急诊分诊综述.doc

急诊分诊工作的现状及研究进展【关键词】急诊；护士；分诊流程The Emergency triage process present situation and research progress of The Emergency Department【Key word】Emergency Department；Nurse；triage process急诊分诊是指根据疾病的严重程度、治疗的优先原则和合理利用急诊资源对患者进行分类的一种方法1。急诊分诊作为急诊工作的第一关，是急诊医疗工作的重要环节，急诊患者只有经过护士分诊后才能得到专科医生的准确救治，但是急诊患者具有病情紧急、疾病谱广、医疗纠纷多等特点，如果分诊错误，则有可能延误治疗时机，危及患者的生命，直接影响到急诊的医疗、护理质量，对整个急诊工作的运行和发展有重要的影响2。但现阶段我国急诊分诊的管理相对滞后，缺乏相应的管理制度与技术标准，不同程度地妨碍了分诊工作质量的提高3。如何提高急诊分诊的准确率，如何为急危重症患者赢得宝贵的抢救时间，成为近年来研究的热点。现将急诊分诊工作的现状及研究进展综述如下： 1 国外急诊分诊现状 美国大多数医院的急诊科采用敏度等级系统确定患者的优先就诊权，其中3级分诊法的使用最为广泛，其根据患者来诊时的表现分为危急-需立即处理、紧急-需在1h内处理、不紧急-可等待2h以上，其它还有4级法、5级法 4。而急诊严重指数(Emergency Severity Index, ESI)5级预检流程/敏度系统是美国急诊医护人员在90年代末创立的，现已在美国和欧洲的一些医院成功实施5，ESI可以精确的预测急诊资源消耗以及患者的预后，如入院率、急诊就诊时间、死亡率等。1994年，澳大利亚的急诊医学院创立了国家预检标尺(National Triage Scale,NTS), 即现在的澳大利亚预检标尺(Australasian Triage Scale ATS) 5，它是根据患者等待诊治的时间分为立即复苏、危急-10min、紧急-30min、亚紧急-1 h和不紧急-2 h，共计5个级别，它可以和资源消耗相联系，对急诊科的资源利用率、运行效率、开支等执行参数进行分析。加拿大急诊预检标尺( The Canadian Triage and Acuity Scale, CTAS)是90年代中期在ATS的基础上创立的，根据患者的临床表现及病情严重程度把患者分为5个级别6。法国分诊指南将病人的病情划分为5个等级：1级：病人病情危及生命，需立即采取复苏措施，马上进行诊治；2级: 病人已存在或预计将出现脏器功能的障碍，但不必及刻采取急救措施，等待时间在20min之内；3 级：病人可能或潜在存在脏器功能障碍，但病情相对较稳定，等候时间可在60min之内；4 级：诊断已明确或治疗措施已确定的病人，等待时间可在120min之内；5 级：普通的病人，等候时间可在240min之内。在以上的分级系统中，护士以病人客观资料的具体数值为依据，采用明确的量化标准，并结合患者主诉进行病情分级，既保证了较重患者得到优先救治，又能让其他患者得到有效的治疗，它的可靠性经过实践已经得到了证实7。2 国内预检分诊工作概况 目前国内急诊分诊还没有全国范围内的统一标准，统一的成文规定和操作程序也尚未形成，然而通过对全国范围内的各级医院现有的急诊分诊模式进行比较，发现虽然各个医院的具体情况各不相同，但急诊分诊方法的差别却并不大8，具体可概括如下 :2.1 一般急诊患者的分诊 患者来到急诊科后，分诊护士通过“一看、二问、三查、四分诊”的方法，对患者的病情及所属专科情况进行初步判断，为患者登记挂号，同时通知病房医生，引导患者到相关专科接受医生的诊治9。 2.2急危重症诊分诊 对于危重患者国内目前采用“绿色通道”方式进行救治，采用“先抢救后挂号，先抢救后付费”的制度。对于危急、濒死等需要立即救治的患者，分诊护士采用“边问、边查、边抢救、边护送至抢救室”的方法，判断患者病情、进行早期抢救并组织协调抢救工作，等和抢救室的医生和抢救班护士交接完毕后再返回分诊台为病人挂号、同时通知相关人员迅速到达急诊科，期间做好协助患者家属的工作10。 2.3急诊分诊新发展 随着急诊学科的发展，国内少数医院把国外成熟的急诊分诊系统与国内现状相结合，逐步开发出适合各医院实际情况的急诊分诊系统。四川大学华西医院急诊科设立了以流程为中心的新型导向型分诊，护士根据病情把患者分为危重、危急、一般急诊患者和复诊患者共4类，危重和危急患者直接进入绿色通道11。北京协和医院将急诊患者分为类-危急，直接进抢救室；类-危重，即刻监护生命体征，安排患者优先就诊；类-紧急，安排按急诊流水顺序优先就诊; 类-不紧急，安排患者按急诊流水顺序就诊;类-非急诊，建议患者到门诊就诊，该流程实施1年后，在就诊患者数量增加的情况下，患者就诊满意度有所提高，纠纷有所减少，效果较为理想12。浙江大学医学院第二附属医院急诊中心自行研制出一种急诊分诊护理管理程序软件，对急诊患者进行评估、评分，确定患者的危重等级，危重患者优先就诊，结果显示效果良好13。3 国内、外预检分诊的比较 3.1 国际分诊系统的优点：(1)，改善急诊患者流量。由于工作时间和门诊时间的冲突，以及人们生活节奏的加快, 最近两年，国内急诊患者数量大幅增加。然而国外文献报道及国内急诊资料的统计分析表明：在所有急诊患者中，大约只有20%的患者属于真正意义上的急诊患者14，15，如果采用5级国际预检系统，则“非急诊患者”或病情越轻的患者等待就诊时间就越长，这一部分患者会主动流向门诊使得其数量越来越少，这样就可以改善急诊的患者流量，使急诊成为真正的“救命之地” 16，然而国内的分诊体系将危急患者除外的所有患者不加区分的在一起就诊，使本该得到紧急处理的患者无法获得应有的处理，不仅浪费了有限的急诊资源，同时亦耽误了患者的治疗。(2)，缩短患者等待时间。Partovi 等17通过研究发现，应用专业分诊系统进行预检和不用专业分诊系统的患者相比，平均医院停留时间(length of stay,LOS)可缩短82 s，一个好的分诊系统能有效提高急诊的工作效率，缩短LOS，可以有效减少患者因会诊、检查而耽误的时间，避免在会诊、检查过程中出现病情变化而导致治疗延误的状况发生。 (3)，体现时间就是生命。一般急诊患者病情轻重程度不一样，有的患者甚至在等待就诊过程中发生病情恶化，但由于没有对他们区分等级，也没有专门的护士对他们的病情进行再次评估，他们只能按挂号顺序就诊，而国际预检系统把相当于国内一般急诊的患者又细分为3个等级，给予病情较严重的患者较高的等级，缩短了他们等待救治的时间，有效地改善了患者的治疗效果18，真正体现出时间就是生命的含义，但国内现行的分诊制度解决不了这个问题，无法体现出对病情较重的患者或者等待过程中病情出现恶化的患者进行优先救治的原则。 3.2 国内分诊的优点 国内的危急患者大致相当NTS中的(1)级和(2)级患者，对这部分患者的救治，国内积累了丰富的经验，建立了符合中国国情的“绿色通道” , 有效提高了危急患者的救治成功率。“绿色通道”实行“先抢救后挂号，先抢救后付费”的制度，以安全、畅通、规范、高效为目标，做到快速反应、连续救治、全程无阻、优质高效。分诊护士第一个接诊患者、第一个判断病情、第一个给予紧急救护，在组织协调抢救工作方面起到了不可替代的作用，收到了良好的效果12。 4 措施： 分诊作为急诊工作的第一关，关系到整个急诊科的运行和发展。如何使急诊有限的人力资源、空间资源得到更合理地应用，已经成为社会研究的热门课题19, 在如何为患者提供最快捷、最有效的服务方面，国内外的许多成熟做法值得学习和借鉴： 4.1 建立有效可行的等级分诊体系 采用“判断、分流、抢救或分级、再判断”的循环分诊系统，由权威专家组成研讨小组进行研究，制定每个等级的统一的分诊标准，将一般的急诊患者分为3级，分别采用3种颜色或数字来进行标记，患者分诊后得到不同颜色代表不同等级的就诊卡，每位急诊医务人员都应该熟悉颜色分类的意义，然后在各医院统一实施20，这样做的目的是：不论患者来就诊时间的早晚，等级高的患者永远在等级低的患者之前得到诊治。通过建立患者就诊的优先顺序，可以充分利用急诊室的资源，提高工作效率21。 4.2分诊系统数字化 应用分诊系统软件，处理患者的登记挂号及记录患者的基本信息，为规划急诊工作、统计工作量以及科研提供数据资料22。电子分诊叫号系统和电子智能叫号系统可以有效改变原来的急诊分诊模式，减轻护士工作压力，提高护理工作效率及质量，缩短急诊患者的候诊时间，改善就诊秩序及环境，进而提高了患者的满意度，受到医、护、患三方的欢迎23。 4.3设置预检巡视员 预检巡视员要严密观察患者在诊治过程中的病情变化并及时作出病情评估24。对于类、类患者，分诊护士应做到间断对患者进行评估, 因为患者的病情可能在候诊过程中发生变化，因此多次间断评估对确保分诊的准确率、患者在就诊过程中的安全就变得至关重要25。4.4制定规范、统一的分诊标准 这种做法对急诊科全面的医疗、护理工作具有重大意义 26。急诊医学如果能把急诊分诊工作作为自己学科内的一个专业来发展，结合具体国情，建立规范、统一的分诊理论体系，制定统一的分诊标准，建立完善的急诊分诊临床路径，使急诊护士的分诊工作能够有章可循，能够准确地掌握具体的量化指标，使分诊的整体水平得以提高，进而保障患者的就医安全27-28。 4.5 建立分诊护士资格准入制度 系统学习急诊分诊相关理论知识，掌握分诊技术是分诊护士的首要任务29。完善急诊专科护士认证培训，建立分诊护士资格准入制度，是急诊护理工作向专科化发展的必然趋势，通过对护士定期开展业务培训，不断使护士更新知识、开阔视野、拓展思路，提升护士的自我价值，增加患者对护士的信任度和满意度，促进急诊分诊向专业化方向发展30,31。 5 小结 综上所述，我国的急诊分诊模式和医疗体系比较完善的国家相比，还存在不小的差距，需持续的改进和完善。而单就急诊分诊工作而言，使分诊标准统一，分诊器材完善，持续的进行专业化的岗位培训，不断的改进分诊流程，实行分诊资格的准入制度；通过专业分诊护士对患者的快速评估，把实际测量指标和具体的临床表现相结合，以准确判断病情和分科，从而使医疗资源合理分配，进而为公众提供科学、便捷的急诊医疗、护理服务，应是急诊分诊发展的方向和目标。 参考文献：1Gerven R,Delooz H, SerJneus W, et al.Systematic triage in the emergency department Using the Ustralian Triage Scale : A pilot project J.Eur J Emerg Med ,2001,8 ( 1 ): 1-22杨珂欣. 对改善急诊分诊模式的思考J.中外医学研究, 2010, 8 ( 1 ): 103 -104 3Christopher M , Paula T, Nicki G, et al. 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