血流动力学监测47995PPT课件

血流动力学监测 ICU赵丰莹 什么是血流动力学监测 血流动力学监测 hemodynamicmonitoring 是反映心脏 血管 血液 组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标 血流动力学监测的意义 定量 动态 连续监测循环系统中血液运动的规律反映心脏 血管 血液 组织的氧供氧耗了解疾病的严重程度和脏器功能并指导治疗必须综合评价 血流动力学监测的分类 1 无创性血流动力学监测 noninvasivehemodynamicmonitoring 指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数特点 使用安全方便无创 患者易于接受 血流动力学监测分类 2 有创血流动力学监测 invasivehemodynamicmonitoring 指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内 从而直接测定心血管功能参数的方法 特点 血流动力学参数监测全面 适用于危重症患者的诊治 但是对机体有一定的伤害性 操作不当容易引起并发症 血流动力学监测的内容 动脉血压的监测中心静脉压的监测肺动脉压的监测心排出量的监测经食道彩色超声心动图周围循环监测循环功能的判断 一 动脉压的监测 动脉压 arterialbloodpressure BP 是最基本的心血管监测项目 主要反映心排出量和外周血管总阻力 前负荷 并与血容量 血管壁弹性 血液粘滞度等因素有关 还间接的放映组织器官的灌注 心脏的氧供需平衡及微循环等 正常人的血压可因性别 年龄 体位 运动和精神状态等而不同 一 无创性测量法 1 手动测压法 使用方便 1 摆动显示法 oscillatorymethod 收缩压大致为最大摆动点 舒张压在摆动不明显处 2 听诊法 auscultatorymethod 放气时首次听到响亮的柯氏音 Korotkoffsound 时的压力为收缩压 音调变低时的压力为舒张压 3 触诊法 palpatemethod 放气时脉搏出现时的压力为收缩压 水冲样脉搏转为正常脉搏时的压力为舒张压 2 自动间断测压法主要采用振荡原理 oscillometry 可定时测定并显示收缩压 舒张压和平均动脉压 二 有创性测量法 经动脉穿刺置管后 通过电子换能器直接测定血压 能反映每一个心动周期的血压变化 适应症与途径 适应症 1危重病人 复杂的大手术 2体外循环心内直视手术 3需低温或控制性降压的手术 4严重低血压或休克病人的手术 5需反复采取动脉血样的病人 6需用血管活性药进行调控的病人 7呼吸心跳停止后复苏的病人 途径 桡动脉 易于穿刺和管理 首选 穿刺前的Allen试验 手部转红时间 正常7s为试验阳性 不宜选用该桡动脉 可选其它动脉如 尺动脉 肱动脉 足背动脉 股动脉等 测定方法 器材与仪器 套管针 测压管道系统 冲洗用肝素液 以及压力监测仪 动脉穿刺术 可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行 局部消毒后 套管针与皮肤呈30度角 朝动脉向心方向进针 见血后略进少许 退针芯同时将套管推进 如有血涌出 表明已进入动脉 连接测压系统并固定套管 注意 A不同部位的动脉压存在差异 B经常用肝素液冲洗管道 以防凝血和堵塞 C测定仪的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平 测定方法 注意 A不同部位的动脉压存在差异 B经常用肝素液冲洗管道 以防凝血和堵塞 C测定仪的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平 并发症的防治 主要有 血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死 出血 动脉瘤或动静脉瘘形成 感染等 二 中心静脉压测定 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 是指腔静脉与右房交界处的压力 是反映右心前负荷的指标 由四部分组成 1右室充盈压 2静脉内壁压或静脉内血容量 3静脉外壁压或静脉收缩压 4静脉毛细血管压 CVP与血容量 静脉张力 右心功能等有关 正常值为 5 10cmH2O CVP监测是有创的 适应症与途径 适应症 1严重创伤 各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人 2各类大 中手术 尤其是心血管 脑和腹部大手术 3需长期输液或完全胃肠外营养治疗的病人 4需大量 快速输血 补液的病人 途径 右颈内静脉 首选 此外 左颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉及股静脉等也可选用 三 方法 器材与装置 CVP穿刺包包括套管针 穿刺针 导引钢丝 深静脉导管等 以及监测装置或仪器 穿刺置管方法 颈内静脉穿刺分前 中 后路 注意 1 确定导管位置正确 2 正确调节零点 3 确保管道畅通 无空气 4 严格无菌操作 5 注意体位与局部解剖的关系 四 并发症的防治 感染出血或血肿气胸 气栓静脉撕裂心包填塞神经损伤等 三 肺动脉压监测 利用漂浮导管 Swan Ganz导管 能迅速进行各种血液动力学监测 其中 在肺动脉主干测得的压力为肺动脉压 pulmonaryarterialpressure PAP 在肺小动脉嵌入部位所测压力为肺小动脉嵌压 pulmonaryarterialwedgepressure PAWP 或肺毛细血管嵌入压 pulmonarycapillarywedgepressure PCWP 这些都是反映左心前负荷 右心后负荷的重要指标 PAP的正常值为 15 20 6 12 9 17 mmHg PCWP为 5 12mmHg 适应症 1 ARDS患者的诊治 疗效及预后的判断 2 各种心脏手术及心 肺 肝移植病人的监测 3 指导休克的扩容治疗 4 指导和评价血管活性药治疗的效果 5 AMI时的监测 6 区别心源性或非心源性肺水肿 二 监测方法 器材与仪器 四腔Swan Ganz导管及穿刺用具 监测仪器 含CVP PCWP MAP压力监测 CO监测等 穿刺与置管 1 途径 与CVP相同 2 置管 漂浮导管经导管鞘插入 从外周沿腔静脉进入右房 将气囊充气后送入右室 肺动脉 肺小动脉 出现PCWP波形后停止 气囊放气后固定导管 并发症的防治 1 心律失常 2 气囊破裂 3 肺动脉撕裂和出血 4 感染 5 肺栓塞 6 导管打结等 四 持续心排出量监测 PICCO pulseindicatorcontinouscardiacoutput 其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术采用热稀释方法测量单次的CO 通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量同时可计算胸血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 全心舒张末期容积 GEDV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 全心射血分数 GEF 心脏功能指数 CI 外周血管阻力 SVR 等 PICCO 经肺热稀释技术 中心静脉注射 右心 肺 左心 PICCO导管插在股动脉内 PICCO 经肺热稀释在中心静脉内注射冷 8 C 生理盐水作为指示剂动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线使用Stewart Hamilton公式计算得出心输出量 CO PiCCO测得的CO与肺动脉导管测得的CO相关良好 Tb 血流温度Ti 注射指示剂温度Vi 注射指示剂容积 Tb dt 热稀释曲线下面积K 校正系数 Tb 血流温度Ti 注射指示剂温度Vi 注射指示剂容积 Tb dt 热稀释曲线下面积K 校正系数 Tb 血流温度Ti 注射指示剂温度Vi 注射指示剂容积 Tb dt 热稀释曲线下面积K 校正系数 Tb 血流温度Ti 注射指示剂温度Vi 注射指示剂容积 Tb dt 热稀释曲线下面积K 校正系数 PICCO 只需置入中心静脉导管 带温度感知器的特制动脉导管经肺热稀释法测定心输出量进行定标心输出量与主动脉压力曲线的收缩面积相关对每一次心脏搏动进行分析和测量 放置PICCO步骤 插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接插入动脉导管 连接测压管路动脉导管与压力及PiCCO模块相连接观察压力波形调整仪器 准备注射液测定心排血量为了校正PiCCO 需要三次温度稀释法CO测定 实施方法 经右侧中心静脉导管通路 通过三通将注射器及心输出量 CO 模块 接口电缆的温度探头相连 另外经股动脉处置动脉专用监测导管 分别与CO模块 接口导线 通过压力传感器与有创压力模块相连 测量开始 从中心静脉注入一定量温度 2 8 指示剂 冰盐水 10ml 次 匀速 4秒内注射完毕经过上腔静脉 右心房 右心室 肺动脉 血管外肺水 肺静脉 左心房 左心室 升主动脉 腹主动脉 股动脉 PiCCO导管接收端 做3次温度稀释心排血量测定 单次测量CO步骤1 测定CVP 并输入PiCCO中2 AP调 O 3 注射3次冰盐水 8 15ml 4 保存数据 进行计算 PICCO的主要测量参数 热稀释参数 单次测量 心输出量CO CI全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW EVLWI肺毛细血管通透性指数PVPI脉搏轮廓参数 连续测量 脉搏连续心输出量PCCO PCCI每搏量SV SI动脉压MAP APsys APdia全身血管阻力SVR每搏量变异SVV 重要监测参数 全心舒张末容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW 毛细血管通透性指数 PVPI 外周血管阻力指数 SVRI 每搏量变异度 SVV 和脉压变异 PPV 胸腔内血容积 ITBV 是心脏4个腔室的容积 肺血管内的血液容量全心舒张末期容积 GEDV 是心脏4个腔室内的血容量ITBV和GEDV在反映心脏前负荷上优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压不受机械通气及通气时相的影响 ITBV GEDV 血管外肺水EVLWPICCO的特有参数 是对肺水监测的重要指标EVLW指肺组织内液体的容量 提示何时补充容量不再有利 肺血管通透性指数PVPI给出了血管外肺水 EVLW 与肺内血容量的关系 能够帮助分辨是静水压还是通透性导致的肺水肿 每搏量变异 SVV 对于没有心律失常的受控机械通气病人反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性 可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加 适应症适用于需要监测心血管和循环容量的病人 例如在外科 内科 心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人 其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人 以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人 休克 ARDS 急性心衰 严重创伤 大手术等 禁忌症由于测量方式是有创的 因此如果病人的动脉置管部位不适合置管 则不能使用 PiCCO只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人 接受主动脉内球囊反搏治疗 IABP 的病人 不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测 禁忌症出血性疾病 主动脉瘤 大动脉炎动脉狭窄 肢体有栓塞史肺叶切除 肺栓塞 胸内巨大占位性病变体外循环期间体温或血压短时间变异过大严重心律紊乱严重气胸 心肺压缩性疾病心腔肿瘤心内分流 PICCO参数分析及应用 容量 前负荷中心静脉压CVP全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV每搏量变异SVV脉压变异PVV后负荷外周血管阻力SVR心肌收缩力心输出量CO每搏量SV心功能指数CFI全心射血分数GEF左室收缩力指数dPmx肺血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI 五 经食道彩色超声心动图 利用经食道彩色超声心动图 是将超声探头插入食道 采用食道二维超声心动图 脉冲多普勒血流计 结合ECG对心脏及大血管进行连续 无创检查的方法 可对心脏舒缩功能 心壁运动情况 瓣膜活动 瓣口大小 血流速度与方向 有无栓子 心肌缺血等进行有效的监测 是近年来发展很快 应用渐趋广泛的血流动力学监测手段 其优点为 成像更清晰 测量更准确 连续而无创 影响因素较少 六 周围循环监测 周围循环可反映外周组织的灌注状态 除了BP SVR是周围循环监测的重要指标外 临床上常采用一些间接而简便的指标 毛细血管充盈时间 正常为 2 3s 体温 正常时中心温度与外周温度差3 C 表明周围循环监测不良 尿量 正常时不应少于1ml min 少尿或无尿常是组织灌注不良的表现 七 循环功能的判断 血流动力学监测的主要目的就是循环系统功能进行判断1低血容量的判断 BP CVP PCWP三项指标均低于正常水平 心泵功能的判断 心泵功能主要取决于心肌收缩性 前负荷 后负荷 心率等因素 反映前负荷的指标左室舒张末容积 LVEDV 左室舒张末压力 LVEDP PCWP CVP超过正常值越多 表明前负荷越大 新功能就越差 反映后负荷的指标SVR 左心 PVR 右心 均与CO成反比关系 反映心肌收缩性的指标CI SI SW LVSWI RVSWI EF 正常值 55 数值越大 表明心肌收缩性越好 心肌养供需的判断 心肌的氧供需平衡是维持心脏功能正常的重要因素 临床上常采用间接性指标来判断 1心律与收缩压的乘积 RPP HR SBP 正常时 12 000 如大于该值 提示心肌氧耗增加 2三重指数 TI RPP PCWP 正常值 150 000 三者中任何一项增加均可致心肌氧耗增加 3心内膜下心肌存活率 endocardialviabilityratio EVR EVR DBP PCWP TD SBP TS正常值 1 如 1 提示心内膜下心肌缺血 4冠状动脉灌注压 CCP DBP PCWP 反映心肌氧供情况 6左室每搏功指数 leftventricularstrokeworkindex LVSWI 1 36 MAP PCWP SI 1