（优质课件）儿科病历书写

儿科病历书写 1 前言 疾病诊断的基本过程就是具体认识疾病本质的过程 即通过详细深人地询问病史 周密细致的体格检查和有针对性地选择辅助检查 然后运用逻辑思维的方法对所收集的资料进行综分析与推理判断 从而建立诊断的过程 2 小儿病史的采集与记录 详细的询问病史和仔细的体格检查是临床正确诊断疾病的关键 在儿科临床工作中 由于小儿的特殊性 对于自身的病症和不舒服的感觉不能正确的予以描述 或是在体格检查时不能很好的 主动的配合 这就给我们的工作造成了一定的困难 同时也就要求我们要仔细 认真 耐心 全面的进行病史的询问和体格的检查 3 小儿病史的采集与记录 儿科病史包括一般项目 主诉 现病史 个人史 过去史和家族史 完整的病史采集需要掌握询问儿科病史的技巧 主要在于耐心听取和重点提问 注意分辨真伪 切忌暗示诱导 询问时态度和蔼 语言亲切 4 小儿病史的采集与记录 儿科病史的特点 病史应当有小儿的母亲或最接近的人来描述 一般让家长自己叙述 必要时用一言两语加以提示 使家长的叙述能符合我们需要了解的范围 家长叙述终止时可进行提问 使我们收集到的资料更为全面 准确 5 采集病史注意点 年龄 对于小儿疾病的诊断特别重要 小儿许多疾病有年龄特点 如1月婴儿的呕吐 首先考虑喂养问题 胃扭转 幽门肥厚性狭窄 而小婴儿贫血首先考虑为营养性贫血 6 采集病史注意点 母妊期情况与小儿出生时 出生后情况 如母妊期不晒太阳或摄食不足 常缺钙 新生儿容易得佝偻病或手足搐搦 有些病与产伤有关 所以要询问出生前后情况与产程情况以作出诊断 7 采集病史注意点 体格与智力方面的发育情形 尤其对于考虑神经 肌肉 骨骼 内分泌 先天代谢等疾病时 要予以重视 8 采集病史注意点 营养和消化问题 整个小儿时期均需重视 对于婴幼儿更为重要 例如 是否母乳喂养 辅食添加情况 饮食情况 大便性状 次数 呕吐 腹泻等多要详细记录 9 采集病史注意点 急性传染病史 曾患传染病 预防接种 传染病接触史均应加以询问 10 采集病史注意点 家庭情况 家庭环境 家庭成员的健康状况 生活习惯 家长对孩子的态度 某些遗传病或先天疾病家族史 父母是否为近亲婚配 母孕期疾病 服药情况 11 儿科病历的项目与记录 一般材料 病儿姓名 年龄 出生年月日 与性别 记录日期 出生地 家庭住址 家长姓名 职业及工作地点 必要时应填写身份证号和保险公司等证件号码 病例陈述者和病儿的关系 所得病史是否可靠 有姓名 性别 民族 实足年龄和父母的姓名 年龄 职业 文化程度 住址 以及代主诉者与患儿的关系 年龄表示方法 实足年龄 婴儿用月龄 新生儿用日龄或小时 分钟表示 12 儿科病历的项目与记录 主诉 主要症状 促使就诊的直接原因 和发病时间 几小时或几日 语言要简练 13 儿科病历的项目与记录 现病史 即患儿现患疾病的详细经过 包括6个方面 起病的时间和方式 是急性还是慢性 有无诱因 详细描述症状的特点 部位和性质 症状应按日期先后记录 伴随症状和鉴别症状 有意义的阳性症状 阴性症状 与鉴别有关 疾病的诊治经过 所用药物的名称 剂量 应用时间 就诊经过 治疗效果等 起病前的健康状况及患病后的精神状况 食欲 大小便 睡眠 性格 体重改变等 与现患病有密切关系的疾病 如发病同时或1 3周前有上呼吸道感染 腹泻等病毒感染史 是病毒性心肌炎的诊断依据之一 肾小球肾炎有上呼吸道 扁桃体炎病史等 14 儿科病历的项目与记录 个人史 1 出生史 胎次 产次 孕期 生产方式 顺产或难产 接产方式及地点 新法或旧法 医院或家中 出生时体重 出生时情况 必要时加问母亲孕期营养及健康情况 15 儿科病历的项目与记录 2 喂养史 喂养方式 母乳 人工 混合喂养 人工喂养者询问其理由 乳品种类 奶粉 鲜奶 调配方法 份量 一日几次 每次毫升数 加添辅食品的日期 种类 份量和方法 断奶日期及有无困难 婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述 年长儿可从略 但应询问饮食习惯及现在食谱 食欲和大便情况 16 儿科病历的项目与记录 3 生长发育史 运动 语言 智力发育情况 其他系统发育情况 体格发育 何时能竖头 独坐 独步 何时出第一颗牙 身高 体重增长情况 智力发育 何时能笑 能认人 能发单字及短名 如已入学 应询问其学习成绩及一般活动情况 生活是否规律 有无特殊的爱好与不良习惯等 17 儿科病历的项目与记录 4 预防接种史 包括结核 麻疹 脊髓灰质炎 流脑 乙脑 百日咳 白喉 破伤风 乙型肝炎等病的预防接种 记录接种时年龄 反应及最近一次的接种时间 卡介苗接种后6周是否复查 结果如何 18 儿科病历的项目与记录 既往史 详细询问并记录既往病史 疾病史 传染病病史及其接触史 食物 药物过敏史 手术外伤史等 输血史 预防接种 记录接种年龄 有无反应 19 儿科病历的项目与记录 家族史 1 父母年龄 职业 种族 健康情况 是否近亲结婚 2 有无家族性或遗传性疾病 结核等传染病 肿瘤 神经 精神疾病史 3 母亲各次分娩情况 孕期健康情况 4 家庭成员及密切接触者的健康情况 5 同胞及近亲的健康情况 死亡者应询问死亡原因及死亡年龄 6 居住条件 家庭教养 当地有无地方病 流行病 20 体格检查 准备工作 医生的准备 洗手 两手温暖 带口罩防止疾病的传染体检用物 听诊器 压舌板 手电筒等必要的检查工具小儿的体位 无硬性规定 灵活掌握体格检查的顺序与技术 可按一定的诊察程序进行 但要根据不同年龄 病情 临时需要而灵活运用 21 体格检查 测体温一般测腋下温度 试表时间不超过5分钟 肛门内 直肠内 温度能较好的反映体腔内的温度 用肛门表 正常范围是36 8 37 8 一日之间体温有波动且依年龄而渐加 1个月约0 25 6个月时约0 5 3岁后约1 在运动或大哭后 体温可有上升 小婴儿体温移受所穿衣物的多少 室内温度 环境温度的影响而有升高 22 体格检查 望诊观察小儿的神志状况 活泼 嗜睡 昏迷 面色 红润 苍白 青紫 外表上反映病情的轻重 营养状况的优劣 姿势 表情等 因患儿的不合作而需仔细观察 从而作出合理推测 如精神与面色可区别病情的轻重 急重症感染时常精神萎靡 面色青灰 四肢发凉 23 体格检查 胸腹部检查望诊后开始 胸腹有重要脏器如心 肺 肝 脾 胃肠等都是重要部分 且都需小儿配合 胸腹何为先依情况而定 哪一部分对诊断更重要 先检查哪一部分 24 体格检查具体项目 体重 体温 呼吸 脉搏 血压 身长 头围 胸围是否测量视年龄与病情而定 发育营养状况 精神状态 灵活 呆滞 安静 烦躁 25 体格检查具体项目 体温测定 测定方法正常值适用范围口温舌下3min 37 5 配合的年长儿腋温腋窝处夹紧36 37 除休克 周围循环衰竭外上臂至少5min肛温插入肛门3 4cm 36 5 37 5 各年龄组3 5min耳温耳温测定仪外耳道内20秒 26 体格检查具体项目 呼吸频率 安静时测量 听诊肺部呼吸音计数 小儿以腹式呼吸为主 可计数腹部起伏次数 棉絮置于鼻孔边缘计数摆动次数心率 听诊心音计数 数脉搏 颈动脉或股动脉搏动次数 27 体格检查具体项目 各年龄组小儿呼吸和脉搏 次 分 年龄呼吸脉搏呼吸 脉搏 28天40 45120 1401 3 1岁30 40110 1301 3 1 41岁 25 30100 1201 3 1 44岁 20 2580 1001 48 14岁18 2070 901 4收缩压高于此标准20mmHg以上可考虑为高血压 低于此标准20mmHg以下可考虑为低血压 正常情况下 下肢比上肢血压高20mmHg 必要时测四肢血压静脉血压学龄前儿童颈静脉压一般在40mmHg 学龄儿约为60mmHg 28 体格检查具体项目 血压测定 汞柱血压计 不同年龄选用不同宽度的袖带 宽度为1 2 2 3上臂长度 新生儿与婴儿用监护仪或潮红法测量 动脉血压收缩压新生儿平均70mmHg 1岁时约80mmHg 2岁以后公式计算 收缩压 年龄 2 80 mmHg 舒张压 收缩压 1 3 mmHg 29 体格检查具体项目 2 皮肤黏膜皮肤弹性 干燥程度 皮下脂肪的分布和充实度 有无皮疹和淤点 黄染等 30 体格检查具体项目 3 淋巴结检查顺序枕前 耳前 耳后 颈前 颈后 颌下 刻下 腋下 锁骨上 肘上 腹股沟 刻下 锁骨上 肘上不应摸到 颈及腹股沟正常淋巴结小于1厘米 其他部位小于0 5厘米 记录部位 大小 数目 融合与否 质地 有无压痛 触痛 31 体格检查具体项目 4 头部及其器官 头颅 颅缝闭合情况 正常在3 4月闭合 囟门 大小 闭开 凹隆 前囟正常生后18月闭合 6月为闭合过早 18月为闭合延迟 后囟于生后1 2月闭合 颅骨有无软化 3月内轻度软化属正常 4岁以内可闻及血管杂音 32 体格检查具体项目 面部 有无特殊面容 眼距 鼻梁高低 耳外形 耳位等眼 结膜有无充血水肿 巩膜有无黄染 角膜有无异常 眼睑有无浮肿 下垂 眼裂是否一致 瞳孔大小 对光反射情况 粗测视力耳 耳外形 耳廓 外耳道有无异常分泌物 乳突有无压痛 粗测听力鼻 鼻外形有无异常 有无鼻周青紫和鼻翼扇动 鼻腔有无异常分泌物 鼻中隔有无偏曲 鼻窦区有无压痛 33 体格检查具体项目 口腔 气味 有无张口呼吸 唇 颜色 有无疱疹 皲裂 溃疡 畸形 色素沉着 口角有无溃疡 牙 数目 形状 有无龋齿 龈 色泽 肿胀 溃疡 出血 溢脓 舌 形态 舌质 颜色 舌苔 乳头 有无溃疡 异常色素 动作 对称性 是否伸出口外 舌系带 有无溃疡 过短 舌下有无囊肿 口腔粘膜 颜色 腮腺管开口情况 有无淤点 溃疡 麻疹粘膜粘膜斑 鹅口疮 腭 有无腭裂 上皮珠 淤点 溃疡 咽 颜色 吞咽情况 悬壅垂动作 喉 有无声音嘶哑 失音 喘鸣声 扁桃体 大小 充血程度 有无分泌物或假膜 34 体格检查具体项目 5 颈部 颈部姿势 颈静脉有无充盈怒张 血管搏动情况 甲状腺肿大与否 有无血管杂音 气管居中与否 35 体格检查具体项目 6 胸部 胸廓 有无畸形 鸡胸 肋串珠 赫氏沟 肋缘外翻 和三凹征 胸骨上窝 肋间隙 剑突下凹陷 心前区突出与否 年长儿乳房发育 男孩在12左右可出现暂时性 不对称性乳房发育 可自行消退 36 体格检查具体项目 肺脏 视诊 呼吸频率 节律 深浅度 2岁以内腹式呼吸为主 6岁以后胸式呼吸 触诊 哭泣时检查语音震颤叩诊 胸壁薄叩诊用力要轻 正常为清鼓音 肝浊音界在右胸第4肋以下 听诊 尽量保持安静 平卧或直立姿势 胸壁薄 呼吸音较成人响 正常呼吸音为支气管肺泡呼吸音 37 体格检查具体项目 心脏 视诊 心前区有无隆起 心尖搏动范围 新生儿在第四肋间左锁骨中线外1 2cm 6 7岁后逐渐内移至第5肋间锁中线内侧 正常心尖搏动范围不超过2 3cm2 隆起部位在锁中线内侧多为右心室增大 外侧多为左心室增大 触诊 明确心尖搏动位置 强度 范围 震颤发生的部位和时间 右心室肥厚胸骨左缘第3 4肋间和剑突上有明显抬举感 左心室肥厚胸骨左缘第5 6肋间锁骨中线外侧有抬举感 38 体格检查具体项目 叩诊 粗略估计心脏大小和有无移位 心界大小和位置 包括上界及左右缘 心左界以左乳线为准 右界以胸骨右缘为准 可记录为在其内或外几厘米 小儿心脏位置随年龄而改变 新生儿和 2岁的幼儿心多呈横位 以后逐渐转为斜位 3岁以下小儿只叩心脏左右界 听诊 注意心率 心律 心音及杂音 39 体格检查具体项目 儿童各年龄的心界年龄左界右界 1岁左锁骨中线外1 2cm沿右胸骨旁线1岁 左锁骨中线外1cm右胸骨旁线与右胸骨线之间5 12岁左锁骨中线上接近右胸骨线或内0 5 1cm 12岁左锁骨中线内0 5 1cm右胸骨线 40 体格检查具体项目 7 腹部 视诊 腹部有无膨隆 舟状腹 有无胃肠型与蠕动波 静脉曲张 皮肤异常 脐部有无出血 分泌物和脐疝 触诊 安静或哺乳是进行 采用仰卧位 是否柔软 有无肌紧张 触痛 压痛反跳痛 肝脏大小 质地 脾脏大小质地并加以描述 腹部有无肿块 包块的大小 质地 表面光滑与否 叩诊 内容同成人 多为鼓音 腹水需叩诊移动性浊音 并测腹围听诊 肠鸣音 正常10 30秒一次 有无腹部血管杂音注意 6岁以下肝脏可在肋缘下1 2cm处扪及 3月内可扪及脾脏 41 体格检查具体项目 8 肛门外生殖器 肛门有无畸形 脱垂和肛裂 肛周皮肤有无异常 男性外