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石河子大学2018年寒假大学生社会实践鉴定表姓名性 别学 号（彩色电子照片）1寸族别出生年月学 院籍贯政治面貌专 业班 级宗教信仰联系电话（手机号）家庭通讯地址（具体到门牌号） 邮编： 本人身份证号辅导员姓名联系电话户籍地址是否持有护照（港澳通行证等）是或否证件现存于何处（单位名称）寒假社会实践内容 本人签名： 年 月 日寒假社会实践需填报的其他事项家庭主要成员情况关系姓 名年龄政治面貌工作单位及职务是否在岗联系电话父亲母亲兄弟姐妹直系亲属等情况关系姓 名年龄政治面貌工作单位及职务是否在岗联系电话爷爷奶奶伯父叔叔姑姑姨姨基层组织鉴定意见村委会或街道社区等基层单位签章： 驻村或驻社区工作组签章：基层组织联系人： 工作组联系人：联系电话： 联系电话：年 月 日 年 月 日备注：请村委会或街道社区等基层一级组织对该生寒假期间社会实践情况与效果、日常思想行为表现的情况给予鉴定。并请对该生家庭成员或直系亲属中如果存在的违法违纪等特殊情况予以专门说明。（仅疆内学生需驻村、驻社区工作组签章，可联系学生辅导员邮寄或传真的形式单独报送，或密封的形式由学生带回学校）
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