第二章 以人为本健康照顾

第二章以人为本的健康照顾疾病与病人两个中心以人为本的病人照顾方法病人角色与医患交流 以病人为中心 或称以人为本 人格化 的照顾是全科医疗的基本特性之一 它与专科医疗以疾病为中心的诊疗模式有根本的区别 国外很多名医都认为 医生应具备3种眼光 用显微镜检查病人的器官 用肉眼审视面前的病人 用望远镜观察病人的身后 了解其背景情况 体现医生的 全方位 或 立体性 思维方式 第一节两个中心 疾病与病人 医生关注中心的转移 古代医生 关注病人 受科学技术制约 真正职责是照顾病人用语言和手法帮助病人重视病人的出身 籍贯 经历 体质状况 人格特质 生活方式 家庭与社会环境 职业与经济情况等希波克拉底 了解你的病人是什么样的人比了解他们患了什么病重要得多 调治 近 现代医生 以疾病为中心 生物医学模式 依靠先进的科学技术 特异性诊疗手段 关注疾病在系统 器官 组织 细胞 分子甚至基因层次上的表现 用病理生理学理论解释病人的健康问题 以发现 研究 和治愈疾病为目标 科学革命成千上万种疾病的本质在系统 器官 组织 细胞甚至分子层次上被发现 揭露 生物医学模式的缺陷 过分强调寻找疾病 过分依赖生物学指标 忽视病人需要 医患关系疏远 注重生理疾病评价 忽视病人综合评价 眼科医生兴趣在于人们的视力 而不是盲人 忽视病人的主观能动性 被动接受 很少参与诊疗过程 病人依从性降低 不利于遵医 医生的临床思维易于片面 封闭 忽视个人背景 削弱干预措施的效果 一 从系统理论看人类生命及其研究 人类生命 自然环境 社会环境 医学是 人学 是以保护与提升人类健康和生命质量为目的 手段既有自然科学方法 也有人文 社会方法 生命科学人文社会科学 以病人为中心的生物 心理 社会医学模式 生态环境 国家 社会 社区 文化 家庭 个人 系统 器官 组织 细胞 分子 病人情境 context 模糊 个体化 情绪化 综合性系统性思维 疾病定位 精确 标准化 科学化 分析性还原性思维 微观向下 向上宏观 人类学心理学社会学 生物医学 从系统论看人类生命及其研究 以病人为中心的生物 心理 社会医学模式 二 以病人为中心模式的基本点 进入病人世界 关注病人的家庭 职业背景 生理 心理 生活的变化 各种需求 担心 以病人的眼光看其疾患扮演好 健康代理人 的角色提供全方位的健康照顾 以病人为中心的生物 心理 社会医学模式 三 注重研究 病人 范畴 疾病 disease 人体生物学上的异常情况 病患 illness 有病的自我感觉 可能有生理疾病 也可能是心理障碍和社会关系失调 患病 sickness 他人或社会知道此人现处于有病状态 可能有 也可能没有 但都需要社会的承认 需要休息 需要帮助和照顾 病例 一位早期肝癌患者 可以说是有严重的 疾病 但他自己并无明显不适 无 病患 因而未就医 别人也不知情 就没有人知道他 患病 他也不被视为 病人 一旦癌症进展 出现症状 病患 而就医 确诊为肝癌 疾病 那么他就 患病 了 病人 disease 疾病 生物学定位 illness 病患 有不适症状 sickness 患病 社会承认 就医目的期望情感 医生 服务者 消费者 显微镜 细胞 disease肉眼 人 illness望远镜 背景 sickness 科学 艺术 满意 胜任 病人的范畴 全方位 立体思维 1 无疾病时 整体性照顾 理解病人疾患 illness 与苦恼并做出适当处置2 疾病未分化 有早期症状 识别问题 预防性干预 使 健康 疾病 逆转3 疾病 慢病 确诊时 全科医生必须保持对 病人 不同需求的敏感性 发展一种同时注重病人与疾病的综合性 整体性临床服务模式 是家庭医学面临的严峻挑战 个体化病人管理提高病人遵医嘱性争取 最佳平衡状态 提高病人管理质量 以病人为中心的诊疗模式 全科医生的岗位和任务决定了他们的工作态度与价值观 即 接纳所有的患者对象 对其进行首次评价处理 其中大部分是常见疾患 包括疾病与症状 而不一定是疾病 疑难危重很少 因此 全科医生对病人的不同需求必须保持高度敏感 才可能适当回应 并制定诊疗计划 以病人为中心的临床诊疗模式 医患互动 病人陈述其健康问题 医生了解两类同等重要的事项 医生的事项 病史查体实验室检查 鉴别诊断 诊断 治疗 病人的事项 期望情感恐惧 担忧 了解病患体验 整体评价与干预计划 与病人协商 为旧模式固有的 为新模式补充的 第二节以人为本的病人照顾方法 全科医生应诊中的四项主要任务 生物心理社会的提问 小结 方式 BATHE 慢性病管理概念框架和COOP WONCA功能状态量表 一 全科医生应诊中的四项主要任务 确认并处理现存问题对连续性问题进行管理根据时机提供预防性照顾改善病人的就医遵医行为充分体现 以人为本 一 以生物心理社会医学模式确认现患问题全科医生不仅追求生物学问题的诊断 还要回答另外一种问题 即病人为什么要来看病 以生物心理社会医学模式制定处理计划制定处理计划不仅仅是开一张药物处方 提高服务的满意度和遵医性 二 对慢性问题进行管理 慢性病对病人的影响是长期的甚至是永久的生理功能 健康状况 日常生活 医疗 社会救治的获得个人形象 地位 他人观感的变化与影响协助病人和家属对付长期的困境 应诊的任务不仅限于确认和处理现患问题 照顾范围扩大到病人那些已知的长期健康问题 警惕暂时性问题对长期性问题的影响 注意进行适当的检查与评价 提高病人对医生的信任与合作程度 体现关心与照顾 三 根据时机提供预防性照顾 与健康相关的各种危险因素人生任何阶段都存在 必须利用各种与病人接触的机会贯彻预防为导向的服务病人就诊是最好的时机 提供有针对性的改善生活方式的建议 进行早期诊察 一 二级预防 和预防保健服务 老年慢性病人流感疫苗 肺炎疫苗注射 十岁以上的病人测量血压 四 改善病人的就医遵医行为 适当利用医疗服务就医行为对医生的依从性遵医行为 医疗服务 自我服务亲友帮忙基层保健医生处理专科医生处理就医和遵医行为是全科医疗服务中非常关键的指标和管理环节就医过多或过少 选择的医生和医疗机构不当均对健康无益 四个层次 2 3 案例 一位48岁的男性病人 近1个月反复感到头痛 疲劳 测血压160 105mmHg 他有高血压史半年多 平时不规则服药 发现血压高就服用1 2片开博通 该病人经商十余年 最近一段时间生意不好 宁波人 喜欢咸菜 咸鱼等食物 烟瘾大 每天2包 其母亲有高血压史 以生物心理社会医学模式确认和处理现患问题对慢性 高血压 问题进行管理根据时机提供预防性照顾改善病人的就医遵医行为 改变饮食习惯 保持平和心情 坚持服药 血压随访 定期检查 加强降压治疗 了解病人感受感受 达成共识 协商调整处理方案 鼓励主动参与 承担自我管理责任 二 生物心理社会 提问 小结 方式 BATHE BATHE 一个系统的 提问 小结 方式B background 背景 来访的背景 A affect 情感 现在的情绪状态 T trouble 烦恼 病人的主观处境 H handling 处理 评估病人的功能状态 E empathy 移情或关切 病人情感的合理合法化 目的迅速有效地达到病人心理 社会问题的核心时机在刚刚检查完病人的现患问题后进行 病例 家庭医生接诊一位女性糖尿病人 发现她近来的疾病控制情况有点走下坡路 为了解其中原因 医生就采用了BATHE方法进行询问 医生 你的血压有点高 我发现你的体重也有所增加 你控制你的饮食了吗 患者 实话告诉你 我刚吃了很多点心 我知道我最近没注意控制饮食 病人认识到生活中的压力会影响到其身体状况就诊的目的寻求理解 帮助和支持 背景医生 那么你生活中发生了什么事 才导致你这样 这不像你一向所为 患者 有许多烦心事 我的儿子正考虑搬到首都去 那边已经同意给他一个好职务 这对他的事业很重要呢 病人来访的背景 情感医生 你对这事怎么看 患者 我想 我会非常想他 你知道我另外两个孩子很久以前已经搬到外地去 这是惟一留在我身边的孩子 我觉得他是我的靠山 病人的看法和情感 烦恼医生 这件事会给你造成什么最烦恼的问题 患者 孤独 过去虽也孤独 但我能打电话给他 他会在半小时内出现在我面前 以后就不行了 病人对其处境最感苦恼的是什么 处理医生 你打算怎么应付这件事呢 患者 我将会尽量放他走 我是一个热心的人 我要让他知道我为他骄傲 他对自己的事业也应该这样选择 这就是我的处理办法 病人是如何应付他们的处境的 理智与感情 移情 关切 设身处地 医生 处理这种问题是很不容易呀 分离总是一件让人难以承受的事情 你真是有点进退两难 一方面你知道儿子的事业取得了很大的成功 可同时又明白你自己将为此而付出代价 我能看出这事带给你的焦虑 还有由此带来的其他一些问题 让我们一起来对付它吧 现在我要听听你的心脏 再验一下尿 然后我们再谈谈 也许能找到什么方法 使你在处理这个问题时容易一些 患者 好吧 谢谢你 医生的理解与支持 三 慢性病管理概念框架 重点 无法根治的慢性病 老年病目的 提高生活质量 改善功能状态最佳健康目标特点 超出了疾病的临床状态 强调对病人人口学 生活状况 生活态度和健康信念的全方位把握 医疗干预 咨询干预 突出医生解释指导作用 医患互动 重视病人自我管理 体现病人在慢性病长期管理中的主体和协同作用 结果评价涉及临床 三维健康功能 卫生服务利用与成本 病人满意度等 临床状态患 种生理疾病患 种精神疾病疾病严重程度 1 病人情境 人口学 年龄 性别 教育 收入 种族 生活状况 社会支持 婚姻状态 生活事件 态度 信念 控制整体健康意识 自我效能 控制疾患的期望 概念框架内容 2 照顾方式 医疗保健服务医疗干预药物手术疗法 咨询干预交流 信息人际关系方式病人参与决策 自我管理体育锻炼饮食控制 营养酒精 药物 烟草遵医用药寻求信息 资源解决问题技术认知技术症状监测 概念框架内容 概念框架内容 3 结果与评价临床状态 疾病严重程度功能 安好状态 生理功能 角色功能 社会功能认知功能 情感安宁 疼痛 睡眠问题 疲劳 精力充沛 健康意识服务利用 成本 社区门诊 医院病房 护理院 家庭服务病人满意度死亡率 COOP WONCA功能状态量表 教材44 45 意义 对慢性病人 老年病人 残疾人等进行有关功能缺失或功能状态的筛查 治疗或干预措施后的综合功能评价 内容 从体能 感受 日常活动 社交活动 健康变化 整体健康 疼痛等7方面对病人过去两周内的功能进行评价 方法 每个问题分成5等 得分从1 5分 分数越高评价越低 准确 客观 简便 有效 第三节病人角色与医患关系 理解病人角色 健康信念模型 healthbeliefmodel 病人角色 roleofpatient 患病感受和医患关系模式医患交流 语言交流 非语言交流 医患交流的妨碍因素 需要特别沟通的病人 与问题病人的交流 理解病人角色 健康信念模型对就医 遵医的作用 不同的年龄 性别 知识背景 生活背景有不同的健康信念 同一个人处在不同的环境 会有不同甚至相矛盾的健康信念 不同的健康信念会影响其生活习惯及行为 病人是最关注健康的 不同的健康信念会有不同的就医行为 健康信念模型 理解病人角色 病人角色 病人角色 的含义及期望 可以从其常态时的社会角色中解脱出来 对自己陷入疾病状态没有责任 应具有力图使自己痊愈的愿望 应寻求技术上可靠的帮助 找医生诊治 并充分合作 有病的人求医的人被施予医疗的人 对病人角色期望出现变化的影响因素因病因人而异因当时对某种疾病的医疗条件和可能性而异因对某种社会人口状态的看法不同而异因期望者与被期望者的关系不同而异因对某种病的信念不同而态度不同因患病个体的社会价值不同而看法不同因与病程长短有厉害关系而看法不同因有关人员离患者所在地远近不同而期望不同 理解病人角色 患病感受和医患关系模式患病感受 急性病 突然 剧烈 持续时间短 缓解或治愈迅速 绝对服从和信赖医生 慢性病 缓慢 细微而持久 难确诊和根治 怀疑医疗措施 讨价还价 对医生的信任是相对的 医患关系模式 主动 被动模式 急症抢救治疗 为病人做什么 指导 合作模式 急性感染性疾病 告诉病人做什么 相互参与模式 慢性病的管理 帮助病人自疗 医患关系未来发展方向 疾病谱变化导致医疗保健重心转变急性病治疗慢性病防治 保健 管理 病人越来越有医学知识 要求参与自己的医疗保健 与医生结成平等的伙伴关系 被动到主动 变更医患关系的影响因素 对医生的技术能力缺乏信任 医生不愿花时间与病人交流 医生口碑不好 人格魅力 诊所地点和开诊时间不方便 服务费用昂贵 顾客永远是正确的 医患交流 语言交流 理解对象 语言个体化朋友式交流开放式提问引导病人描述避免不同观点直接暴露与交锋语言通俗易懂必要的重复强调 引起病人重视及时表扬和鼓励增加信心与勇气适时的打断和引导提高效率 直奔主题支持和消除顾虑对诊断和提供支持程度的把握总结加深印象 体现对医患交流的把握 医患交流 非语言交流 副语言 词汇以外的所有声音身体语言 点头 手势 微笑 眼神等个人空间 90度75 100cm个人嗜好的表现 服装 眼镜 首饰 交通工具 诊所装修等 医患交流的妨碍因素 1 对交流的重要性认识不够 2 缺乏交流的基本知识和有关的规范化训练 导致医生对本领域的自觉性差 3 医生太忙 没有交流时间 4 性角色障碍 病人因留意与医生的性别差异而发生交流障碍 一般出现在男医生和女病人之间 5 医生抵御痛苦的心理屏障 6 缺乏自信 缺乏经验的医生惧怕病人提问过多 因有些问题难以回答 7 医患双方的差异 双方在认知 健康信念 疾病观念 优先顺序 期望等各方面存在着较大的差异 8 诊室环境不良 需要特别沟通的病人 1 与儿童的交流儿童多有好奇 爱玩的倾向 交流常以长辈为主 与儿童相处 关心与鼓励是最有效的办法 注意减少他们对就医的恐惧不安 2 与青少年的交流 青少年喜欢独立自主 不喜欢被当作小孩那样哄逗 也不喜欢父母在旁充当代言人 成长的烦恼 如反抗心理 对家长老师管制的反叛行为 对性知识和异性交往的渴望 自我认同等 谈话方式应表现为成年人之间的谈话 在理解及认同他们想法的基础上 剖析其面临的现实状况及最有利的做法 吸引他们参与诊治管理计划 3 与老年人的交流 老年人常见健康问题 患多种疾病 心理失落 认知能力下降 以及儿女不孝顺及经济困难 全科医生应怀着高度的同情心和耐心倾听和解释 主动地重复谈话要点并将思路条理化 4 与预后不良患者的交流全科医生在与重度残疾 癌症 多重慢性病等患者交流时 应充分表达同情心及正面态度 以中性立场为病人谋求 最佳健康目标 激发起病人的责任感 重新获得与疾病斗争的意志力 医生可以保证将永远陪伴与照料他们 使他们不孤独 不离开社会生活 直到生命最后一刻 不宜抑制病人悲哀的心情 要让他们有宣泄的机会 让患者逐渐接受现实 正视现实 从而建立新的平衡心态和带病 健康生活 的方式 当前医疗纠纷案件起因 一 因医疗作风提起诉讼者多对医疗作风反映强烈 40 抱怨缺乏同情心 责任感 对医疗技术意见不多二 因损害 知情权 引起者多1 不告