合纳入标准的受试者应按顺序尽量纳入3、受试者应能获得健康效益4、知情同意书临床随机对照试验设计基本原则：临床随机对照试验设计基本原则与实验流行病学研究的基本原则相同，均为设立对照、随机化分组、盲法试验。选定患有某种疾病的病人，住院病人或非住院病人，将他们随机分为两组,试验组和对照组,对试验组病人施加某种预防或治疗的干预措施后,随访并观察一段时间,比较两组病人的发病结局，从而判断干预措施的预防或治疗效果。十五、掌握现场与社区试验、临床试验的设计类型与对试验对象的要求 现场或社区试验的设计类型：1、平行随机化对照试验2、类试验 现场或社区试验研究对象的选择：1、选择预期发病率高和基础条件较好的人群2、选择能从干预措施中获利最大的人群3、应排除对干预措施有较大风险的人群十六、掌握流行病学研究中的选择、信息、混杂偏倚的概念及控制方法，掌握混杂因素的概念及控制方法偏倚概念：是指在流行病学研究中样本人群所测得的某变量值系统地偏离了目标人群中该变量的真实值，使研究结果或推论的结果与真实情况之间出现偏差，这是由系统误差造成的。分为：选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚。选择偏倚：产生于设计阶段，是由于选择研究对象的方法不当而导致研究结果偏离真实情况。常见种类：入院率偏倚、现患-新发病例偏倚、无应答偏倚、检出征候偏倚、易感性偏倚。信息偏倚（information bias）：在收集和整理有关暴露或疾病资料时所出现的系统误差，主要发生在观察、收集资料及测量等实施阶段。常见种类：回忆偏倚、诊断怀疑偏倚、暴露怀疑偏倚、报告偏倚、检出偏倚、诱导偏倚。混杂偏倚：暴露因素与疾病发生的相关(关联)程度受到其他因素的歪曲或干扰。偏倚的控制方法：1、严格掌握研究对象的入选标准和排除标准2、设立对照3、随机化4、提高应答率5、客观、统一的标准收集资料6、采用调查技巧7、采用盲法收集资料8、限制9、匹配10、分层分析11、多变素分析混杂因素的控制方法：是研究疾病的独立危险因素与所研究的暴露因素存在统计学联系不是暴露因素与疾病因果链中的一个环节或中间变量。十七、掌握传染病的流行过程、重点掌握控制传染源、切断传播途径、保护易感人群对传染病流行的控制意义，各传播途径的流行特征。掌握传染病的流行病学的一些基本概念。传染过程：是指病原体侵入机体，并与机体相互作用、相互斗争的过程。感染谱：是指当机体感染了不同病原体后，经过传染过程，其感染者轻度会表现出很大差异。分三类：以隐性感染为主的传染过程；以显性感染为主的传染过程；大部分感染者以死亡为结局的传染过程。流行过程：流行过程与传染过程完不同，它是传染病在人群中发生、蔓延的过程。它的发生必须具备传染源、传播途径和易感人群三个基本环节。传染源：是指体内有病原体生长繁殖并能排出病原体的人和动物。包括传染病病人、病原携带者和受感染的动物。传播途径：病原体从传染源体内排出后，再侵入新的易感者机体前，在外界环境中停留和转移所经历的全过程。传播因素：病原体由传染源排出，进入易感者体内之前，在外环境中必须依附于一定的媒介物（如空气、食物、水、蝇、日常生活用品等）这些参与病原体传播的媒介物称为传播因素。易感人群：人群作为一个整体至传染病的易感程度称为人群易感性。传染源的分类：病人（如：霍乱）；病原携带者（如：乙肝）；感染的动物（如：鼠疫）。体内存在大量病原体；具有利于病原体排出的临床症状。一般为为：潜伏期临床症状期、恢复期、传染期。（1）潜伏期：自病原体侵入机体到最早临床症状出现这一段时间。意义：判断患者受感染时间, 追踪传染源，查明传播途径；确定接触者的留验、检疫和医学观察期限；确定免疫接种时间；评价预防措施效果；潜伏期长短还可影响流行特征；推测暴露时间；从中位数的病例的发病日期向前推一个平均潜伏期，即为同源暴露的近似日期；从第1例发病日期向前推一最短潜伏期，再从最后一个病例发病日期向前推一个最长潜伏期，这两个时点之间即暴露时间。（2）临床症状期：出现疾病特异性症状和体征的时期（3）恢复期：此时疾病的传染性逐步消失，有些病人已不再作为传染源（4）传染期：病人排出病原体的整个时期。意义：决定病人隔离期限；传染期的长短影响疾病的流行。2、病原携带者：没有任何临床症状而能排出病原体的人。分类：潜伏期病原携带者、恢复期病原携带者、健康病原携带者。3、受感染的动物： （1）自然疫源性疾病：病原体在自然界中的动物间传播，在一定条件下可以传给人所致的疾病。具有严格的地方性特点。如：鹦鹉热、鼠疫、莱姆病、登革热、流行性出血热、西尼罗热。（2）人畜共患疾病：在脊椎动物和人之间自然传播的疾病和感染，即人和脊椎动物由共同的病原体引起的并在流行病学上有关联的疾病。如炭疽病、鼻疽病、猪丹毒、布氏杆菌病、结核病、口蹄疫、狂犬病、疯牛病、钩端螺旋体病。传播途径的分类：1、 空气传播方式：飞沫传播、飞沫核传播、尘埃传播。飞沫传播：含有大量病原体的飞沫在病人呼气、喷嚏、咳嗽时经口鼻排入环境。（流感病毒）飞沫核传播：飞沫在空气悬浮过程中由于失去水分而剩下的蛋白质和病原体组成的核称为飞沫核。（结核杆菌）尘埃传播：含有病原体的飞沫或分泌物落在地面，干燥后形成尘埃。易感者吸入后即可感染。（炭疽杆菌芽孢）特征：（1）传播途径易实现，易爆发流行（2）冬春季高发（3）少年儿童多见（4）未免疫预防人群周期性升高（5）受居住条件和人口密度的影响2、经水传播方式：饮用水污染传播、疫水接触传播。特征：（1）饮用水污染病例分布与供水范围一致；除哺乳婴儿外，其余人群均可发病；如经常被污染，可表现为慢性流行经过；如一次性严重污染，可出现爆发流行；水源停用或净化后，爆发或流行可平息。（2）疫水接触：疫水接触史；地区、季节与职业上的差别；多见于与疫水接触的人群；大量易感人群与疫水接触可爆发；对疫水采取措施可控制发生。3、经食物传播特征：吃污染食物者发病，大量病原体发病；一次性大量污染，可形成爆发；停止供应该食物后，爆发即可平息；潜伏期较短。4、经接触传播方式：直接接触：没有外界因素参与下，传染源直接与易感者接触 。间接接触：易感者接触了被传染源的排出物或分泌物污染的用品所造成的传播。 5、经节肢动物传播方式：机械性传播：通过接触、反吐或随粪便排出病原体污染。生物性传播：病原体进入节肢动物体内后，在其肠腔或体腔内经过发育、繁殖后，才能感染易感者。特征：地区性（西尼罗热）；职业性（森林脑炎）；季节性（疟疾）；青壮年多发（地方性斑疹伤寒）6、经土壤传播土壤污染：传染源的排泄物或分泌物污染；埋葬因传染病死亡的人、畜尸体。条件：病原体存活力；土壤污染程度；人的接触机会。7、医源性传播：医疗、预防工作中，由于未严格地执行规章制度和操作规程而造成的传播。器械、针头、采血器等被污染或消毒不严引起；输血、生物制品或药物受污染引起。8、垂直传播：在围产期病原体通过母体传给子代，也称母婴传播。方式：经胎盘传播、上行性感染、分娩时传播。人群易感性的特征：易感性的高低取决于该人群中易感个体所占的比例。升高的因素：新生儿增加、易感人口迁入、免疫人口免疫力自然消退、免疫人口死亡。降低的因素：计划免疫、传染病流行、隐性感染。十八、从疫源地的角度认识传染病的流行过程，疫源地的确立及消灭的条件，探讨传染病流行的相关因素，阐明二十一世纪传染病流行的特点及可能的原因疫源地：在一定条件下，传染源向其周围传播病原体所能波及的范围。疫点：范围小的或单个传染源所构成的疫源地疫区：较大范围的疫源地或若干疫源地连成 形成条件：传染源存在时间；传染源活动范围；传播途径的特点；人群的免疫状态病原体能够继续传播。消灭条件：传染源被移走或消除了携带状态；进行了终末消毒；经过最长潜伏期，易感者中没有新的感染发生。影响传染病流行过程的因素：（1）自然因素：气候、地理因素、媒介昆虫和宿主动物的特异性栖息习性（2）社会因素：抗生素和杀虫剂的滥用；城市化和人口爆炸；战争、动乱、难民潮和饥荒；全球旅游业的急剧发展；环境污染和破坏造成生态恶化。二十一世纪传染病的特点：（1）世界性的新生疾病肆虐流行（2）已控制的疾病的卷土重来（3）人口老龄化（4）自然灾害频繁（5）环境污染（6）流动人口剧增（7）其它问题的挑战，如战争。二十一世纪传染病的可能原因：1）病原体与传播媒介耐药性的日益增强，加大了防治难度。（2）全球气候变暧扩大了传染病的分布范围。（3）日益发展的都市化倾向、人口爆炸和生态环境的恶化促使人类传染病有增无减。（4）天灾人祸、饥荒、难民潮及社会动乱为近年传染病的传授蔓延创造了条件。（5）全球旅游事业的急剧发展，旅游人数的迅猛增加，航运速度的不断增快等也在一定程度上增加了传染病的传播与扩散。十九、阐述疾病的三级预防及传染病的预防措施，掌握传染病的控制原理，了解疾病监测的概念、内容和方法三级预防：慢性病的预防工作可根据疾病自然史的不同阶段，采取不同的相应措施，来阻止疾病的发生、发展或恶化，即疾病的三级预防措施。一级预防：又称病因预防，主要是疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。它包括两方面的内容：健康促进、健康保护。健康促进：通过创造促进健康的环境使人们避免或减少对致病因子的暴露，改变机体的易感性，保护健康人免于发病。形式：健康教育、自我保健、环境保护和监测。健康保护：对有明确病因（危险因素）或具备特异预防手段的疾病所采取的措施，在预防和消除病因上起主要作用。二级预防：又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展采取的措施。方法：普查、筛检、定期健康检查、设立专门的防治机构 三级预防：又称临床预防。三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗措施。 传染病的预防措施：（1）经常性预防：生宣传教育、改善卫生条件、加强国境卫生检疫、鼠疫、霍乱、黄热病预防接种：人工自动免疫、人工被动免疫、被动自动免疫人工自动免疫：通过人工免疫方法，使宿主自身的免疫系统产生对于相关传染病的保护作用。人工被动免疫：将含有抗体的血清或其制剂注入机体，使机体立即获得抗体而受到保护。分为：免疫血清、免疫球蛋白。被动自动免疫：在注射破伤风或白喉抗毒素实施被动免疫的同时，接种破伤风或白喉类毒素疫苗，使机体在迅速获得特异性抗体的同时，产生持久的免疫力。传染病的控制原理：指发生传染病和疫情后所采取的措施。目的是控制传染病发生和流行的强度与范围，使发病率降低到最低水平，防止疫情蔓延。检疫对象：与传染源接触并有受感染可能者；检疫期：最后接触日至该病的最长潜伏期应急接种：留验(隔离观察)：在指定场所进行观察，限制活动范围，实施诊察、检验和治疗 医学观察：乙类和丙类传染病接触者可正常工作、学习，但需接受体检、测量体温、病原学检查和必要的卫生处理药物预防。彻底消灭；捕杀、焚烧或深埋；隔离治疗；预防接种和检疫对疫源地的措施：消毒：用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施分类：预防性消毒：预防性消毒对可能受到病原微生物污染的场所和物品施行消毒；疫源地消毒：对现有或曾经有传染源存在的场所进行消毒。其目的是消灭传染源排出的致病性微生物。可分为随时消毒、终末消素。随时消毒：当传染源还存在于疫源地时所进行的消毒。终末消毒：当传染源痊愈、死亡或离开后所作的一次性彻底消毒，从而完全清除传染源所播散、留下的病原微生物。疾病监测的定义：长期、连续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息上报和反馈，传达给所有应当知道的人，以便及时采取干预措施并评价其效果。疾病监测的几个概念：被动监测：下级单位常规上报监测数据和资料，而上级单位被动接收。（2）主动监测：根据特殊需要，上级单位亲自调查收集或者要求下级单位严格按照规定收集资料。（3）常规报告：指国家和地方的常规报告系统，如我国的法定传染病报告系统，其漏报率高和监测质量低是不可避免的。（4）哨点监测：根据某些疾病的流行特点，由设在全国各地的哨兵医生对高危人群进行定点、定时、定量的监测 （5）监测病例：在大规模的疾病监测中，要确定一个统一的、可操作性强的临床诊断标准来观察疾病的动态分布，这样确定的病例。（6）直接指标：监测得到的发病数、死亡数、发病率、死亡率等（7）间接指标：个别情况下，监测的直接指标不易获得，如对每一个流感病例都给以确诊常很困难，而且流感死亡与肺炎死亡有时难以分清，美国长期以来用“流感和肺炎的死亡”作为监测流感疫情的间接指标 （8）静态人群：在研究过程中无人口迁出和迁入的人群（9）动态人群：在疾病监测工作中，如果有人口频繁迁出、迁入疾病监测的内容和方法：1.信息资料的收集（1）发病报告、死亡登记资料（2）疾病流行及个案调查资料（3）病原和血清学监测资料（4）疾病在人、时、地的动态变化资料（5）社会学资料（6）人口学资料（7）气象学和生物学资料2.资料的整理和分析确定疾病自然史（2）发现疾病变化的趋势和影响因素（3）确定疾病流行的薄弱环节（4）揭示不同地区人口构成、出生和死亡频率、婴幼儿及孕产妇的健康指标（5）描述不同疾病的发病水平和人群图像以及城乡居民的死亡谱反映重点人群计划免疫状况和血清抗体水平并对主要预防措施的经济效益和社会效益进行评价3.监测信息的交流及其反馈交流情报开发信息 （2）评价对策，考核防制效果：对策是否正确、经济效益评价二十、掌握医院感染的类型与传播途径及预防控制医院感染又称院内感染或医院获得性感染：是指在医院内获得的感染。医院感染的对象从广义上讲包括住院病人、医院职工、就诊病人、探视者和陪护家属等。医院感染的种类：交叉感染、医源性感染、带入感染。医院感染的传播途径：（1）经接触传播：直接接触传播、间接接触传播（2）经空气传播（3）经水和食物传播：经水传播、经食物传播（4）医源性传播：医疗器械和设备、血液和血液制品、输液制品、药品及药液预防与控制医院感染的常规工作：（1）加强医院感染的管理力度（2）提高医务人员的诊治水平（3）加强医院消毒灭菌的监督、监测（4）加强对医源性传播因素的监测与管理（5）加强临床使用一次性无菌医疗用品的购入及使用管理发生医院感染时的管理：（1）隔离患者（2）医学观查接触者（3）检查病原携带者二十一、掌握临床流行病的概念、研究对象、研究内容、研究方法；了解临床依从性和临床不一致性；熟练掌握诊断试验的评价指标，从 真实性、可靠性及效益等方面评价诊断试验，了解疾病预后的评价及研究方法临床流行病学：是流行病学原理和方法在临床医学实践中的应用。它的目的和任务是解决各种临床问题，包括疾病的诊断、治疗及预后的评定，疾病病因、危险因素和预后因素的研究以及疾病分布规律的研究等。因此，有人将临床流行病学称为“床旁流行渍学”。临床流行病学的研究对象：是以体病例为基础扩大到相应的患病群体，由医院内的个体病人诊治扩大到社会人群的防治。临床流行病学的研究内容：是在临床医学研究中，应用科学的方法学，在正确选择科研课题的基础上，强化科研设计，排除各种偏倚、干扰因素的影响，选择适当的量度指标，确保研究结果的真实性和研究结论的可靠性，从而使临床医学从经验医学向科学化方向发展。临床流行病学研究的方法：（一）设计：临床研究和观察的设计（二）测量：用测量的方法衡量和比较临床现象（三）评价：评价各种临床数据、实验室数据、临床研究结论。临床依从性：是指患者执行医疗措施的程度。产生不依从性的原因：病人方面；医疗方面 药物 、疗法等；其他原因。临床依从性的监测：直接法：生物样品中检测药物、代谢物、标记物的水平间接法：问病人、药量、效果多方面努力提高依从性。临床不一致性：（1）发生临床不 一致性的环节（2）产生临床不 一致性的原因（3）防止临床意见不 一致的方法（4）判断临床意见 一致性的符合率- Kappa值Kappa分析：考虑了机遇因素对一致性的影响。Kappa值=实际一致性/非机遇一致性诊断试验评价指标：诊断指标：主观指标、半客观（或半主观）指标、客观指标主观指标：指由被诊断者的主诉而确定的指标。如不舒服、头晕、头痛、食欲不振、失眠等。半客观（或半主观）指标：指根据诊断的感觉而加以判断的指标。如肿物的硬度，肺部啰音的多少等。客观指标：能用客观仪器加以测量的指标。这类指标很少依赖诊断者及被诊断者的主观意识判断。诊断试验评价的指标：真实性（validity）：测量值与实际值相符合的程度,亦称效度，又称准确性（accuracy）。包括：灵敏度与假阴性率；特异度与假阳性率；正确指数；似然比；符合率。可靠性(reliability)：又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。影响因素：受试对象生物学变异；观察者；实验室条件。收益：预测值、成本效益分析诊断试验评价的指标：（一）诊断试验与金标准比较；（二）病人的代表性；（三）界限值的确定；（四）试验的总效率；（五）试验的效用性。疾病预后研究与评价：（一）研究对象的起点；（二）研究对象的来源；（三）随访率；（四）观察对象的终点；（五）盲法的应用；（六）控制混杂因素；（七）预后估计的精确度；（八）结果的实用性和重要性。预后因素的研究方法：单因素分析；多因素分析。二十二、药物流行病学的概念，不良反应的类型及监测药物流行病学：是研究人群药物利用、药物效应分布及其决定因素，以此促进合理用药的学科。药物流行病学的研究对象是人群，研究内容是人群的药物利用情况与药物效应分布，目标是给社会大众、药政部门、医学单位及预防保健机构选择最佳用药方案提供科学依据，对人群的合理用药提出有助于医疗、预防保健、药事管理与卫生行政决策的意见和建议。药物流行病学是临床药理学、临床流行病学与药事管理学结合而产生的新学科分支。药物不良反应：是药物在常用剂量下用于预防、诊断或治疗人体疾病，或调节人体生理功能时所出现的与用药目的无关的药物反应，排除有意的或意外的过量用药