妊娠期高血压.doc

第十章 妊娠特有疾病第一节 妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病是妊娠期所特有的疾病。发病率我国94-10.4，国外7-12%。本命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿症状，分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因。 【高危因素及病因】1.高危因素 流行病学调查发现如下高危因素：初产妇、孕妇年龄过小或35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合症、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况，均与妊娠期高血压疾病发病风险增加相关。2病因 妊娠期高血压疾病至今病因不明，多数学者认为当前较合理的原因如下： (1) 异常滋养层细胞侵入子宫肌层：研究认为子痫前期患者胎盘有不完整的滋养层细胞侵入子宫动脉，蜕膜血管与血管内滋养母细胞并存，子宫螺旋动脉发生广泛改变，包括血管内皮损伤、组成血管壁的原生质不足、肌内膜细胞增殖及脂类首先在肌内膜细胞其次在巨噬细胞中积聚，最终发展为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化将导致动脉瘤性扩张，使螺旋动脉不能适应常规功能，同时动脉粥样硬化导致螺旋动脉腔狭窄、闭锁，引起胎盘血流量灌注减少，引发妊娠期高血压疾病一系列症状。(2) 免疫机制：妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。胎儿在妊娠期内不受排斥是因胎盘的免疫屏障作用、母体内免疫抑制细胞及免疫抑制物的作用。研究发现子痫前期呈间接免疫，镜下确定胎盘母体面表现急性移植排斥，针对胎盘抗原性形成的封闭抗体下降，使胎盘局部免疫反应与滋养细胞表达TCX抗原形成的保护性作用减弱。本病患者妊娠1224周辅助性T细胞明显低于正常孕妇，血清Th1/Th2不平衡，Th2呈高水平，从而使巨噬细胞被激活释放细胞因子如TNF-a、IL-1，使血液中血小板源性生长因子、内皮素、纤溶酶原激活物抑制物-1等含量增加,造成毛细血管高凝状态及毛细血管通透性增加。子痫前期孕妇组织中相容性抗原HRA-DR4明显高于正常孕妇。HLA-DR4在妊娠期高血压疾病发病中的作用可能为：直接作为免疫基因，通过免疫基因产物如抗原影响巨噬细胞呈递抗原；与疾病致病基因连锁不平衡；使母胎间抗原呈递及识别功能降低,导致封闭抗体不足,最终导致妊娠期高血压疾病的发生。血管内皮细胞受损：炎性介质如肿瘤坏死因子、IL-6、极低密度脂蛋白等可能促成氧化应激，导致类脂过氧化物持续生成，产生大量毒性因子，引起血管内皮损伤，改变笑气产物，干扰前列腺素平衡。当血管内皮细胞受损时血管舒张因子前列环素（PGI2）分泌减少，由血小板分泌的血栓素A2（TXA2）增加，导致前列环素与血栓素A2比例下降，提高血管紧张素的敏感性，使血压升高，导致一系列病理变化。研究认为这些炎性介质、毒性因子可能来源于胎盘及蜕膜。因此胎盘血管内皮损伤可能先于全身其他器官。遗传因素：家族多发性提示该病可能存在遗传因素。携带血管紧张素原基因变异T235的妇女妊娠期高血压疾病的发生率较高。也有发现妇女纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润。遗传性血栓形成可能发生子痫前期。单基因假设能够解释子痫前期的发生，但多基因遗传也不能排除。营养缺乏：已发现多种营养如低清蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与子痫前期发生发展有关。研究发现妊娠期高血压疾病患者细胞内钙离子、血清钙离子血管平滑肌收缩、血压。对有高危因素的孕妇自孕20周起每日补钙2g可降低妊娠期高血压疾病的发生率；硒可防止机体受脂质过氧化物损害，提高机体免疫力，维持细胞膜的完整性，避免血管壁损伤。硒前列环素合成减少，血栓素A2增加；锌在核酸和蛋白质合成中有重要作用；VITE、VITC为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞损伤。若自孕16周起每日补充VITE400U、VITC100 mg可使妊娠期高血压疾病发生率下降18。胰岛素抵抗：妊娠期高血压疾病存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症NO合成及脂质代谢紊乱，影响前列环素E2的合成外周血管阻力增加、血压。因此认为胰岛素抵抗与妊娠期高血压疾病的发生密切相关，但尚需进一步研究。其他因素如血清抗氧化剂活性、血浆高半胱氨酸浓度等的作用仍在研究。【病理生理变化及对母儿的影响】本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛。全身各系统脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。1.脑：脑血管痉挛通透性，脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等。CT检查脑皮质呈现低密度区，并有相应的局部缺血和点状出血，此病理改变与脑梗死区相关，并与昏迷及视力下降有关、失明相关。大范围脑水肿所致中枢神经系统症状主要表现为感觉迟钝、混乱。个别患者可出现昏迷，甚至发生脑疝。子痫前期脑血管阻力和脑灌注压均增加。子痫时脑血流可呈一侧灌注压正常，另一侧明显增加，高灌注压可致明显头痛。研究认为子痫与脑血管自身调节功能丧失有关。 表现：感觉迟钝、混乱、头痛、昏迷、视力下降、失明等。50子痫患者脑电图异常并可持续一周以上。2.肾脏：肾小球扩张29，内皮细胞肿胀，纤维素沉积内皮细胞。血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿，蛋白尿多少标志妊娠期高血压疾病的严重程度。由于肾血管痉挛，肾血流量及肾小球滤过量血浆尿酸，血浆肌酐约为正常的2倍。肾功能严重损害少尿及肾功能衰竭，病情严重时由于肾实质损害，血浆肌酐可达正常妊娠的数倍，甚至2-3mg/dl（176.8265.2mol /L），若肾皮质坏死，肾功能损伤无法逆转。3.肝脏：子痫前期可出现肝功能异常，如磺溴酞钠分泌时间延长，各种转氨酶，血浆碱性磷酸酶。肝脏的特征性损伤是门静脉周围出血，严重时门静脉周围坏死。肝包膜下血肿形成，亦可发生肝破裂危及母儿生命。4.心血管：血管痉挛，血压，外周阻力，心脏收缩力和射血阻力（后负荷）心输出量，心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态，加之内皮细胞活化使血管通透性，血管内液进入细胞间质心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时心衰。5.血液1） 容量：由于全身小血管痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩，大部分患者血容量在妊娠晚期不能像正常孕妇增加1500ml达到5000ml，血细胞比容上升。当血细胞比容下降时，多合并贫血或红细胞受损或溶血。2） 凝血：妊娠期高血压疾病患者伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态，特别是重症患者可发生微血管病性溶血，主要表现为血小板106mol/L；血小板100X109/L；血LDH升高；血清ALT或 AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视神经障碍；持续性上腹不适子痫（eclampsia） 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇20周前无尿蛋白，若出现尿蛋白0.3g/24h；高血压孕妇20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板5g，或随机尿蛋白（+）以上；中枢神经系统功能障碍；精神状态改变和严重头痛（频发，常规镇痛药不能缓解）；脑血管以外；视力模糊，眼底点状出血，极少数患者出现皮质性盲；肝细胞功能障碍，肝细胞损伤，血清转氨酶至少升高2倍；上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被膜下出血或肝破裂；少尿，24h尿量500ml；肺水肿，心力衰竭；血小板5.9mg/L，是33%子痫前期孕妇的预测值。4.血液流变学实验 低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压疾病的基础。当血细胞比容Hct0.35, 全血黏度3.6, 血浆黏度1.6，有发生子痫前期倾向5.尿钙测定 尿钙排泄量：24-34周进行妊娠期高血压疾病患者尿钙排泄明显降低，为正常；尿钙/肌酐比值降低早于妊娠期高血压疾病的发生，若测定尿钙/肌酐（Ca/Cr）0.04，有预测子痫前期的价值。【预防】做好预防工作，对降低妊娠期高血压疾病的发生、发展有重要作用。1） 建立健全三级妇幼保健网，开展妊娠期、围生期保健工作；2） 加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉进行产前检查。3） 指导孕妇合理饮食与休息：孕妇应进食富含蛋白质、