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文档简介

附件1： 编号：换发药品经营许可证申请审查表 （批发、零售连锁）企 业 名 称（盖章）：企业申请日期： 年 月 日 江西省食品药品监督管理局制申 请 人 须 知1、申请前请阅读中华人民共和国药品管理法及其实施条例、药品经营许可证管理办法，并确知申请人享有的权利和应履行的义务；2、申请人应提交文件、证件的原件和复印件，并对文件、证件、资料的真实性负责。提交的文件、证件、资料应当使用A4纸；3、申请人应当使用蓝黑墨水钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格（企业基本情况，质量管理机构、分支机构情况）；4、本表一式四份，所列各项内容填写不下可另附页，省局、设区市局、县（市）局、企业各一份；5、本表可到江西省食品药品监督管理局网站（网址：www:）“办事指南”栏目下载。申请人应提交的材料、证件1、换发药品经营许可证申请审查表一式四份；2、药品经营许可证（正副本）、药品经营质量管理规范认证证书、营业执照原件和复印件；3、企业法定代表人、负责人、质量管理负责人、质量管理机构负责人的身份证明、职称证书、学历证书、任职文件，执业药师还应提供执业药师资格证书和注册证书，上述证明和证书的原件和复印件。4、质量管理员岗位任职文件；5、企业注册地址和仓库地址的产权证，租赁房屋的应提供业主的产权证和租赁协议；6、仓库平面布置图。企 业 基 本 情 况企业名称注册地址仓库地址1、2、有关人员姓名学历专业职称是否执业药师注册单位法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人企业类型注册资本邮编联系电话建筑总面积（m2）经营场所（m2）办公场所（m2）仓库面积（m2）常温库（m2）阴凉库（m2）冷库（m3）验收养护室（m2）经营范围仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总数购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用质量管理机构、分支机构情况质量管理、验收、养护人员情况部门人数其中执业药师主管药师以上人数药师药士其它质量管理组质量验收组药品养护组分支机构情况（填定不下可附页）企业名称注册地址企业负责人 审批、换发情况设区市局意见 审批人： 年 月 日（公章）发证部门意见审查意见 经办人： 年 月 日审核意见负责人： 年 月 日审批意见审批人： 年 月 日（公章）换发许可证情况企业名称法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人
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