中医药健康知识讲座18慢性肝炎.doc

宁远县鲤溪卫生院中医药健康知识讲座慢性肝炎别名 中医:胁痛，膨胀。西医疾病分类代码 传染病 中医疾病分类代码 西医病名定义 慢性肝炎系以乙型、丙型为主，也可以是乙、丙，乙、丁或乙、丙、丁型肝炎病毒重叠感染。 中医释名 西医病因 慢性肝炎的病原学以感染乙、丙、丁型肝炎病毒为主，但导致急性肝炎演变成慢性肝炎的原因很多，例如失治、误治、过劳、饮酒等，但机体免疫功能失调是其主要原因。 中医病因 有关慢性肝炎的中医病因虽众说不一，但大多系湿热余邪未尽而引起全身脏腑功能失调。所以慢性肝炎是一个病因病机复杂的疾病。 季节 地区 在我国及东南亚地区慢性肝炎为多发病. 人群 强度与传播 发病率 发病机理 肝炎病毒进入人体，引起免疫应答，造成肝脏损害，出现临床症状及肝功能异常。正常人参与免疫应答的网络有单核巨噬细胞、T细胞、B细胞。单核巨噬细胞含有一种溶酶体，可以溶解侵入人体的病毒，HBV抗原决定簇与巨噬细胞形成抗原-RNA复合物，后者作为信息，吸引并调动淋巴细胞（主要是NK细胞）破坏靶细胞，引起肝细胞损伤；还可分泌白细胞介素（IL-1）及激活B细胞产生抗体。T淋巴细胞（包括0KT3、OKT4、OKT8）起决定作用的是毒性T细胞，在识别肝细胞表面抗原后，可起到破坏靶细胞、杀灭病毒作用。而NK细胞不需要通过识别抗原可直接杀伤靶细胞，清除病毒。B细胞主要产生抗体，慢性肝炎T4T8比例平行，NK细胞活性下降或数量减少，因此病毒难以清除。 中医病机 慢性肝炎病位其始在气，继则及血，因此常涉及到气血及与血气有关的脏腑和经络。（1）湿热：病初感受湿热之邪，由于失治、误治而导致余邪未尽；但也有病久伤脾，湿久化热；也有反复感受湿热之邪，例如慢性肝炎在长夏季节再感受湿热之邪而复发，临床上有湿邪或湿热之邪弥散三焦见症。（2）气滞血瘀：人体情志的舒畅、气机的协调、脾机的运化、血液的生发均与肝的疏泄密切相关。肝有体阴用阳的特殊性，故有可寒、可热、可虚、可实的病理结局，而且病久必郁，病久必瘀。所以气滞血瘀是慢性肝炎常见的病因病机。（3）脾虚：病久必虚，所以脾虚为慢性肝炎主要病因。脾虚可由于肝郁所致；亦可因湿邪困脾日久而使之运化失调；亦可因久用苦寒之辈伤脾等原因所致。（4）肝肾阴虚： 肝肾同源，肝藏血，肝郁则血瘀，瘀久暗伤营血，营血既伤，必致肾阴不足，或久用苦寒之品、苦能伤阴化燥，亦可导致肝肾阴虚。（5）血瘀血热：血瘀日久化热，故血瘀血热是慢性肝炎，特别是CAH中、重型的主要病因病机。总之，慢性肝炎的发生发展过程，是正邪相争的过程，正系指人体正气，邪代表致病之因，正不胜邪则病久不愈。“正气内存，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。由于正邪相争日久，则机体脏腑俱虚，不能胜邪，所以形成正虚邪实之病因病机。 病理 慢性肝炎的病理诊断，包括病因、病变程度。病变程度可分为轻、中、重三度。（1）轻度慢性肝炎：包括慢性迁延性肝炎（CPH）、轻型慢性活动型肝炎（CAH）。有肝细胞变性，点状及灶性坏死。嗜酸性小体，汇管区有（无）炎性浸润，可见轻度碎屑样坏死；小叶结构完整。（2）中度慢性肝炎（相当于原CAH中型）：汇管区炎症明显，伴有中度碎屑样坏死；小叶内炎症重，伴桥型坏死；纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。（3）重度慢性肝炎（相当于原CAH重型）：汇管区炎症重或伴重度碎屑样坏死，桥型坏死广泛，累及多个肝小叶；有多数纤维问膈，导致小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。西医慢性肝炎分级、分期慢性肝炎按病变轻重而分级（G0-4）、分期（S0-4）。 病理生理 中医诊断标准 中医诊断 （1）湿热中阻证：临床表现为胁胀脘闷，恶心厌油，纳呆，身目发黄而色泽鲜明，尿黄，口粘口苦，大便粘滞秽臭或先干后溏，口渴欲饮或饮而不多，肢体困重，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉象弦数或弦滑数。主证：身目发黄，色泽鲜明；苔黄腻。次证：恶心，厌油，纳呆；胁胀脘闷；尿黄。辨证要求：具备主证、者，即属本证。具备主证及次证三项中的任何两项者，即属本证。具备主证及次证、者，即属本证。（2）肝郁脾虚证；临床表现为胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泄或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。主证：胁肋胀满；腹胀便溏。次证：抑郁烦闷；身倦乏力；舌淡有齿痕。辨证要求：具备主证、者，即属本证。具备主证及次证、两项者，即属本证。具备主证及次证者，即属本证。 （3）肝肾阴虚证：临床表现为右胁隐痛，腰膝酸软，四肢拘急，筋惕肉跳，头晕目眩，耳鸣如蝉，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，潮热或五心烦热。形体消瘦，面色黛黑，毛发不荣，牙龈出血，鼻衄，男子遗精，女子经少或经闭、舌体瘦，舌质红、少津，有裂纹，花剥苔或少苔，或舌红无苔，脉细数无力。主证：头晕目涩；腰膝酸软；舌红少津。次证：五心烦热；少寐多梦；胁肋隐痛，遇劳加重；脉细数。辨证要求：具备主证、者，即属本证。具备主证三项中的任何两项及次证四项中的任何两项者，即属本证。具备主证三项中的任何一项及次证四项中的任何三项者，即属本证。具备次证、者，即属本证。（4）瘀血阻络证：临床表现为面色晦暗，或见赤缕红丝，两胁刺痛，肝脾肿大，质地较硬，蜘蛛痣，肝掌，妇女行经腹痛，经血色暗有块，舌质暗或有瘀斑，脉沉细涩。主证：面色晦暗或赤缕红丝；肝脾肿大，质地较硬。次证：舌质暗或有瘀斑；肝掌，蜘蛛痣；两胁刺痛；女子行经腹痛或经色暗红有块。 辨证要求：具备主证、项者，即属本证。具备主证及次证各一项者，即属本证。具备次证、项者；女子具备次证、项中的两项及第项者，即属本证。（5）脾肾阳虚证：临床表现为畏寒喜暖，四肢不温，精神疲倦，面色不华或晦黄，少腹腰膝冷痛，食少脘痞，腹胀便溏或晨泄，完谷不化，甚则滑泄失禁，小便不利或余沥不尽或尿频失禁，下肢或全身浮肿，甚则水膨，阴囊湿冷或阳屡，舌淡胖有齿痕，苔白腻或滑，脉沉细弱或沉迟。 、主证：畏寒肢冷；神疲脉弱；次证：少腹腰膝冷痛：食少便溏，甚至晨泄；下肢浮肿；阴囊湿冷或阳痿。辨证要求：具备主证、者，即属本证。具备主证或及次证四项中的任何两项者，即属本证。具备次证、项；男子具备次证、项中的两项及第者，即属本证。特殊见症：慢性肝炎有些特殊见症，能反映脏腑“肝”的某些实质性改变。重视这些特殊见症有助于加强针对性治疗，兹举23则如下。爪甲枯裂：“肝主筋，其华在爪”，有此症者提示肝阴不足。咽干喜唾涎沫：本症在慢性肝炎极为常见。此为脾虚津液不能上承，故咽干，但又有湿邪中阻，故喜唾涎沫。胃脘振水声：60以上的慢性肝炎有此症。即心下有留饮，属肺、脾、肾三脏俱虚，常伴有腰冷沉重、肩背酸痛。黄腻苔：黄腻苔在慢性肝炎很常见，不属特殊见症。但对黄腻苔的治疗则常有误，因黄腻苔主里湿热证，故一见黄腻苔则以湿热论治，用苦寒之品。肝炎是感受六淫之邪所致，病程早期以湿热为主，由于失治、误治或身体素质等因素，致使湿邪留滞，日久化火，灼伤阴液，导致肝肾阴虚。后者又可加重肝郁，木郁克土，脾虚失运，造成水湿内停。因此慢性肝炎之湿，主要是内生。但因受累脏腑及病变程度不同、湿邪停滞部位各异，临床表现亦有区别。有的为留饮，有的寒聚成痰；有的与时令相应；也有湿困脾阳久而导致脾胃虚寒，湿久化热。湿与热结成为湿热，客观上表现为黄腻苔，但该是脏腑功能失调的病理产物，是标而不是本。因此应在辨证基础上，弄清黄腻苔病因，而不宜尽用苦寒清泻之品。 西医诊断标准 西医诊断依据 （1）慢性乙型肝炎：临床符合慢性肝炎，并有一项HBV感染标志阳性。慢性HBsAg携带者，无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上，这种病人，尤其是HBeAg或抗-HBe阳性者，肝活检证明90以上有慢性肝炎病变，一旦过劳、大量饮酒或身患其它重病均可导致肝炎急性发作，临床常诊断为急性肝炎，但肝活检均为慢性肝炎。（2）慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗-HCV、血清及（或）肝内HCVRNA阳性。（3）慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗-HDVIgG持续阳性，HDVRNA持续阳性，肝内HDVRNA及（或）HDAg阳性。因HDV为缺陷病毒，依赖HBsAg才能复制，所以单独慢性丁型肝炎少见，大多为HBV-HDV重叠感染的慢性肝炎。 发病 病史 症状轻度慢性肝炎（相当于原CPH或CAH轻型），病情较轻，症状不明显，或有轻度乏力、纳差、腹胀、肝区不适。中度（相当于CAH中型），症状介于轻度和重度之间。重度（相当于CAH重型）有明显的乏力、纳差、腹胀，便溏或便干，睡眠差，多梦，眼干涩，腰膝酸沉等症状。 体征 轻度慢性肝炎有肝脏肿大、压痛。重度有面色晦暗、肝掌（朱砂掌）、蜘蛛痣（蟹爪纹）、面部毛细血管扩张（红丝缕缕）、肝脾肿大等体征。 体检 电诊断 心电图 影像诊断 B超、胸片及胃肠道钡餐及CT。 实验室诊断 病原学 应检测乙、丙、丁肝炎病毒标记物，若系急性发作应查甲、戊及其它病毒标记物，以确定有无重叠感染。 血液 生化指标应查ALT、Bi1、TA、Ep、PA。轻、中、重度三型的生化指标值可参考。其它检查包括血象（尤应注意白细胞及血小板计数）. 尿 尿常规（尤应注意尿蛋白、红细胞，以查明是否有肝外表现）. 粪便 便常规 脑脊液 其他诊断 免疫学 组织学检验 必要时行肝活检 西医鉴别诊断 对慢性肝炎有乙、丙、丁型肝炎病毒标志阳性者，诊断并不困难，但有两点需要鉴别。（1）脂肪肝：由于经济条件好转，生活改善，特别是长期大量饮酒，临床上常有肝区不适、肝掌、肝脏肿大，长期单项ALT升高者，肝炎病毒标记物阴性，肝活检大多为脂肪肝。（2）肝炎合并脂肪肝：慢性肝炎病人由于过分强调高营养，加之活动少，故常有肝炎合并脂肪肝。若慢性肝炎，身体肥胖，血脂高于正常，肝脏明显肿大，宜通过肝活检确诊。 中医类证鉴别 疗效评定标准 （1） 临床基本治愈：该证候的主次证消失；肝脏肿大稳定无变动或回缩，肝区无压痛及叩痛；肝功能检查恢复正常；乙型肝炎病人则要求病毒复制指标阴转而且HBsAg仍可阳性；以上各项保持稳定612个月者。（2）显效：该证候中的主次证消失占半数以上或好转占三分之二以上；肝脏肿大稳定无变动或回缩，肝区无压痛或叩痛；肝功能检查正常或轻微异常， TTT8马氏单位，ALT（GPT）37 5IU （正常值以30IU为准）；乙型肝炎病人要求病毒复制指标有一项阴转而HBsAg仍可阳性。（3）好转：该证候中的主次证消失占三分之一以上，或好转占半数以上；肝脏肿大稳定无变动或回缩，肝区无压痛及叩痛；肝功能检查较原检测值下降一半以上；乙型肝炎病人的病毒复制指标有所下降而且HBsAg仍可阳性。（4）无效：未达到上述标者。说明：本标准中“该证候的主次证”均按“消失”、“好转”、“无变化”，三级判定。慢性肝炎近期临床基本治愈不难，但易出现病情反复。因此对住院病人一般不宜做出“痊愈”的判断；对住院或门诊病人，肝功能复常后，至少应随访与治疗12年。若肝功能”始终保持正常，肝炎病毒复制标志始终阴性，则可认为达到治愈标准。感染性指标（HBsAg、抗-HBcIgG）转阴很难，有的甚至终身阳性。但对病人预后无重大影响。 预后 慢性肝炎系难治性疾病之一，若为水平传播，肝功能正常，血清中肝炎病毒复制标志转阴后，肝细胞内复制标志尚未转阴，坚持治疗612个月可获痊愈而不复发。若系母婴垂直传播，则因其细胞免疫功能低下或缺陷，治疗难度很大，给予恰当治疗，坚持用药35年有可能阻断其发展为肝硬化或肝癌。约有70的丙肝呈慢性临床经过，主要表现为轻至中度ALT升高，若控制不好，则发展为慢性肝炎，其中约有1530发展为肝硬化，10左右发生癌变。乙、丙，乙、丁或乙、丙、丁重叠感染则预后更差。乙、丙重叠感染者约有80发展为慢性重型肝炎， 70左右癌变、乙、甲或乙、戊重叠感染的慢性乙肝，常常病情迅速恶化，临床类似于亚急性重型肝炎，但病死率高达90以上。 并发症 西医治疗 西药治疗用于治疗慢性肝炎的西药很多，并主张以抗病毒治疗为主。（1）抗病毒理想方案应为：必须有抗病毒活性；药物必须具备和抗原结合的特性；必须有调控免疫的作用；防止肝细胞损伤。目前尚无理想药物同时具备上述四个条件。（2）抗病毒药物与用法：目前大多为联合用药。强的松+-干扰素；胸腺肽+-干扰素；双脱氧鸟苷+萘啶酸；鞣酸+木脂类复合物；胸腺肽+黄酮类药物；干扰素+肝细胞刺激因子（HGF）；免疫球蛋白+(HGF)。（3） 抗病毒药物的疗效：用抗病毒药治疗慢性肝炎，远期效果不理想。其原因有二，病毒存在部位。 HBV中的超螺旋共价闭环形（CCCDNA）为HBV中复制的核心，在肝细胞核中复制。抗病毒药物不可能进入细胞内，更不可能进入细胞核，即使血液中抗病毒药物达到相当浓度，细胞内却达不到有效浓度，因此达不到抗病毒作用。某些药物作用于病毒的一个环节，而不是病毒复制的全过程。如阿糖腺苷、无环鸟苷等对HBV-DNAp及双股HBV-DNA有作用；磷甲酸、苏拉明等对逆转单股HBVDNA有作用；干扰素使HBV前基因降解，阻止单、双股DNA及DNA合成，因此用药后血清HBVM有一过性转阴， 但HBV复制并未终止。因此停药后又出现阳性。 中医治疗 中药治疗应用中药治疗肝炎有以下思路方法：第一辨证论治：应用传统辨证方法（宏观辨证）即运用望闻问切手段和中医理论归纳分析，“司内揣外”。强调“探微求索”、防微杜渐”，追求辨证的精确入微。这种治法有利于辨证分型，有针对性地治疗特殊证型和特殊见症。但对慢性肝炎发病机理、肝功异常等现代医学研究尚嫌不足。第二宏观辨证与微观辨证相结合：即针对现代医学对慢性肝炎发病机理、生化、免疫、病毒指标，结合宏观辨证的证型选药。因为这些药物难以直接杀灭病毒，故应针对下述问题考虑治疗。（1）调控免疫：许多中草药对免疫有较好的调节作用。其中能增强网状内皮系统功能的有黄芪、人参、党参、白术、白花蛇舌草、鱼腥草、黄连、黄柏、黄芩、栀子等；能提高白细胞数量及促进其吞噬功能者有灵芝、蘑菇、人参、黄芪、白术、甘草、金银花、补骨脂、山芋肉、女贞子、生地、鸡血藤、元参、益智仁、苡仁、紫河车等；能增加T淋巴细胞数量及提高其转化率者有白木耳、黄芪、淫羊霍、五味子、茯苓、桑寄生、红花、丹参、王不留、黄连、黄芩、蒲公英、地丁、水牛角、金银花等；能促进抗体形成或延长其半衰期者有鳖甲、元参、天冬、麦冬、沙参。肉桂、仙茅、菟丝子、锁阳、黄精，人参等；能抑制抗体形成的有大枣、黄芪、甘草、大黄、桃仁、牛膝、生地、当归、川芎、红花，丹参等。解裂免疫复合物的有柴胡、葛根、竹叶、防己、秦艽、徐长卿、豨莶、茜草等。（2）降酶：降ALT归纳为疏肝理气、清泄邪热、健脾益气、，气血双补、活血化瘀、祛风解毒、攻补兼施、清热利湿、酸收、泻肺等降酶法。降低病人反应性：一部分慢性肝炎病人ALT持久不降与过敏体质有关。临床常有过敏现象，如慢性荨麻疹。皮肤划痕试验阳性或者瘙痒，过敏性鼻炎，外周嗜酸性细胞增高等表现。改变这些病人全身反应性，有助于改变肝细胞的通透性，减少酶的释放，从而达到降酶、的目的。能抑制反应性炎症，解除过敏状态的中药有丹皮、三七、徐长卿、白茅根、