护理核心制度解读 PPT课件

1 一 十八项医院核心制度概述二 分级护理制度三 查对制度四 值班和交接班制度五 急危重患者抢救制度六 病历管理制度七 医疗安全风险防范相关制度 2 一 十八项医院核心制度概述 为进一步规范医疗服务行为 更好地维护人民群众健康权益 保障医疗质量和医疗安全 国家卫计委组织制定了 医疗质量管理办法 并于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过颁布 自2016年11月1日起施行 办法 共分8章48条 在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上 充分借鉴国际先进做法 建立医疗质量安全核心制度体系 并总结提炼了18项医疗质量安全核心制度 要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行 3 十八项医院核心制度概述 办法 中第八章第四十七条规定 医疗质量安全核心制度 指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度 主要包括 4 十八项医院核心制度1 首诊负责制度2 三级查房制度3 会诊制度4 分级护理制度5 值班和交接班制度6 疑难病例讨论制度7 急危重患者抢救制度8 术前讨论制度9 死亡病例讨论制度10 查对制度11 手术安全核查制度12 手术分级管理制度13 新技术和新项目准入制度14 危急值报告制度15 病历管理制度16 抗菌药物分级管理制度17 临床用血审核制度18 信息安全管理制度 5 护理相关制度分级护理制度查对制度值班和交接班制度急危重患者抢救制度病历管理制度 6 二 分级护理制度分级护理是根据病情规定及临床护理要求 由医师以医嘱的形式下达护理等级 级别分为特级护理 一 二 三级护理 一 特级护理1 病情依据 具备下列情况之一的 1 病情危重 随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 2 重症监护患者 3 各种复杂或者大手术后的患者 4 严重创伤或大面积烧伤的患者 5 使用呼吸机辅助呼吸 并需要严密监护病情的患者 6 实施连续性肾脏替代治疗 CRRT 并需要严密监护生命体征的患者 7 其他有生命危险 需要严密监护生命体征的患者 2 护理要求 1 严密观察患者病情变化 监测生命体征 2 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 3 根据医嘱 准确测量出入量 4 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 5 保持患者的舒适和功能体位 6 实施床旁交接班 7 分级护理制度 二 一级护理1 病情依据 具备下列情况之一的 1 病情趋向稳定的重症患者 2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 3 生活完全不能自理且病情不稳定的患者 4 生活部分自理 病情随时可能发生变化的患者 2 护理要求 1 每小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 5 提供护理相关的健康指导 8 分级护理制度 三 二级护理1 病情依据 具备下列情况之一的 1 病情稳定 仍需卧床的患者 2 生活部分自理的患者 2 护理要求 1 每2小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据患者病情 正确实施护理措施和安全措施 5 提供护理相关的健康指导 9 分级护理制度 四 三级护理1 病情依据 具备下列情况之一的 1 生活完全自理且病情稳定的患者 2 生活完全自理且处于康复期的患者 2 护理要求 1 每3小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 提供护理相关的健康指导 10 三 查对制度在临床诊疗过程中 须严格确认患者身份 履行 查对制度 至少同时使用姓名 住院号 门诊号 两项核对患者身份 为了确保安全也可另加年龄 性别 床号等信息进一步确认患者身份 禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据 确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名 对新生儿 意识不清 语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者 让患者陪同人员陈述患者姓名 为无名患者进行诊疗活动时 须双人核对 确保对正确的患者实施正确的治疗 11 查对制度 一 医嘱查对 1 医师开具医嘱 处方或进行诊疗时 应查对患者姓名 性别 床号 住院号 门诊号 等信息 2 执行医嘱时 值班护士必须认真阅读医嘱内容 对有疑问的医嘱须与医师确认 无误后打印各种执行卡 3 处理医嘱 应做到班班查对 4 处理医嘱者及查对者 均应签全名 临时医嘱执行者 要记录执行时间 5 所有医嘱须经核对无误后方可执行 特殊医嘱须有第二人核对后方可执行 6 抢救患者时 医师下达口头医嘱 执行者须复诵一遍 确认后执行 并保留用过的空安瓿 抢救完毕 医师要及时补开医嘱并签名 安瓿保留至抢救结束 经两人核实后方可弃去 12 查对制度 二 服药 注射 处置查对 1 服药 注射 处置前必须严格执行 三查八对 制度 三查 操作前查 操作中查 操作后查 八对 对床号 姓名 药名 剂量 浓度 时间 用法 有效期 2 备药前要检查药品质量 注意水剂 片剂有无变质 安瓿 针剂有无裂痕 注意有效期和批号 溶液有无沉淀 浑浊 絮状物等 须在振动后观察 如质量不符合要求 有疑问 标签不清者 一律不得使用 3 摆药后必须经第二人核对后方可执行 4 口服药应协助患者服用后 方可离开 5 易致过敏药物 如青霉素 头孢类等 给药前必须询问有无过敏史 检查皮试结果 皮试阴性方可应用 如皮试阳性 禁止应用 并在病历牌 腕带予以标识 对于存在个体差异 易引起过敏反应的药物 也必须在用药前询问患者有无过敏史 例如 磺胺类药物等 使用毒麻 精神类及高危药品时 要经过双人核对 用后保留安瓿 6 多种药物同时应用时 必须注意药物配伍禁忌 7 发药 注射时 如患者提出疑问 应及时查对 无误方可执行 13 查对制度 三 输血查对1 血样采集查对 1 采血前须确认患者信息 将专用标签贴于试管 2 医护人员持输血申请单和贴好标签的试管 当面核对患者床号 姓名 性别 年龄 住院号 病室 门急诊 血型和诊断 采集者签名 3 抽血时如有疑问 不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改 应重新核对 确认无误后重新填写 打印 输血申请单及标签 4 医务人员将血样标本送至输血科 并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息 2 发血取血查对 1 血型鉴定和交叉配血试验 输血科工作人员要 双查双签 一人工作时要重做一次 2 发血时 输血科工作人员要与取血人共同查对科别 病区 床号 住院号 姓名 血型 交叉配血试验结果 血瓶 袋 号 采血日期 血液质量 发血后 受血者血液标本保留24小时 以备必要时查对 14 查对制度 3 遇有下列情形之一 一律不得发取 1 标签破损 字迹不清 2 血袋破损 漏血 3 血液中有明显的凝块 4 血浆呈乳糜状或暗灰色 5 血浆中有明显气泡 絮状物或粗大颗粒 6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血 7 红细胞层呈紫红色 8 过期或其他须查证的情况 15 查对制度 4 医务人员到输血科取血时 取血人员与输血科人员共同核对科别 病区 床号 姓名 性别 住院号 交叉配血实验结果 5 对血袋包装进行核查 血站的名称及其许可证号 献血者血型 血液品种 血量 采血日期 有效期及时间 储存条件 血袋编号 血液外观 确认无误后注明取血时间并签名 3 输血查对 1 输血前 检查采血日期 血袋有无外渗 血液外观质量 确认无溶血 凝血块 无变质后方可使用 2 输血时 由两名医护人员 携带病历及输血记录单 共同到病人床旁确认受血者 并核对患者床号 姓名 住院号 血型 血液成分 血量 核对供血者编号 血液成分 与病人的交叉相容试验结果等 3 输血后 再次核对医嘱及输血信息 将输血记录单 交叉配血报告单 贴在病历中 并将血袋送回输血科 至少保存24小时 16 查对制度 四 手术查对 含介入或有创操作 1 接手术患者时 手术室人员与病区责任护士要查对科别 病区 床号 姓名 性别 住院号 年龄 诊断 手术名称 手术部位及其标志 术前用药 所带的术中用药 病历与资料及术前准备完成情况等 填写手术患者交接记录单 2 手术前遵照 手术安全核查制度 的相关规定进行医师 麻醉师 手术室护士的三方查对 3 查对无菌包外信息 包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求 对使用各种手术体内植入物之前 应对其标示内容与有效期进行逐一核查 使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于 手术清点记录单 上 4 凡进行体腔或深部组织手术时 术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块 纱布垫 纱 棉 球 器械 缝针 线轴数目等 术前清点结束 巡回护士必须复述一遍 确保清点物品数目的准确性 术中临时增加或减少的物品 以同样方法清点 记录 术毕 再清点复核一次 并签字 清点物品数目不符时 不得关闭体腔或交接班 5 凡病情需要填入体内的纱布 纱条或内植物等应详细记录在 手术清点记录单 上 手术医师确认签字 以便取出时核对 6 手术取下的标本 器械护士与手术者核对后 术者在病理标本登记表上签字后专人送检 并与病理科相关人员核对后分别签字 7 用药与输血应按要求进行查对 17 查对制度 五 供应室查对 1 回收后的器械物品 双人查对名称 数量 初步处理情况及完好程度 2 清洗消毒时 查对消毒液的有效浓度及配制时间 浸泡消毒时间 3 包装时 查对器械敷料的名称 数量 质量 干燥度 4 灭菌前 查对器械敷料包装规格是否符合要求 装载方法是否正确 灭菌方法的选择是否准确 灭菌器各种仪表 程序控制是否符合标准要求 5 灭菌后 查试验包化学指示卡是否变色 有无湿包 植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测 6 发放各类灭菌物品时 查对名称 数量 外观质量 灭菌标识等 7 随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求 8 一次性使用无菌物品 要查对检测合格报告 有效期 包装的完好性 18 四 值班和交接班制度1 各病区应安排护理人员昼夜值班 值班人员应坚守工作岗位 有效履行职责 2 根据病区情况安排两班制或APN排班 各护理单元在病区正常排班的基础上实施弹性排班 根据各时段工作量变动情况合理调配 使用病区护理人员 3 各护理单元在正常科学合理排班的情况下 设立一线 二线听班 听班人员必须保证电话24小时畅通 一线听班在接到电话后半小时内到位 二线听班在3小时内到位 当班护士在值班期间突遇护理工作量骤增 本班护理人员难以应对时 责任组长须向病区护士长提出申请 护士长立即启动一 二线听班 协助完成相应工作 保证护理质量 4 每班必须按时交接班 接班者应提前15分钟进入病区 阅读交班记录及相关护理文书 在接班者未到之前 交班者不得离开岗位 5 交班记录 白班为夜班做好用物准备 如消毒敷料 试管 标本瓶 注射器 常备器械 被服等 以便于夜班工作 6 所有患者都须床头交接班 交班中发现病情 治疗器械 物品交代不清 应立即查问 接班时发现问题 应由交班者负责 接班后如因交班不清 发生差错事故或物品遗失 应由接班者负责 19 值班和交接班制度7 晨会集体交班由护士长主持 晚交班由护士长或夜班组长主持 全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告 要求做到交班时护理文书要写清 口头要讲清 患者床头要看清 如交代不清不得下班 8 交班内容 1 患者总数 出入院 转科 转院 分娩 手术 死亡人数以及新入院 危重患者 抢救患者 大手术后或有特殊检查处理 病情变化及思想情绪波动的患者 均应详细交代 2 医嘱执行情况 重症护理记录 各种检查标本采集及各种处置完成情况 对尚未完成的工作 应向接班者交代清楚 3 查看昏迷 瘫痪等危重患者有无压疮 基础护理完成情况 各种导管固定和通畅情况 4 常备贵重 毒 麻 精神药品及抢救药品 器械 仪器的数量 功能状态等 接班者签全名 5 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁 整齐 安静的要求 查看各项工作的落实情况 9 遇有下列情况时 不得进行交接班 1 处理紧急事故或抢救时 但可在告一段落时 得到护士长同意 进行交接班 2 交班人员因特殊情况暂时离开工作岗位时 3 接班人员遇意外情况无法正常接班时 20 五 急危重患者抢救制度1 对危重患者不得以任何借口推迟抢救 必须全力以赴 分秒必争 并做到认真 及时 细致 准确 各种记录及时全面 处理迅速果断 抢救结束后要认真总结经验教训 2 危重患者的抢救工作 一般由科室主任 主任医师 或副主任医师 负责组织并主持抢救工作 科室主任或主任医师 或副主任医师 不在时 由职称最高的医师主持抢救工作 但必须及时通知科室主任或主任医师 或副主任医师 特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科或业务院长 以便组织有关科室共同进行抢救工作 主持抢救的科室应及时向医务科汇报并写出抢救摘要 3 各科室 包括医技科室及后勤各部门 在技术 人力和物力上要给予充分的支援和保证 参加抢救的工作人员必须做到迅速及时 认真准确 并严格执行交接班制度 4 对复合伤或夹杂多种疾病的患者 要坚持先危后重 先重后轻的原则 并严格执行首诊负责制 21 急危重患者抢救制度5 参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工 紧密合作 各司其职 无条件服从主持抢救工作医师的医嘱 但对抢救患者有益的建议 可提请主持抢救医师认定后用于抢救患者 6 门急诊和各科室必须常备各种抢救药品和器械 指定专人保管 保持固定位置 定期检查 及时更新 确保抢救物品齐备完好 7 主持抢救的医师 要认真 及时向家属或单位介绍病情和抢救情况及预后 及时办理各种签字手续 以期取得家属或单位的配合 8 在抢救过程中 必须严格执行抢救规程和预案 确保抢救工作及时 快速 准确 无误 医护人员要密切配合 口头医嘱要求准确 清楚 护士在执行口头医嘱时必须复述一遍 在抢救过程中要做到边抢救边记录 记录时间应具体到分钟 未能及时记录的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 9 遇有因纠纷 殴斗 交通或生产事故 自杀 他杀等原因致伤的患者及形迹可疑的伤病员 除应积极进行抢救工作外 同时应向医务科 保卫科汇报 必要时报公安部门 如未履行医院有关规定 造成医疗纠纷 医疗事故者 将按照有关法律法规对当事人追究责任 22 六 病历管理制度医院病历质量管理委员会在分管院长及医务科领导下 负责医院三级病历质量控制并定期开展工作 一 三级病历质量监控体系 1 一级质控小组由科室主任 病历质量控制医师 主任医师 高年资副主任医师 组成 负责本科室运行病历质量检查 2 二级质控部门由医院医务科 病案室专职病历质控医师组成 每月负责对运行和终末病历的检查 3 三级质控部门由医院病历质量管理委员会 质控办 医务科相关人员组成 每季度由病历质量管理委员会组织对全院病历进行质量评价 并将病历书写质量纳入科室及医务人员综合目标考评范畴 进行量化管理 二 贯彻执行卫生部 病历书写基本规范 及山东省 山东省病历书写基本规范 2010年版 等相关要求 注重对新进医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训 23 病历管理制度 三 加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控 1 病历中的首次病程记录 术前谈话 术前小结 手术记录 术后记录 重要抢救记录 特殊有创检查 麻醉前谈话 输血前谈话 出院诊断证明等重要记录内容 应由本院经治医师书写或审查签名 手术记录应由术者或第一助手书写 如第一助手为进修医师 须由本院医师审查签名 2 患者入院后 主管医师应在8小时内查看患者 询问病史 书写首次病程记录和处理医嘱 急诊患者应在5分钟内查看并处理 住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成 因抢救患者未能及时完成的 有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记 3 新入院患者 48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录 72小时内应有主任医师 或副主任医师 查房记录 一般患者每周应有1 2次主任医师 或副主任医师 查房记录 并加以注明 4 病危患者的病程记录每天至少1次 病情发生变化时 随时记录 记录时间应具体到分钟 对病重患者 至少2天记录一次病程 对病情稳定患者至少3天记录一次病程 5 各种化验单 报告单 配血单应及时粘贴 严禁丢失 外院的医疗文件 如作为诊断和治疗依据 应将相关内容记入病程 同时将治疗文件附于本院病历中 外院的影像资料或病理资料 如需作为诊断或治疗依据时 应请本院相关科室医师会诊 写出书面会诊意见 存于本院住院病历中 四 出院病历一般应在2天内归档 特殊病历 如死亡病历 典型教学病历 归档时间不超过7天 24 七 医疗安全风险防范相关制度 护理不良事件上报制度 办法 第五章第三十四条规定 国家建立医疗质量 安全 不良事件报告制度 鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件 促进信息共享和持续改进 医疗机构应当建立医疗质量 安全 不良事件信息采集 记录和报告相关制度 并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作 25 护理不良事件上报制度 一 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗 预期结果之外所发生的非正常事件 包括护理差错及事故 严重护理并发症 非难免压疮 静脉炎等 严重输血 输液反