第四节柴胡汤类方

第四节柴胡汤类方 柴胡汤类方 6 1 小柴胡汤2 大柴胡汤3 柴胡加芒硝汤4 柴胡桂枝汤5 柴胡桂枝干姜汤6 柴胡加龙骨牡蛎汤 少阳病概说少阳病是邪入少阳经腑 胆火内郁 三焦失畅 枢机不利的病证 症见口苦 咽干 目眩 往来寒热 胸胁苦满 心烦喜呕 嘿嘿不欲饮食 脉弦细或沉紧等 其病性属热 为阳证 少阳病的病位为足少阳胆经 胆腑和手少阳三焦 少阳病的成因 一是本经受邪 多因素体虚弱 抗邪无力 外邪直接侵犯少阳经脉而成 二是邪从他经传来 如太阳病失治误治之后 厥阴病阳气恢复 脏邪还腑 少阳病的主要证候特点 1 容易经腑同病 2 容易气郁 容易化火 3 容易生痰 生饮 生水 4 容易并发太阳 阳明 太阴之气不和及心胆不宁的证候 少阳病的证候分类和治法 1 少阳经证 邪入少阳 经气不利 正邪分争 可见耳聋 目赤 偏头痛 胸胁苦满 往来寒热等 2 少阳腑证 胆火内郁 枢机不利 进而影响脾胃升降 可见口苦 咽干 目眩 心烦喜呕 默默不欲饮食等 经腑同治 主以小柴胡汤和解少阳 热郁胆腑的热实证 呕不止 心下急 郁郁微烦 大柴胡汤通下热实 3 少阳兼证 兼太阳 和解兼汗 兼阳明里实 和解兼下 兼太阴脾虚 和解兼温 兼心胆不宁 和解兼镇心胆 宁神志 原文 伤寒五六日中风 往来寒热 胸胁苦满 嘿嘿 不欲饮食 心烦喜呕 或胸中烦而不呕 或渴 或腹中痛 或胁下痞硬 或心下悸 小便不利 或不渴 身有微热 或咳者 小柴胡汤主之 96 主治 少阳病证 伤寒中风 有柴胡证 但见一证便是 不必悉具 凡柴胡汤病证而下之 若柴胡证不罢者 复与柴胡汤 必蒸蒸而振 却复发热汗出而解 101 少阳之为病 口苦 咽干 目眩也 263 1 小柴胡汤 词解 往来寒热 即恶寒与发热交替出现 胸胁苦满 即病人苦于胸胁满闷 嘿嘿 嘿通默 即表情沉默 不欲语言 提要 少阳病的证治 往来寒热胸胁苦满嘿嘿不欲饮食心烦喜呕口苦咽干目眩脉弦细 主证 正邪分争 互有胜负 邪郁少阳 经气不舒 邪郁少阳 情志不舒 木不疏土 热郁则烦 胃失和降则喜呕 释义 胆火上炎 热灼津伤 邪热上扰 胆火内郁 疏泄不利 气血不足 抗邪乏力 弦细 或然证 胸中烦而不呕渴腹中痛胁下痞硬心下悸 小便不利不渴 身有微热咳 邪郁胸胁 未犯胃腑 热邪伤津 肝胆气郁 横逆犯脾 少阳气机壅滞较甚 三焦失职 水道不利 表证未解 肺寒气逆 治法 和解少阳 以利枢机 小柴胡汤 柴胡半斤黄芩三两半夏半升生姜三两人参三两甘草三两大枣十三枚 疏利三焦 宣通内外 畅达气机 和解疏郁 清热 清热除烦 和胃降逆止呕 益气补中 扶正祛邪 煎服法 去滓再煎 使诸药气味醇和 以利于和畅气机 病机 邪犯少阳 胆火内郁 枢机不利 加减 胸中烦而不呕渴腹中痛胁下痞硬心下悸 小便不利不渴 身有微热咳 去参 夏之甘温助热 加栝楼实清热润下 去夏之温燥 加大栝楼根及人参用量益气生津 去黄芩之苦寒伤中 加芍药缓急止痛 去枣之壅滞 加牡蛎软坚散结 去黄芩以防苦寒凝结 加茯苓淡渗利水 去参之壅补恋邪 加桂枝以解表 去参枣之甘壅 姜之辛散 加干姜 五味子温肺降气止咳 临床应用 1 外感发热不退 无名热 2 急性支气管炎 胆囊炎 肝炎 胰腺炎 胃炎 结肠炎 泌尿系感染 肾盂肾炎等感染性疾病 3 产后高热 产后癃闭 产后大便难 不孕证 盆腔炎 妊娠恶阻等妇科疾病 4 其他 子时发热 眩晕症 小儿厌食症 百日咳 中耳炎 复发性口腔溃疡 骨膜炎 胆石症 肋间神经痛 胸腔积液 乳腺小叶增生等 张琪教授应用本方治疗外感热病的经验 感冒 包括病毒性感冒 流感等 凡感冒表现恶寒发热 有的出现往来寒热 有的出现定时发热 胸满呕逆 胁肋满痛 或发热迁延不退 舌苔白 脉弦滑或弦数 此方可疏解外邪 清里热 扶正气 用之疗效均好 日久化热或热邪较甚者 于原方加生石膏 银花 连翘 张琪教授治此类病甚多 认为不必局限于往来寒热 只见发热恶寒 胸胁满 呕逆即可用之 病例1 牟某 男 41岁 某机关干部 2004年2月8日初诊 发烧一月余不退 经哈市各医院诊断为病毒性感冒 曾用罗红霉素及其它抗生素治疗无效 来门诊求治 体温一般38 有时可达39 左右 多在下午发作 发作时有轻微恶寒 咽部稍有不适 舌白苔 脉象浮小有数象 经市内各医院检查初疑为病毒性感冒 曾用各种极昂贵之抗生素治疗无效 疑为他种病 拟去外地检查治疗 病人甚为恐惧 经人介绍来中医试诊 考虑此病人为外感风寒 本可一汗而解 病患用大量抗生素治疗 邪不得外出 旷日持久 邪入之深 故不得外解 因而发热不退 外邪深居于半表半里 又从热化 必以小柴胡汤加味治疗 处方 柴胡30g 黄芩15g 半夏15g 太子参15g 银花30g 连翘20g 生石膏50g 甘草15g 薄荷10g 生姜10g 大枣10g 水煎服 2月12日复诊 服上方4剂 服药经过 在服2剂药时发热一次 达38 后汗出即解 迄今连续四天未见发热 现体温36 5 饭后有时可达36 8 左右 全身稍感不适 舌象薄苔 脉象弦滑 继以柴胡桂枝汤加清热之品以除余邪 处方 柴胡20g 桂枝15g 白芍15g 半夏15g 太子参15g 生石膏50g 黄芩15g 双花30g 连翘20g 生草15g 生姜15g 大枣3枚 病人后又来复诊 自述服上方3剂全身异常舒适 之后未出现发热而愈 病例2 肖某 女 16岁 学生 2002年6月14日初诊 外院会诊 发烧20余日不退 体温在38 39 左右 经医院检查白细胞数分类正常 心肺肝脾经B超 心电 CT检查均未发现异常 血沉正常 怀疑红斑狼疮 亦未确诊 曾用多种抗生素如头孢类等 均未收效 发热时起时伏 迁延不退 6月14日家属要求请中医会诊 当时症状发热不退 两颧红 胸满 烦躁不安 恶心不欲食 便秘尿赤 舌苔白腻 脉象弦数 考虑病者20余天发热不退 时起时伏 经医院系统检查均无结果 根据胸满 呕恶 舌苔白腻 脉象弦数 当属感受外邪 迁延不解 邪入之深 痰湿内蕴化热 应予疏解外邪 化痰浊 清热之剂 小柴胡汤加味主治 处方 柴胡20g 半夏15g 黄芩15g 太子参15g 常山15g 草果仁15g 生石膏50g 甘草15g 生姜15g 大枣3枚 水煎服 6月17日复诊 服上方3剂 体温下降至36 7 连续3天未再上升 病人呕恶止 有食欲 能进少量食物 大便已行 舌苔渐化转薄 脉象滑不数 此外邪已除 湿浊见化 以上方去石膏 加陈皮15g 后经复诊已痊愈 按 此病例为外邪深入夹内蕴痰湿热邪 用小柴胡汤以疏解外邪 加草果仁 常山合半夏以化痰浊 石膏以清热邪 外邪除痰浊化 则发热退 诸症痊愈 此方采用小柴胡汤合达原饮意 达原饮为吴又可治疗邪伏膜原之有效方剂 张琪教授用与小柴胡汤合用治外邪夹痰浊者 收效明显 辨证着眼在舌苔厚腻 戴麟郊有五兼十夹之论 颇为精辟 凡夹痰浊者必用草果仁 痰浊化热又须用石膏 石膏不仅清热 尤善有解肌之功 与柴胡合用更能增强解肌除外邪之效 张老多年治疗外感病有内热 验其舌燥脉数 发热不退者 重用石膏 稍加解表之药 均收效明显 尤以柴胡与石膏合用 服药后汗出即愈 但注意素有脾胃寒湿者不可用 用后容易出现泄泻 原文 伤寒六七日 发热微恶寒 支节烦疼 微呕 心下支结 外证未去者 柴胡桂枝汤主之 146 提要 少阳兼表的证治 词解 心下支结 即自觉心下有物支撑结聚 主治 少阳兼表证 2 柴胡桂枝汤 释义 伤寒六七日 发热微恶寒支节烦疼微呕心下支结 太阳表证已轻 邪入少阳尚浅 病机 邪入少阳 表证未解 治法 和解少阳 兼以解表 柴胡桂枝汤 小柴胡汤各半桂枝汤 和解少阳 以利枢机 解肌祛邪 调和营卫 临床应用 1 呼吸系统疾病 感冒 肺炎 胸膜炎等 2 消化系统疾病 溃疡病 结肠炎 胆囊炎 肝炎等 3 循环系统疾病 心率失常 高血压等 4 神经精神系统疾病 神经官能症 癫痫 更年期综合征等 5 其他疾病 产后高热 无名热 脓毒血症 过敏性紫癜 荨麻疹 脱发等 张琪教授应用柴胡桂枝汤的经验张老认为本方证候之特点在于表邪不解 发热恶寒 肢节烦痛 此类病证往往迁延 发热不退 舌白苔 脉浮滑或小有数象 尤以着重在肢节酸楚或痛 经西医系统检查往往诊为病毒性感冒 用抗生素无效 投此方微汗出即愈 如舌苔燥 可加生石膏清热 但柴胡 桂枝为必用之药 病例3 赵某 女 43岁 某大学干部 2005年3月7日初诊 病人主诉脊背局部发凉 宛如一块冰水 衣着厚覆不解 上下肢节酸痛 病人自诉得之于感冒后一年余不除 胸满 呕恶 不欲食 舌苔白 脉弦滑 曾用诸多温热药 口干舌燥 服凉药则腹胀痛 经系统检查均未发现异常因思此属外邪不解入之深 方有肢节痛楚 脊背寒冷感 为太阳与少阳合病 宜柴胡桂枝汤加味 处方 柴胡20g 桂枝15g 半夏10g 黄芩15g 党参15g 白芍15g 甘草15g 炙川乌10g 红花15g 独活10g 秦艽10g 生姜15g 红枣3个 水煎 日二次服 3月14日二诊 服药6剂脊背寒冷感消失 全身肢节畏寒亦明显减轻 此寒邪祛除佳兆 但仍余邪未尽 故仍怕见风 仍用上方 一面调和营卫 一面祛除外邪 3月25日三诊 诸症俱除 虽遇寒冷亦不痛 自感全身有力 从而痊愈 按 此病人曾经京沪各大医院系统检查 均未见结果 病人背寒凉一块如掌大 全身肢节痛 畏寒 虽盛夏亦不能穿单衣 可见痛苦之一般 经察色舌脉分析非纯阳虚症 乃属营卫不和 三焦气机不调 以桂枝汤调和营卫 小柴胡汤疏通三焦 上焦得通 津液得下 胃气因和 外加炙川乌以温阳振奋阳气 独活 秦艽以散风邪 通畅卫气 积年沉疴得以痊愈 原文 太阳病 过经十余日 反二三下之 后四五日 柴胡证仍在者 先与小柴胡汤 呕不止 心下急 郁郁微烦者 为未解也 与大柴胡汤下之则愈 103 提要 少阳病兼里实的证治 心下急 胃脘部拘急不快或疼痛的感觉 主治 少阳兼里实证 词解 3 大柴胡汤 释义 太阳病 过经十余日 指表证已罢 传入他经 此处指传入少阳 反二三日下之 本不当下 反误下法 后四五日 柴胡证仍在 下前即是柴胡证 先与小柴胡汤 服汤后 呕不止心下急郁郁微烦 热壅气逆 阳明胃热结聚 邪郁热扰 少阳未解 兼入阳明 病机 少阳枢机不利兼阳明里实 治法 和解少阳 通下里实 大柴胡汤 小柴胡汤 去人参 甘草大黄二两枳实四枚芍药三两 和解少阳 因呕不止 生姜用至五两 防其补中留邪 行气荡滞 通下热结 益阴和营 缓心下急痛 原文 伤寒发热 汗出不解 心中痞硬 呕吐而下利者 大柴胡汤主之 165 提要 补述少阳兼里实的证治 释义 伤寒发热 汗出不解心中痞硬呕吐下利 邪已化热内传 少阳枢机不利 气机阻滞 里气壅滞 升降失常 胃热气逆 热迫于肠 治法 大柴胡汤主之 和解少阳 兼以通下 临床应用 急性胆系感染 胆石症 急慢性肝炎 脂肪肝 急性胰腺炎 阑尾炎 高脂血症等 病例4 王某 男 42岁 某公司负责人 2004年8月19日初诊 患者素有嗜酒史 一月前突然上腹剧痛 夜间睡眠中痛醒 入某医院检查 经B超 CT确诊急性胰腺炎 给予抗生素及阿托品 止痛药 经一周治疗痛稍缓解 但仍时有上腹部剧痛 请张老诊治 病患消瘦 上腹痛 两胁彻后背 恶心 干呕 不欲食 体温38 5 大便秘 舌苔白燥 脉象弦数 据上述证脉分析为肝热气郁 胃腑实热内结 宜大柴胡汤疏利肝胆 泻热和胃之法治疗 处方 柴胡25g 黄芩15g 大黄10g 枳实15g 半夏15g 赤芍15g 丹皮15g 桃仁15g 银花30g 连翘20g 甘草15g 生姜15g 大枣3枚 服药3剂 病人家属来询问 谓现大便已泻 所泻之便污秽稠粘 上腹痛大轻 体温36 4 病人现思食物 可否继服此方 属继服3剂观察 大便所下稠粘污秽乃热邪下行之兆 但未转溏 邪热仍未净 故宜继续下之 服药3剂后 病人在家属陪同下 自行来门诊 谓大便不仅未再下泻 日仅一行 转为正常便 上腹胁肋后背痛均除 能进饮食 舌苔转润 脉弦滑 原方去大黄 恐苦寒伤胃 加陈皮 砂仁各10g 继续调理而愈 张琪教授临床用此方治疗多种内科杂病 如病毒性肝炎 胃炎 肋间神经痛 胸膜炎 辨证属于肝胆气郁 胃腑实热内结 上焦气滞不通 此方皆有良好疗效 辨证着重一是胸胁胃脘痛胀 二是舌苔及脉象 三是大便秘 有的病例大便虽不秘 但下利粘滞不爽 亦可用此方加黄连5 7g 病毒性肝炎 如胆红素高出现黄疸者 可加栀子 茵陈 大青叶 谷丙 谷草转氨酶高者 可加五味子 虎杖 蛇草 败酱草 主治 少阳病兼水饮内结 伤寒五六日 已发汗而复下之 胸胁满微结 小便不利 渴而不呕 但头汗出 往来寒热 心烦者 此为未解也 柴胡桂枝干姜汤主之 147 提要 少阳兼水饮内结的证治 原文 4 柴胡桂枝干姜汤 释义 病因 已发汗 复下之 既汗且下 邪气内陷 主证 胸胁满微结往来寒热心烦 邪陷气结 正邪分争 胆热上扰 小便不利口渴不呕但头汗出 三焦失职 水饮内停 水饮停蓄 气不化津 胃气尚和 气机不畅 阳郁不宣 郁而上蒸 病机 少阳枢机不利 水饮内结 治法 和解少阳 温化水饮 柴胡桂枝干姜汤 柴胡半斤黄芩三两桂枝三两干姜二两甘草二两牡蛎二两栝楼根四两 和解少阳 辛甘化阳 温化水饮 软坚散结 清热生津 方后注 初服微烦复服汗出便愈 正邪剧争 郁阳得伸 但气机一时尚未畅通 气机宣通 表里阳气畅达 故汗出邪解病愈 临床应用 可用于慢性肝炎 胆囊炎 胸膜炎 乳腺囊性增生 糖尿病 肾盂肾炎 无名热等 原文 伤寒八九日 下之 胸满烦惊 小便不利 谵语 一身尽重 不可转侧者 柴胡加龙骨牡蛎汤主之 107 提要 伤寒误下 病入少阳 邪气弥漫 表里三焦俱病的证治 5 柴胡加龙骨牡蛎汤 主治 伤寒下后 烦惊 谵语证 释义 伤寒八九日 下之 胸满烦惊 谵语小便不利一身尽重 不可转侧 邪陷少阳 枢机不利 胆火上炎 胃热上扰 三焦壅滞 决渎不利 阳郁不得宣达于外 病机 邪陷少阳 弥漫三焦 表里俱病 治法 和解泻热 镇惊安神 柴胡加龙骨牡蛎汤 小柴