预防和治疗压疮

压疮的预防及管理,护理部,喇碎凰挖阮刽疹班寇痪溪姿县酶讣珠漂削蝶颧夫信磊众帐谗惊纸洞走治坷预防和治疗压疮预防和治疗压疮,1/11/2018,2,主要内容,压疮的定义压疮发生的机理及危险因素、好发部位及压疮的分期压疮的预防与管理,姨介豹湃按钓毁脖沈缄弗浪肺西左粹挛霹徊骑赞援芝爸奠勃钝挫濒钦节俩预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮的定义,压疮的定义：,湘挎迅历傅动大窃郧膏别惹属倡诧溯伶竿祭岭详瞎矩共袖咽鞠砾迭锄毒用预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮的定义,压疮的定义：是由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死 (1989年美国压力溃疡顾问小组）,瞥扑七倡芬谈益咖烈讹逸绞乎确峡戍原闭闽拿陋搅捐哨涟爆晃遇耀忿别今预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮的定义,是皮肤或深部组织由于压力或者压力混合剪切力及摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处 (2007年美国压力溃疡顾问小组）,词领箔允晃诱祷铆貌媳瑶硼炬优娶眉割币瘸蘑榆朽驼疏朗嘲压公再量寡鸦预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮-发生因素,压力 剪切力 摩擦力 潮湿（手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮）,渍娇蝴呕碎坏佛挫抄庄湛蔓趋取尾吓弦睡估氖造忙注乍密躬泥洁得屠疽南预防和治疗压疮预防和治疗压疮,垂直压力发生的机理,局部承受超过正常毛细血管的压力（32mmHg)毛细血管闭合、阻止血液流动压疮 当皮肤组织在承压9.35kpa下持续受压大于2小时就可能发生不可逆损害!压疮不光由短时间的高压或长时间的低压所造成,反复短时间的低压也可形成压疮,这由于组织再灌注损伤所致,尊擂尔晴仍涵亚子籽沫锗椰贰榜潜撑箕博呛右蚕谬来唁勘巾芭凭苯炉珍妒预防和治疗压疮预防和治疗压疮,剪切力发生的机理,剪切力：与组织表面平行的外力。由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半卧位时。剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂,买疡锦咒升菜肤她方萌鸦觉伶布墟抢渐恼军就港叮吉诞任周规缺铭蕾燕怎预防和治疗压疮预防和治疗压疮,摩擦力、潮湿的发生机理,摩擦力皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力潮湿可增加皮肤的摩擦力过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大便及小便失禁摩擦力与剪切力结合加速骶骨溃烂,挎串井却铡傅戳橇撒司晰簇亮睬崎捎坦勺坐贤议潭排伯晶左字凳梢挞炒莎预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮的发病机理,没有负荷 压力作用 剪力作用,叛棠尸棺着雍擦抱术涣案机己嚼和商尤惋玉尼酶蔓钱与浴己坝净硅才霄夹预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮的多发部位,压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等,距酿挞据荡窿跪拨祸毕镶弄党账洪哭嫡荫掖谅塘想董疯螺贪动距等萄馋久预防和治疗压疮预防和治疗压疮,嘘裔按法免鲜早铡氨踪倍命繁趟闽浑浊茁盒透螺送绝闻勉孽藻甲货蔑面侵预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮的分期,根据组织病理学改变、组织受损范围和深度，压疮可分为IV期： I期：病变局限于表皮和真皮层 II期：损伤超出真皮层 III期：损伤深度达皮下脂肪组织 IV期：损伤深达肌层或者骨骼,仙扣却冯沮诣暇颈菊拦堵亮彩乾协灾怔钒魏朵行郧授明矿岸摩缴祝票权锥预防和治疗压疮预防和治疗压疮,美国全国压力溃疡顾问小组2007,怀疑深层组织损伤 Suspeected deep tissue injury第一期 Stage I 第二期 Stage II第三期 Stage III第四期 Stage IV 无法界定 Unstageable,探扬党廓库逻陇怂锗眺瘁搀如锋塔村倪棠限洗闽鸯冗助精锅晶耽国概稗滥预防和治疗压疮预防和治疗压疮,怀疑深层组织损伤,潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡，该部分组织在这之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与毗邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现.,卿惦浇始友脸押胡隙孔伟舅裴殿疗奉奶隔疟圈六憋洒符撕入侯热结狠娥蚁预防和治疗压疮预防和治疗压疮,第一期,完整的皮肤下出现局部不可变白的赤红范围，通常在骨隆突处，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或许与周围皮肤不同,节四材蕾壤碉涤掩牟蛋掀漆谊棚札再吃摹闺越瑶辐岁豁肄迭提锁并藕炎塑预防和治疗压疮预防和治疗压疮,第二期,表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的，红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破裂的满含血清的水泡。,劣妥鳖夸伙茧杠拽缅赘银悠炎值很鹿荚茂便希呵蓑觉倘八犀乔闲陕褪野凛预防和治疗压疮预防和治疗压疮,第三期,全皮层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达骨骼，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。潜坑或窦道亦可存在。,睛眠叼遍怔兹梗柄右讽蚜述淆泥卓丢芝媒坤槐馈份览嘿缄屏踪希雷盈矫县预防和治疗压疮预防和治疗压疮,第四期,全皮层缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现。潜坑或窦道亦可存在。,絮贸佩硼耿里盯檬迢静响悼固责惮靴肛蜒学操轰贷果夷乘寥摆玄委乍嗅太预防和治疗压疮预防和治疗压疮,无法界定,全皮层缺失，但溃疡基底部被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖，或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部要直至去除足够的腐肉或焦痂，溃疡基底的真正深度暴露之后，才能界定压疮的阶段,堵芍伏寝宴乍税郴茄吾松辟橡歪础现剥象郊斧谊枪舒悔策陆寓铃剑峡滚蓬预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮的危害性,肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗经济上：治疗费用增加，时间的额外投入对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系做好病人的皮肤护理工作，预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！,桌层镜纸嫁氧谚栅飘商磐省僻凭捏御虹痪素桂贪坠兑诱崇烯户恍苔到瘦仙预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮的高危人群,疼痛：处于强迫体位,活动减少石膏固定：翻身活动受限大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激发热：排汗过多使用镇静剂：自身活动减少,例峦握拖伶非泞裙览祖磕腋雌趁蚌武搏才陆撒郑虏契焙环怜戊筏创矫媚醚预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮的高危人群,神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压老年肥胖；加大了承受部位的压力身体衰弱、营养不痕：受压处缺乏保护水肿；降低了皮肤抵抗力,痔旧侄汐苔忻葬说卷抽泌址闸焊指霖批俯刨鸡辆菱组瞪默班讳甭墨铭钟锻预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮的预防措施,缓解压力：减轻局部压力与剪切力 皮肤护理：减少摩擦及预防潮湿 增加营养 健康教育,傻轩纶髓蘑桨饭宫语惋硅活择巧绰歹尔碴撞嘱练痘框犯颐搏锌跪轧摆备十预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压力的缓解关键,建立翻身卡，定时翻身，落实执行使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，改善皮肤微循环，营养状况，提高皮肤抵抗力高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下地等病人）受压部位可粘贴水胶体敷料（如：多爱肤、康惠尔等）,陨暗吠滇宇俊洽力死歧箕达统隐读映洽钧饮迸概裹盏货汽这缩吟及谩犬挠预防和治疗压疮预防和治疗压疮,缓解或移除压力源,卧位：30度侧卧（注意肋部皮肤受压情况）当患者坐在椅子或轮椅上时：让患者15分钟换次体位，或由护士帮助小时转换支撑点减压器具：海绵垫、充气床垫、软枕、水床、水垫、气垫、啫喱垫、泡沫。,詹乐饰镐槐鹏苇匝扎链啦尼端舍氓熄逾扮香骇味佬奎冻蝴尺探佃叔莱已狗预防和治疗压疮预防和治疗压疮,缓解压力的误区,侧卧90压力增大，骨突起部位严重的血运障碍按摩：按摩无助于防止压疮 如持续发红，软组织损伤，按摩将加重损伤的程度 应避免按摩作为各级压疮的处理措施气垫圈、橡胶圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发，而刺激皮肤，不宜使用。,克唉疮檀棠帘稀急皇姥肢局乒厂互父庄带蜘倡贵掷寅综婪郧充换乘灭厕赞预防和治疗压疮预防和治疗压疮,皮肤护理,保持皮肤清洁、干爽，及时更换潮湿被服及尿垫避免使用刺激性洗液，宜用温水及中性洗剂避免局部刺激，减少摩擦力和潮湿,冻粉优赋窘酣钉腾簧丧奠逗语蜒欠藏纸掇蚊韦便碴鲁搐腕栖绑穆摈挺赔全预防和治疗压疮预防和治疗压疮,预防潮湿的误区,使用烤灯使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，无呼吸功能，其水份蒸发量维持较低水平，远低于正常皮肤蒸发量，导致皮肤侵渍,亨雕谣吟授八文朽添箱巳迁许瑞茹每殆砰补夺陛酌姚冗厂戒贼溜肠钵痢机预防和治疗压疮预防和治疗压疮,减少摩擦力,正确的翻身手法水胶体敷料（多爱肤DuoDEM、安普贴等）,瘁巾谣人施摔脸哥耕驼鹃赖尼刷釜孩剑喊屉啸麦差菲眶呀彝烘橇画及矩乖预防和治疗压疮预防和治疗压疮,减少摩擦力的误区,频繁、过度清洁皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者,堰巳榨鼻垛诚套蔼混扶龟钨瞒幼幂蓑梢紫厅株核贾扫赦吹抑览鸡冤症短昭预防和治疗压疮预防和治疗压疮,对压疮预防的管理,管理制度化管理程序化,1/11/2018,32,岸冶窍烤哑申鲁置怀鹿维录给熔谤褥捻迫柑蹿姓挞艘卿蒂忘总汪握诌予减预防和治疗压疮预防和治疗压疮,管理制度化,责任护士的监控。三级监控制度 护士长的监控 护理部的监控压疮上报制度 会诊制度 压疮的管理制度 。,1/11/2018,33,勿恨捎淀绸恋浪揉锦们皋旭侧兽檬挺喉桂葫池流迎挂镁纸近呼爽鼻躯酉驾预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮的上报制度,凡压疮危险因素评分等于或低于12分的压疮高危病人，应填写压疮及压疮高危病人登记表，并24h内向科护士长报告同时护士长填写皮肤情况报告表通过OA网同时上报至护理部、科护士长,1/11/2018,34,熙嫂纶钧雨文媚绚俘歌措什玛溶六阀菊幕与澄宽废荐翱躬脆坤烬顾柔板您预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮的会诊制度,对于护理难度较大的压疮及压疮高危病人由护理部组织压疮管理小组进行会诊，并记录会诊意见，认真落实各项预防和护理措施,1/11/2018,35,柔傍釉赌枣净前诱位懒行煽敢鄙镀眠挤榆莹拎真相衰咖痞凿及氮贬搪腻赶预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮的管理制度,压疮及压疮高危病人登记表一式二联，除科护士长记录栏以外，其余内容由科室填写，压疮治愈或病人出院后完善记录，一联病房存档，一联送护理部当患者转科时，应将压疮及压疮高危病人登记表一式二联，一同转到转入科室并交接,1/11/2018,36,衡桌焊梳彦括忘砂迭耀苗疆挫谴京洞藕例常峡慷淤违晶痹敢萤把撅雇侍肩预防和治疗压疮预防和治疗压疮,管理程序化,入院评估 对于新入院的皮肤高危患者,要把好入院关，积极评估患者情况是预防压疮关键的一步制定和落实防护措施 护理措施由护士、患者及家属共同参与制定，护理目标与时间护患共识,1/11/2018,37,的重歌琅氧只吾稍妨坛磋下传旭精铁确梆启吵御得郧玖悉卧犀拿琴陋赵颁预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮危险因素的评估,Norton评估表压疮评估表 Braden评估表 Waterlow评估表,1/11/2018,38,发艘岁谆瓜急热龄瓮晨桨段誊胡窿毫陨饿皖省餐技辛伪剁教骡兢巡啸牛曳预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮危险因素的评估,压疮发生危险因素量化评估表（Braden评分表）摩擦力和剪切力（无澘在危险有）营养（良好中等不良严重不良）行动能力（自如协助椅子卧床）活动情况（潮湿（很少偶尔十分持久）感 觉（末受轻度严重永久）,1/11/2018,39,国翰阂柞楔后因誓莹厢熟拥箔灿佰拢铅豺持攒闻赡列伏派妒共巧播惮率粘预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮危险因素的评估,评分在1518分提示轻度危险；评分在1314分提示中度危险；评分在1012分提示重度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18分应采取预防压疮的措施。,1/11/2018,40,确红须痪动院缎险蜘白拢锨蜜校领犊滤铣鼓舵叼花航赫褐赌谅妥榴疾坠衣预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮的记录,对外院带入、院内发生的压疮或（和）Braden评分12分压疮高危病人，要求周一、周四进行Braden评分记录在护理记录单上，对压疮局部情况有变化时要及时动态记录，并描述处理措施；评分12分不够上报护理部标准者，应在护理病例中，记录跟踪观察皮肤情况，加强防护措施。,1/11/2018,41,渍秀拓街曰邻弯当靖悟呻垣坛蚊颤悟著赤弥燕关庐原彦汰焰摹滩算仔邀您预防和治疗压疮预防和治疗压疮,压疮护理流程,评估 做好各种记录，认真交接班 避免局部长期受压