腹部手术的解剖

腹部手术的解剖 一 解剖图 二 腹部手术切口 做腹部手术时 先要考虑腹壁切口的位置及其走行方向 理想的切口 应能充分显露手术野 使手术顺利进行 并可避免产生一些术后并发症 简言之 良好的腹部切口应满足三个要求 易达性可延长性安全性 1 腹壁 腹壁具有保护和支持腹内脏器 参与呼吸和躯干运动及产生腹压以利于咳嗽 排便等功能 腹前壁平整且富有弹性 开腹后容易获得较大范围的显露 绝大部分手术均通过腹前壁进行 腹壁的上界维胸骨剑突 肋弓下缘 第11肋和12肋下缘 下界为趾骨联合 腹股沟韧带和髂嵴 侧界为腋后线 与腹后壁相连 1 腹壁 腹壁的重要体表标志有剑突 肋弓 腹白线 脐 髂嵴 趾骨联合和腹股沟韧带 在确定腹部切口的位置和方向时 必须利用这些标志 才能表达清楚 1 1腹壁由浅及深由6层组织构成 临床上采用的多种切口 都各有利弊 显然不存在一种完美无缺的切口 但以下各项要求 有助于手术者作出恰当的切口选择 1 位置适当 切口应接近病变部位 便于显露病灶 2 长度合理 切口长度应充分 便于手术操作能顺利进行 切忌做小切口 徒增手术的困难 并可导致意外的内脏和血管损伤 但也不可盲目延长切口 3 延长方便 切口要便于向两侧延长 以迎合手术的需要 而不受到解剖关系的限制 4 损伤较少 切口对肌肉 血管和神经的损伤应尽量减少 5 操作简便 切口的切口与缝合简单而省时 6 并发症少 术后切口疼痛轻 愈合牢固 伤口裂开 切口疝等发生率低 1 2腹壁切口种类 1 2 1正中切口 正中切口是通过腹白线所做的切口 分为上腹部正中切口和下腹部正中切口 前者自剑突至脐 后者自脐至耻骨联合 另有全长正中切口 自剑突至耻骨联合 中间绕过脐而过 上腹部正中切口可绕过脐在左下方延长 也可切除剑突向上延长 优点 通过腹壁的层次少 组织损伤少 出血少 进腹和关腹快 80 以上的腹部手术均可通过这种切口来完成 缺点 白线位于腹中部 两侧血供到此已成较差 故愈合较差 伤口裂开和切口疝发生的机会较多 手术步骤 1 术者和助手分别用一手将皮肤向两侧拉紧 或以术者左手拇 食指将皮肤向两侧并向上绷紧 右手持刀 自剑突开始向下达脐孔上方 沿正中线切开皮肤和皮下组织直至白线 2 将白线上的脂肪组织向两侧略加分离 使其显露清楚 用两块小盐水垫遮盖切口两边的皮肤并以巾钳固定 以保护伤口 3 切开白线 白线为腱性组织 切开时不应见到肌肉 否则说明切线偏斜 应加改正 白线于近脐部分较宽 近剑突部分较窄 为避免切线偏斜 也可先切开下部白线 再向上切开上部白线 4 用盐水垫或刀柄将腹膜外脂肪推开 露出腹膜 如行胆道手术 应将脂肪层推向左侧 腹膜切口位于肝圆韧带的右方 如行胃 脾手术 应将脂肪层推向右侧 腹膜切口位于肝圆韧带的左方 如系腹膜炎手术 在切开腹膜前用盐水垫保护好伤口 防止污染 5 术者和助手各持有齿镊或弯止血钳一把 在切口中部相对部位夹起腹膜 再用刀柄在腹膜上轻叩几下或以手指推挤 然后术者和助手先后放松腹膜并再夹起 使可能与腹膜夹在一起的肠管或网膜脱落 最后在两镊之间切开腹膜 两边各夹一把弯止血钳 6 提起止血钳 向上剪开少许腹膜后 用左手食指与中指插入切口中托起腹膜 将内脏挡开 在两指之间继续剪开腹膜 扩大腹膜切口 7 经上腹部正中切口或旁正中切口做手术时 如上方显露不良 可切除剑突 剑突切除后所增加的显露范围 并非剑突本身的长度 因膈肌在此处附着于剑突后面 当剑突切除后 向上延长的腹膜切开可继续向膈肌延长 切开膈肌4 5cm 使膈肌下解剖结构更为接近 切口的宽度也可增加50 左右 膈肌在剑突上的附着被分离后便自动向后坠落 并牵带附于其上的腹膜也向后坠落 从而使伤口变浅 有利于操作 1 2 2旁正中切口 旁正中切口可根据需要位于左或右侧 上 中或下腹部 但以右上 左下及右中部旁正中切口为常用 后者最适用于诊断不明的急腹症 故又专称为剖腹探查切口 优点 是操作简便 容易延长 不损伤腹直肌或肋间神经 血供好 愈合优良 缺点 显露对侧的脏器稍差 手术步骤 1 在中腹部中线右侧2cm处做纵切口 脐上脐下各占半长 切口长度为术者手掌宽度加5cm 在手术过程中还可按病变位置和手术范围适当延长 切开皮肤和皮下组织 显露腹直肌前鞘 并将其切开 2 用几把止血钳提起腹直肌前鞘的内侧缘 以刀柄将腹直肌内侧缘向外剥离 1 2 3经腹直肌切口 经腹直肌切口亦可位于左或右侧 上 中或下腹部 优点 操作简便 可任意延长 显露一侧脏器较正中和旁正中切口满意 缺点 腹直肌鞘和腹直肌在同一矢状面上被分开 在伤口尚未愈合期间不耐腹压 且腹直肌纵行剖开后 至少有3根肋间神经受损 内侧部分的腹直肌必将萎缩 影响腹壁强度 手术步骤 皮肤切开位于腹直肌内外缘之间 距中线3 4cm 切开皮肤 皮下组织和腹直肌前鞘后 用刀柄在腹直肌中间做一小口直达后鞘 然后用刀柄和手指顺肌纤维方向顿性分离 再切断并结扎 后鞘显露后 与腹膜一同提起切开 1 2 4肋缘下斜切口 肋缘下斜切口为位于右或左侧肋缘下 优点 显露良好 腹膜缝合较易 对肥胖病人而肋角宽广者尤为适合 如前次胆道手术采用直切口 再次手术时宜选用肋缘下斜切口进腹 缺点 损伤较大 需切断1或2根肋间神经 操作较直切口费时 手术步骤 1 沿肋缘下2 3cm 自剑突下向右外侧与肋缘平行切开皮肤 皮下组织 显露腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜 切口内上端在腹中线 外下端在腋前线 2 沿切口方向斜行切开腹直肌前鞘 再向外侧切开腹外斜肌 3 切断腹直肌 妥善止血 再向切口外侧切开腹内斜肌肌膜 顺现为方向分开腹内斜肌 此时可见第8 9肋间神经进入腹直肌 第8肋间神经必须切断 第9肋间神经可牵向外侧 尽量保留 4 将腹直肌后鞘和腹膜提起切开 沿切口向外侧剪开腹横肌和腹膜 进入腹腔 5 关腹时 先在切口内侧连续缝合腹直肌后鞘及腹膜 至切口外侧将腹横肌和腹膜一并缝合 6 腹直肌前鞘和腹内斜肌肌膜间断缝合 腹外斜肌腱膜 皮下组织和皮肤分层间断缝合 三 腹部手术皮肤消毒 1 上腹部 上至两乳头水平 下至耻骨联合两侧过腋中线2 下腹部 上至剑