住院病历模本 张某某.doc

住 院 病 历 姓名 张某某 性别 女 年龄 30岁 籍贯 贵州省毕节市大方县 民族 汉 职业 教师 婚姻 已婚 工作单位 贵州大学 现住址 贵州省贵阳市南明区宝山路17栋17号 入院日期 2017.4.20 10：00 询问病史日期2017.4.20 病历记录时间:2017.4.20病史叙述者 患者本人 可靠程度 可靠 主诉:反复上腹痛1年，近2天加重现病史:1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，无恶心、呕吐、黄疸、腹泻、黑便等不适，进食后可缓解，曾服用“去痛片、斯达舒”可缓解疼痛（具体剂量用法不详），未进行系统诊治。患者服用“头痛粉”后出现上腹部疼痛。2天前较前有所加重，伴有黑便，每日1-2次，小便正常。无呕血、头昏、眼花、心悸、出汗、眩晕等不适。就诊于我院门诊，做胃镜示“十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎”。为进一步系统治疗，以“十二指肠球部溃疡并出血”收入院。病后精神不好、疲乏，饮食、睡眠可，小便如常，大便如上述，体重无明显增减。既往史：既往体健。否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。无外伤史、手术史、输血史、药物食物过敏史。曾接种过疫苗（具体不详）。血型不详。系统回顾：呼吸循环系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛、气急、发绀、声嘶、吞咽困难、心前区疼痛、浮肿等不适。消化系统：无食欲减退，消瘦，呑咽困难，呕吐，黄疸，陶土色大便等不适。泌尿生殖系统：无排尿困难、.尿频、尿急、,尿痛、少尿或无尿、无多尿、小便失禁、阴道流血、白带多等不适。造血系统：无鼻衄，牙龈出血，皮肤出血点或其他部位出血，无接触放射性或抑制骨髓的各种化学药物或物品。无骨骼疼痛，皮肤苍白等。内分泌系统及代谢：无怕热，多汗，心悸，饮食异常，烦渴，多尿，性格及性的改变等。运动系统：无关节红，肿或疼痛。无运动受限，外伤骨折或脱臼。神经系统：无眩晕，头痛，头昏，意识障碍，惊厥，瘫痪，精神异常，失眠，耳鸣，记忆力减退。感觉失常等。个人史：生长于贵州，未到过疫区。工作环境好。生活条件及经济居住情况好。无精神创伤及过度紧张。饮食有规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。婚姻史：爱人体健。月经史、生育史：142017年4月18日。无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。1、 男，足月生产，顺产，4岁，体健。2、 女，足月生产，顺产，2岁，体健。家族史:家族中无类似疾病及遗传性,传染性疾病患者.父：死于“心脏衰竭”。母：61岁，患有“糖尿病”兄；32岁，体健。妹：26岁，体健。体格检查体温：36.8 脉搏：68次/分 呼吸：18次/分 血压:116/76mmHg一般情况:发育正常,营养中等,正力型，自动体位,无明显病容,步态平稳，神清合作。皮肤；无黄染，弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及。头部及头部器官：头颅：对称无畸形,颅骨无下陷和压痛.头发；黑色，有光泽，无脱发。面部：对称，表情自如，无浮肿及毛细血管扩张。眼；眉毛：无脱落。眼睑：无浮肿,下垂,闭合障碍,无内翻,无倒睫。结合膜：无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌物。巩膜：无黄染.角膜；透明，无浑浊、云翳、溃疡、新生血管。瞳孔：直径3mm，圆形对称，对光及调节辐反射存在。视力：正常。眼球；无突出或凹下，无斜视、震颤。活动自如。耳：耳廓：无畸形，无痛风石。外耳道：无溢脓、出血、红肿、异物阻塞。听力：正常。乳突：无红肿、瘘管、疤痕、压痛。鼻：外形；无畸形，无酒渣鼻、鼻翼扇动。鼻腔：无阻塞，无分泌物、出血,鼻中隔无偏曲、穿孔副鼻窦；额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口腔：呼气气味:无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。唇：颜色红润，无溃疡、疱疹、口角糜烂。口腔粘膜：无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。腮腺管口：无红、肿、流脓。牙龈：无红、肿、溢脓、出血、铅线。牙齿：无龋齿、缺齿、义齿、残根。舌：舌红、苔薄白,舌体无肥大或萎缩,无血肿、肿瘤,伸舌无偏斜。咽:无红肿、分泌物、假膜、溃疡。扁桃体；无充血、肿大、分泌物、假膜。喉：无声嘶。颈部：颈外行及运动：无斜颈,活动自如.颈部血管：颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动。颈抗力：颈无抗力。气管：居中。甲状腺：未扪及肿大。胸壁：无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿。胸廓：正常胸，左右对称，无畸形，无肋间隙增宽、变窄。乳房：左右大小、形态对称，发育良好。乳头无凹陷。皮肤无红、肿。两侧乳房均未扪及包块。 肺：视诊：呼吸18次分，节律规则，以胸式呼吸为主。双肺呼吸运动对称。触诊：两侧胸廓扩张度对称。两侧语音震颤对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音。左右肺下界分别位于锁骨中线第六肋间，腋中线第八肋间，肩甲下角线第十肋间，左右肺下界移动度均为7cm。听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及病理性呼吸音，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音，两侧语音共振对称，无增强或减弱。心；望诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁中线内1.0cm，范围2cm，心前区未见其他部位搏动。触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁中线内1.0cm，范围2cm。无抬举性心尖搏动。心前区无震颤。无心包摩擦感。叩诊：心浊音界不大。如下图示：右（厘米）肋间左（厘米）21222535395878前正中线与左锁骨中线的距离为8.5 cm。.听诊：心率68次/分，律齐，心音有力，A 2P2,无心音分裂及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。脉搏和血管：脉搏68次/分，律齐有力，左右对称, 无奇脉，周围血管征阴性。腹部：视诊：腹平坦，腹式呼吸不明显。无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，无皮纹。脐居中，无脐疝。未见胃肠型，蠕动波。触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块,无 波动感。肝：未扪及。胆囊：未扪及。Murphys征阴性。脾：未扪及。肾：未扪及，各肾、输尿管点无压痛。叩诊：腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音阴性。肝肾区无叩痛。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。听诊：肠鸣音5次/分。无振水音。未闻及血管杂音。肛门、外生殖器检查：未查。四肢脊柱：无畸形，活动自如。脊柱无压痛及叩击痛，无杵状指，无水肿，无双下肢静脉曲张。神经检查：双膝反射灵敏，克氏征、布氏征、双侧巴氏征均阴性。实验室及器械检查血常规：Hb:136g/L WBC7.8g/L N:65% L:35%胃镜：十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎。摘 要 ，女，30岁，教师，因 “反复腹痛1年，加重伴黑便2天”于2017年4月20日入院。患者于1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，腹痛为隐痛，能忍受，未引起重视，未进行诊治。后服用“头痛粉”后出现上腹部疼痛，性质同前，进食或服用“去痛片、斯达舒”可缓解，未进行系统诊治。2天前，患者出现上腹部疼痛，较前有所加重，仍能忍受，大便每日12次，无呕血、头昏、眼花、心悸、出汗、眩晕等不适。就诊于我院门诊，做胃镜示“十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎”。为进一步系统治疗，门诊以“十二指肠球部溃疡并出血”收入院。病后精神不好、疲乏，饮食、睡眠可，小便如常，大便如上述，体重无明显下降。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。体检：体温：36.8， 脉搏：68次/分， 呼吸：18次/分，血压；116/76mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,无明显病容,神清合作。皮肤、粘膜无黄染、出血点、皮疹、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，结合膜无苍白，巩膜无黄染。唇红，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度不受限。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率68次/分，律齐，心音有力，A 2P2 ,各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块。肝、胆、脾、肾未扪及。腹部叩诊呈鼓音，移