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普通高中国家助学金申请表学校名称：姓名性别出生年月民族政治面貌入学时间年级班级身份证号码家庭成员情况姓 名年龄与本人关系工作或学习单位家庭经济状况户籍性质农业 非农业主要收入来源家庭住址及邮编联系电话家庭人口总数家庭年收入人均年收入申请国家助学金的主要理由申请人签名： 年 月 日班级审核意见 班主任签字： 年 月 日学校审核意见及公示结果负责人签字： （公章） 年 月 日学生家庭情况调查评议表学校： 年级： 班级： 学生基本信息姓 名性别出生年月民族身份证号码学号户籍信息城镇 县镇非农 农村详细通讯地址邮政编码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭经济信息家庭人口数： ；赡养人口数： ； 家庭人均年收入（元）： ；家庭主要收入来源类型： ；家庭欠债金额（元）： ；欠债原因： ；本人是否残疾：是 否；残疾类别：视力残疾 听力残疾 智力残疾 其他残疾；是否孤儿：是 否；是否单亲家庭子女：是 否；父母是否丧失劳动能力：是 否；家中是否有大病患者：是 否；是否烈士子女或优抚子女：是 否；家庭是否遭受自然灾害：是 否；自然灾害具体情况描述： ；家庭是否遭受突发意外事件：是 否；突发意外事件具体情况描述： ；家庭劳动力人口数： ；家庭成员失业人数： 。民政扶贫指标是否建档立卡户：是 否 是否五保户：是 否是否低收入家庭：是 否 是否低保户：是 否其他： 。学生家庭所在地村（居）委会该生家庭经济是否困难：是 否经办人签字：单位名称：（加盖公章） 年 月 日学生家庭所在地县级民政部门该生家庭目前是否是低保家庭：是 否经办人签字：单位名称：（加盖公章） 年 月 日学生家庭所在地县级扶贫部门该生家庭目前是否是农村建档立卡贫困户：是 否经办人签字：单位名称：（加盖公章） 年 月 日学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日注：可另附详细情况说明。 民主评议推荐档次A家庭经济特别困难 陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日B家庭经济困难 C家庭经济一般困难 D家庭经济不困难 认定决定学校意见经评议小组推荐、认真审核后同意评议小组意见
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