新生儿高频振荡通气

新生儿高频振荡通气 新密市妇幼保健院李永红 新生儿高频振荡通气 一 高频振荡通气的基本概念和理论二 高频振荡通气影响氧合 通气参数及调节三 常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能四 高频振荡通气的临床应用五 高频振荡通气的应用效果和安全性评价六 高频振荡通气的气道管理 新生儿高频振荡通气 高频通气 highfrequencyventilation HFV 小于或等于解剖死腔的潮气量高的通气频率 频率 150次 min或2 5Hz 较低的气道压力 新生儿高频振荡通气 高频通气分类 气道内高频压力 气流变化 主 被动呼气 高频喷射通气 HFJV 高频振荡通气 HFOV 高频气流阻断 HFFI 高频正压通气 HFPPV 新生儿高频振荡通气 高频振荡通气肺保护通气策略不增加气压伤有效提高氧合 新生儿高频振荡通气 HFOV是目前所有高频通气中频率最高的一种 可达15 17Hz 由于频率高 其每次潮气量接近或小于解剖死腔 其主动的呼气原理 即呼气时系统呈负压 将气体抽吸出体外 保证了机体CO2的排出 侧枝气流可以充分温湿化 因此 HFOV是目前公认的最先进的高频通气技术 新生儿高频振荡通气 通气策略 应用HFOV常根据临床需要采取两种不同的通气策略 即高肺容量策略和低肺容量策略 高肺容量策略适合于RDS或其它一些以弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病 低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患 尤其是气漏综合症和肺发育不良等 两种策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS 混合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN 新生儿高频振荡通气 肺泡复张方法 持续肺充气 先将MAP调至比CMV高1 2cmH2O 然后将MAP快速升高到30cmH2O持续充气15秒后回到持续肺充气前的压力 间隔20min或更长时间重复1次直到氧饱和度改善 停止振荡仅在持续侧枝气流下 调节MAP 使MAP迅速上升至原MAP的1 5 2倍 停留15 20秒 新生儿高频振荡通气 肺泡复张方法 逐步提高振荡的MAP 通过调节MAP来复张肺容量 首先设置频率 调整 P使胸壁运动适度 血中碳酸正常 初始MAP高于CMV时2 3cmH2O 以1 2cmH2O幅度逐渐增加 直到血氧饱和度 90 一旦情况改善 逐渐下调FiO2 MAP P 如果呼吸机设有叹息键 则可直接按下此键 并维持15 20秒 新生儿高频振荡通气 低肺容量策略 即最小压力策略 先将频率置于10Hz 600次 min 设置 P 初始为35 40 根据PCO2值调整 P 一旦 P选定 调节MAP 使其低于CMV时的10 20 调整中应保证血压和中心静脉压正常 一旦FiO2 60 氧合正常 PCO2正常 开始下调MAP 新生儿高频振荡通气 气体交换理论 至少有6种机制参与了气体输送和交换过程 对流通气 Convectiveventilation 钟摆式充气 Pendelluft 非对称流速剖面 Asymmetricalvelocityprofiles 分子弥散 MolecularDiffusion 心源性震荡混合 CardiogenicMixing 泰勒弥散 Taylordispersion 新生儿高频振荡通气 气体交换理论 一般来说 大气道 湍流 对流通气和泰勒弥散为主小气道 层流 对流通气为主肺泡 心源性震动及分子弥散为主 HFOV减少机械通气肺损伤的机制 CMV引起肺损伤的机制气压伤 气道高压力引起的损伤容量伤 肺泡过度充气和气体分布不匀闭合伤 肺泡重复打开 闭合氧中毒 高浓度氧气吸入生物伤 炎性细胞因子引起的损伤 HFOV减少机械通气肺损伤的机制 生理性呼吸周期消失 吸 呼相肺泡扩张和回缩过程中容积 压力变化减至最小 对肺泡和心功能的气压 容量伤及心功能抑制明显降低 HFOV通过肺复张 最佳肺容量策略 使潮气量和肺泡压明显低于CMV 同时可在较低的吸入氧浓度维持与CMV相同的氧合水平 从而减轻了氧中毒的危险性 通气量与急性肺损伤的关系 新生儿高频振荡通气 工作原理 氧合和通气的控制是彼此独立的 Oxygenation取决于 MAP FiO2Ventilation取决于 Delta P 心搏量 F 呼吸机 I time 高频振荡通气 氧合通气效果判断 氧合良好 HFOV后24h内FiO2可降低10 OI42提示氧合失败 难以存活通气良好 PaCO2维持在100cmH2O 约74mmHg 以下 同时pH 7 25 新生儿高频振荡通气 一 高频振荡通气的基本概念和理论二 高频振荡通气影响氧合 通气参数及调节三 常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能四 高频振荡通气的临床应用五 高频振荡通气的应用效果和安全性评价六 高频振荡通气的气道管理 高频振荡通气参数选择的依据 体重呼吸系统病理生理变化 气道阻力 肺和胸廓顺应性 肺泡充盈程度和均匀性 肺泡结构完整性 V Q比例 肺循环状态心脏循环功能 左右心功能状态代谢率 二 参数及其调节 平均气道压 MAP 选择合理的FiO2 根据监测的SaO2从5cmH2O逐步上调MAP 直到SaO2满意为止 95 96 最后根据胸片肺膨胀情况和PaO2 60 90mmHg 8 0 12 0kPa 确定MAP值 二 参数及其调节 平均气道压 MAP MAP的初始设置较常规机械通气 CMV 时高2 3cmH2O或与CMV时相等 以后每次增加1 2cmH2O 直到FiO2 0 6 SaO2 90 一般MAP最大值30cmH2O 增加MAP要谨慎 避免肺过度通气 二 参数及其调节 频率 F 一般用10 15Hz 体重越低选用频率越高 HFOV和CMV不同 降低频率 可使VT增加 从而降低PaCO2 通常情况HFOV不根据PaCO2调整频率 在HFOV治疗过程中一般不需改变频率 二 参数及其调节 吸气时间百分比 不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同 HummingV型和SLE5000型固定为0 5 SensorMedics3100A提供的吸气时间比为30 50 在33 效果最好 DragerBabyLog8000的吸气时间百分比由仪器根据频率的大小控制 二 参数及其调节 振幅 P 振幅是决定潮气量大小的主要因素 为吸气峰压与呼气末峰压之差值 它是靠改变功率 用于驱动活塞来回运动的能量 来变化的 其可调范围0 100 增加振幅可使肺通气量增加 降低PCO2 二 参数及其调节 振幅 P 临床上最初调节时以看到和触到患儿胸廓振动为度 或摄X线胸片示膈面位置位于第8 9后肋为宜 以后根据PaCO2监测调节 PaCO2的目标值为35 45mmHg 并达到理想的气道压和潮气量 二 参数及其调节 吸入氧浓度 FiO2 初始设置为100 之后应快速下调 维持SaO2 90 即可 也可维持CMV时的FiO2不变 根据氧合情况再进行增减 当FiO2 60 仍氧合不佳则可每30 60min增加MAP3 5cmH2O 二 参数及其调节 吸入氧浓度 FiO2 治疗严重低氧血症 SaO2 80 时由于FiO2已调至100 故只有通过增加MAP以改善氧合 轻 中度低氧血症时从肺保护角度出发 应遵循先上调FiO2后增加MAP的原则 HFOV开始15 20min后检查血气 并根据PaO2 PaCO2和pH值对振幅及频率等进行调节 二 参数及其调节 参数调节 若需提高PaO2 可上调FiO20 1 0 2 增加振幅5 10cmH2O 增加吸气时间百分比5 10 若需降低PaCO2 可增加振幅5 10cmH2O 降低MAP2 3cmH2O 降低吸气时间百分比5 10 治疗持续性高碳酸血症时 可将振幅调至最高及频率调至最低 二 参数及其调节 参数调节 患儿生命体征稳定 面色红润 经皮血氧饱和度 0 90 血气分析示pH7 35 7 45 PaO2 60mmHg 8 0kPa X线胸片示肺通气状况明显改善 此条件下可逐渐下调呼吸机参数 二 参数及其调节 参数调节 当MAP 15cmH2O时 先降FiO2至0 6 再降MAP 当MAP 15cmH2O时先降MAP再调FiO2 参数下调至FiO2 0 4 MAP 8 10cmH2O P 30cmH2O pH7 25 7 45 PaCO235 50mmHg PaO250 80mmHg时可切换到CMV或考虑撤机 HFOV与CMV比较 呼吸参数 HFOV与CMV比较 平均气道压 CMV的MAP 气道打开状态下 呼吸周期的平均压力HFOV的MAP 侧气流压 恒定 振荡波压 瞬间压 两者不同点HFOV的MAP值高于CMV2 4cmH2O或10 30 HFOV的肺泡压力呈现低幅振荡状态 P衰减到5 20 而CMV基本未变化 HFOV与CMV比较 提高通气能力 HFOV和CMV以两种不同机制进行气体交换 参数间互相影响的机制亦不同 新生儿高频振荡通气 一 高频振荡通气的基本概念和理论二 高频振荡通气影响氧合 通气参数及调节三 常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能四 高频振荡通气的临床应用五 高频振荡通气的应用效果和安全性评价六 高频振荡通气的气道管理 常用HFOV呼吸机 SLE5000 常用HFOV呼吸机 SLE5000 为同时具有常频和高频振荡模式的呼吸机 在高频振荡模式适合0 20kg新生儿和婴幼儿使用 高频振荡可在吸气相 呼气相或吸 呼气相连续使用 可和持续指令性通气组合使用 具有超强的气体输送功能 有利于CO2排出 参数范围 频率3 20Hz MAP0 35mbar 振幅4 180mbar 吸气时间百分比为0 5 新生儿高频振荡通气 一 高频振荡通气的基本概念和理论二 高频振荡通气影响氧合 通气参数及调节三 常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能四 高频振荡通气的临床应用五 高频振荡通气的应用效果和安全性评价六 高频振荡通气的气道管理 四 HFOV的临床应用 容易受干扰的因素多微小的因素可导致明显变化缺乏有效的监测手段 Vt和呼气末CO2监测无效 初始状态的重要性 肺复张策略 四 HFOV的临床应用 个体化气道管理策略和技术精细调节HFOV的个体疗效取决于对该患者整体状态 尤其是呼吸系统力学参数 的精细分析 对所有呼吸机工作状态的掌握和使用者的经验 四 HFOV的临床应用 目的 减轻CMV下的潜在容量 气压伤危险性降低吸入氧浓度 避免氧中毒纠正心肺功能匹配失调 高肺容量 肺高压与高血容量 心泵功能的矛盾 使已存在的肺损伤尽快愈合减少BPD和CLD等后遗症的发生率缩短严重NRDS ARDS疗程 四 HFOV的临床应用 临床监测内容 物理体征 自主呼吸 强弱 节律 高频振荡下不是潮气呼吸音 听诊主要鉴别两侧呼吸音是否对称 肺容量 胸廓周径 肝在右侧肋下的位置 腹胀和腹围 心功能 观察心率 血压和末梢循环状态 必要时可停振荡频率 在持续气道正压情况下行心脏听诊 判断其心音强弱 四 HFOV的临床应用 临床监测内容 持续经皮氧饱和度和CO2监测动脉血气分析HFOV治疗开始后45 60min 8h内q2h 24h内q4h 24hq8 12h 主要参数改变后 1h内须进行监测或根据临床表现进行无创监测X线胸片HFOV治疗开始后的4h内 第1d时q12h 5d内q24h 以后隔天或酌情 四 HFOV的临床应用 气漏综合征 由于气体交换在低气量和低气道压力下进行 高频率的胸廓振动和主动呼气过程亦有利于促进胸膜腔内气体排出 故HFOV治疗气胸较CMV疗效好 四 HFOV的临床应用 气漏综合征 MAP的设置需采用特殊HFOV通气方案 撤除HFOV而改为手控通气 如在某压力时胸腔穿刺引流瓶出现气泡 则此点压力称 气漏压 如气漏压 15cmH2O则采取 允许性高氧 策略 即MAP设置低于气漏压 提高FiO2致SaO2达85 90 如气漏压 15cmH2O则因MAP太低无法达良好氧合状态 故不宜采取 允许性高氧 方法 四 HFOV的临床应用 气漏综合征 振幅要小一些 如为张力性气胸 首先必须持续胸腔引流 这类患儿采用HFOV治疗时 必须接受和允许其有较低的PaO2和较高的PaCO2 四 HFOV的临床应用 PPHN HFOV持续应用高MAP可以很好地打开肺泡并降低肺血管阻力 改善通气 血流比值 减少肺内右向左分流 改善氧合 促进CO2的更多清除 进而反作用于收缩的肺动脉 使之舒张而降低肺动脉高压 四 HFOV的临床应用 PPHN 开始HFOV时可维持其MAP与先前CMV时相同 然后通过调节MAP来改善患儿的氧合和通气状况 四 HFOV的临床应用 PPHN HFOV治疗PPHN须首先纠正低血容量和低血压 应避免发生过度通气或肺容量降低 HFOV联合一氧化氮 NO 吸入治疗PPHN可取得更好的效果 四 HFOV的临床应用 RDS HFOV通过其恰当的肺复张策略使肺泡重新扩张 并通过维持相对稳定的MAP以阻止肺泡萎陷 使肺内气体分布均匀 改善通气血流比值 进而改善氧合 四 HFOV的临床应用 RDS 开始使用HFOV时 MAP应较CMV时高1 2cmH2O 即高肺容量策略 之后在经皮氧分压或SaO2监护下 每10 15min增加MAP0 5 1cmH2O 直至氧合改善 在氧合改善后 维持MAP不变 并逐步降低FiO2 直至0 6后 开始降低MAP 四 HFOV的临床应用 RDS 在应用HFOV过程中 需有胸片和血压监护 一旦出现肺过度扩张或心排出量降低 应先调低MAP 后降FiO2 而频率和振幅的调节则取决于对PaCO2的要求 四 HFOV的临床应用 MAS HFOV时实施肺复张策略 保持一定的MAP 使气道保持通畅 有利于减轻气道梗阻及肺过度充气 使萎陷肺泡重新张开 并且高频率的振荡气流有利于气道内胎粪排出 四 HFOV的临床应用 MAS 开始进行HFOV时 其MAP值可与先前CMV中MAP值相当 甚至略低 振荡频率也必须较低 之后若有必要可缓慢增加MAP值以使患儿氧分压稍微增加 然后可保持MAP值不变 四 HFOV的临床应用 MAS 疾病早期 胎粪堵塞气道是主要问题 通气频率太高 如15Hz 可加重原有的气体潴留 选用低频率 10Hz 可避免出现高碳酸血症 另外低频率可以减慢胎粪颗粒进入支气管树 为胎粪从气道清除提供 较长 的时间 四 HFOV的临床应用 CDH CDH常常合并有肺发育不良 新近发展了术前机械通气稳定 延迟修补法 可减少对ECMO的需求 HFOV可替代ECMO暂时缓解临床症状 争取时间进行下一步检查和治疗 四 HFOV的临床应用 重症呼吸衰竭 用CMV治疗效果差或符合ECMO治疗标准的重症呼吸衰竭可以选择HFOV作为替代治疗 但治疗的效果如何与疾病种类和程度有关 重症呼吸衰竭新生儿HFOV治疗成功率的高低按顺序原发病为呼吸窘迫综合征 肺炎 胎粪吸入综合征 先天性膈疝 肺发育不良等 四 HFOV的临床应用 发展方向 与肺表面活性物质联合应用与NO吸入联合应用与部分液体通气联合应用 四 HFOV的临床应用 HFOV24h后 如不能使FiO2下降10 不能维持PaCO27 25 OI 42 应改用其他生命支持措施 如ECMO 新生儿高频振荡通气 一 高频振荡通气的基本概念和理论二 高频振荡通气影响氧合 通气参数及调节三 常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能四 高频振荡通气的临床应用五 高频振荡通气的应用效果和安全性评价六 高频振荡通气的气道管理 五 HFOV的应用效果和安全性评价 HFOV能在较低的潮气量和通气压力下进行气体交换 可有效地避免肺泡过度扩张所致的气压伤和慢性肺损伤如支气管肺发育不良 BPD 等并发症 故较适用于新生儿尤其是未成熟儿的临床治疗 五 HFOV的应用效果和安全性评价 Gerstmann等认为 在MAP相等的情况下 HFOV时患儿肺容量明显高于CMV 这有助于减轻右心负荷 改善肺通气血流比例失调的状况 从而可以降低肺组织急 慢性损伤的发生 因此在患儿基础条件较差 如VLBWI 或有肺并发症 如气漏综合征等 不能耐受高通气压力的情况下 HFOV不失为一种积极有效的治疗方法 五 HFOV的应用效果和安全性评价 戎群芳等认为在CMV治疗过程中出现FiO2 0 8 MAP 10cmH2O持续2h或以上 SaO2仍不能稳定在90 以上 胸片示肺气漏 持续高碳酸血症或不能撤离呼吸机时改用HFOV治疗效果显著 五 HFOV的应用效果和安全性评价 Plavka等指出 极低出生体重儿的RDS 尽早应用HFOV可改善氧合 减少肺表面活性物质的应用 减