(推荐课件)人工气道的建立与管理

人工气道的建立与管理 1 气道的组成与生理功能人工气道的管理方法非计划拔管的预防与处理 2 气道的组成及主要生理意义 口鼻温湿 滤过清洁 共鸣 反射 嗅觉咽喉吞咽 呼吸和发音 调节中耳气压功能正常呼吸必经之路 发音器官 温润作用 3 气道的组成及主要生理意义 气管 支气管呼吸时气管可以扩大或缩小气管在其下端分叉处比较固定 其余部分较易活动 可随头部伸仰 颈部转动 吞咽 呼吸等动作而变换位置 4 气道管理的适应症 气道阻塞窒息急性创伤昏迷严重颈部创伤心肺功能不稳定严重气管痉挛 严重过敏性反应肺水肿镇静 麻醉药物的作用气道异物误吸 存在误吸危险非计划性拔管 需保持气道通畅 进行有效通气 需进行气道保护 5 气道管理技术应用的有效性 直接影响呼吸支持治疗的效果护士和医生均应熟练掌握气道管理技术 重要性 6 气道管理方法 气道评估气道管理工具的种类及其应用基本气道管理工具高级气道管理工具气道管理技术人工气道管理气道吸引技术气道管理的并发症及其预防 7 气道评估 诊断呼吸状况气道保护能力气道阻塞程度皮肤粘膜损伤所需干预措施 8 基本气道工具体位 开放气道 Head jawpositioning 口咽通气道 OropharyngealAirway 鼻咽通气道 NasopharyngealAirway 喉周通气道 CobraPerilaryngealAirway CobraPLA 喉罩导气管 LMA 气道管理工具 高级气道工具联合气管插管 combitube 气管内导管Endotrachealtube气管切开套管Tracheostomytube环甲膜穿刺针criothyroidotomy 9 基本气道工具 体位 手法开放气道 HeadTilt ChinLift仰头抬颏 JawThrust双手举颌 10 基本气道工具 口咽通气道 防止舌后坠阻塞呼吸道预防病人咬伤舌头 使用方法 11 多功能口咽通气道 12 保护上气道 以防止被松弛舌头所阻塞 基本气道工具 鼻咽通气道 13 不能完全保证气道通畅可能使气道阻塞加重患者清醒时难以耐受不能防止误吸不能保证正压通气鼻出血粘膜损伤引起溃疡 感染 口 鼻咽气道工具缺点 14 高级气道工具 气管内导管 15 高级气道工具 气管内导管 保持气道通畅维持有效通气 氧合进行适当的机械通气气道保护 16 气管内导管应用 气管插管 何时行气管插管气管插管的方法气管插管位置的确定气管插管的固定气管插管的管理 17 气管插管的适应症 无自主呼吸完全或不完全上气道梗阻非计划性拔管后病人自主呼吸不能维持正常氧合难以控制的上气道出血昏迷 有增加颅内压的危险 严重肺部感染急性咽喉水肿严重扁桃体肥大缺乏气道保护性反射大咯血 18 病人体位 仰卧位 小枕垫于枕下 头后仰适当镇静预充氧知情同意医务人员准备 用物准备喉镜 合适型号气管内导管压垫 导引内芯10ml注射器 润滑剂负压吸引装置 简易呼气器 气管插管方法 准备 19 病人 插管者 配合2 配合1 抢救车 配合3 监护仪 配合1 协助建立人工气道配合2 其他工作配合3 治疗护士 气管插管方法 人员位置 20 气管插管方法 检查准备情况清除口鼻腔分泌物喉镜直视下放置气管内导管环状软骨压迫法确定导管位置妥善固定再次确定气管插管合适位置 气管插管方法 程序 21 环状软骨压迫法 使气管后坠向后压住食道开口减轻胃胀气 胃内容物返流的危险更好暴露声门 22 气管插管位置确定 插管后勿直接连接呼吸机首先连接简易呼吸器行人工通气第一次送气量不超过500ml 持续2秒 将听诊器置于剑突下 听气过水声若未闻气过水声 可见胸廓扩张 则继续简易人工通气 将听诊器分别置于双肺上区 双肺中区 肺下区确认有无呼吸音如果对导管位置仍有疑问 通过喉镜观察导管是否通过声门ETCO2 纤维气管镜 X拍片 23 导管尖端距隆突2 4CM 气管插管合适位置 24 气管插管优点 时限一般不超过3周可进行无菌气道吸引首选经口气管插管 气管插管缺点 病人需要镇静或肢体约束病人不可以言语交流 25 高级气道工具 气管切开套管 26 气管切开套管使用 气管切开 气管切开方法常规外科气管切开术经皮扩张气管切开术 纤维支气管镜引导 适应症预期或需较长时间机械通气咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管病情危重 预防性气管切开下呼吸道分泌物较多 清除无效 27 气管切开优点 提高病人舒适预防喉损伤有效的护理 气道内吸引 口腔护理 提高病人的交流沟通能力提供更安全的人工气道减少气道阻力长期机械通气 气管切开并发症 出血气胸皮下气肿空气栓塞切口感染气道梗阻气管食管瘘气管软化 28 气道管理技术 气道吸引技术非人工气道吸引人工气道吸引 人工气道管理气管插管管理气管切开管理人工气道气道温湿化 29 气道吸引技术 非人工气道 目的吸出口鼻腔和 或上气道内分泌物或其它异物禁忌症 急性头面部或口鼻腔严重损伤鼻腔梗阻会厌炎或义膜性喉炎喉痉挛严重气道痉挛难以耐受吸引刺激的严重心 肺功能衰竭 30 气道吸引技术 用物准备 负压吸引装置 吸氧装置 收集容器 简易呼吸器 合适型号的吸痰管 无菌手套 生理盐水 吸引连接管 吸痰管 31 程序半卧位或根据病情取相应体位提高患者吸氧浓度 使其SpO2升至95 以上洗手 戴手套 打开负压 100 150mmHg 0 02 0 25MPa 连接吸痰管 先吸引5 10ml生理盐水检查管道是否通畅经口放置吸痰管困难时可先放置口咽通气道 旋转提吸 吸引时间小于15秒 次吸引过程中保持高浓度给氧 观察病人SpO2 呼吸节律 心率 律 变化 分泌物的颜色 粘稠度 量吸引毕 再次给高浓度供氧 使SpO2恢复至安全水平评估是否需要再次吸引 如需吸引按上述步骤操作整理床单元 洗手 记录痰液性质 量 吸引过程中病情变化 气道吸引技术 非人工气道 32 目的吸出气道内分泌物或其它异物获取气道分泌物标本按需刺激患者咳嗽避免相关并发症的发生禁忌症难以耐受吸引刺激的严重心 肺功能衰竭 按需吸痰已建立有创人工气道临床证据提示需要进行清除气道内分泌物可听到大气道痰鸣音人工气道内有可见的分泌物怀疑气道内有分泌物需要留取气道分泌物标本 气道吸引技术 人工气道 33 程序同 非人工气道吸引 密闭式吸痰管需以10 20ml生理盐水冲管如机械通气时确认各呼吸机参数与原设置参数一致 注意窒息通气 ApneaVentilation 是否被激活密闭式吸痰管应用指征 活动性肺结核的患者可疑高致病性呼吸传染病 如SARS 人禽流感 分泌物较多 吸引频率较高者 1 2次 小时 断开呼吸机管路可引起严重低氧血症的患者应用呼吸机吸入一氧化氮的患者 气道吸引技术 人工气道 34 生命体征痰液量 性质 动态观察 患者氧合的耐受程度患者的主观感受 气道吸引技术 吸引过程中监护 35 度 稀痰 痰如米汤或白色泡沫样 吸痰后 玻璃接头内壁上无痰液滞留 度 中度粘痰 痰的外观较 度粘稠 吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留 但易被水冲洗干净 度 重度粘痰 痰的外观明显粘稠 常呈黄色 吸痰管常因负压过大而塌陷 玻璃接头内壁上滞有大量痰液 且不易用水冲净 气道吸引技术 分泌物粘稠度观察 36 低氧血症肺不张气道粘膜损伤感染 心律失常颅内压增高支气管痉挛人工气道堵塞 气道吸引并发症 37 空气净化的病室普通病房时应安置在单人房间并每日用消毒液擦拭地面2次定时开窗通风与外界交换空气限制探视与陪住 减少病室内流动人员进入病室应戴好口罩 帽子谢绝上呼吸道感染的人员进入注意保持病室温度在250C 湿度在55 65 人工气道管理 环境管理 38 人工气道管理 气管插管固定 Anyquestions 39 妥善固定保持气管内导管的合适位置过紧 鼻粘膜 鼻翼 口唇出现红 肿或压迫性溃疡过松 脱管常用的固定方法胶布固定法 绳带固定法弹力固定带固定支架固定法 人工气道管理 气管插管 40 弹力固定带固定 4 3 2 1 41 支架固定法 1 4 3 2 42 人工气道管理 气管插管 43 动态监测外露长度确定合适插管深度后的外露统一测量点呼吸机管路位置合适非计划性拔管 合适气管插管深度 44 人工气道气囊管理 45 国内某医院的调查显示大约47 的护士并不知道气囊确切的充气量国外11个ICU112名护士的调查中 其中38 被调查人员认为气囊能够安全的固定导管 没有一个ICU把精确的调整气囊内压作为操作规程来执行 却有一半的护士认为他们接受的气囊管理的培训是足够的国际性的研究表明在ICU内有55 62 的气囊高充气状态存在 人工气道管理 气管插管气囊管理 王巧云张秀梅贾艳红护士对气管插管气囊管理相关知识掌握程度的调查与分析护理管理杂志Jul 2005Vol 5 MolDA DeVilliersGduT etUseandcareofanendotracheal tracheostomytubecuff areintensivecareunitstaffadequatelyinformed SAfrJSurg 2004Feb 42 1 14 6 MorrisLG ZoumalanRA RoccaforteJD AminMR Monitoringtrachealtubecuffpressuresintheintensivecareunit acomparisonofdigitalpalpationandmanometry AnnOtolRhinolLaryngol 2007Sep 116 9 639 42 46 气囊种类低容量高压力气囊高容量低压力气囊等压气囊 人工气道管理 气管插管气囊管理 参考文献 PapiyaSengupta DanielISessler ect Endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure BMCAnesthesiology2004 4 8 气囊管理技术气囊压力维持气囊充气气囊上滞留物清除 47 人工气道管理 气管插管气囊管理 气囊压力要求气管的毛细血管压力在20 30mmHg达22mmHg时对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流气囊的压力不可超过20 30mmHg气囊压力测量指触法 压力表测量法推荐用压力表测量气囊压力 参考文献 PapiyaSengupta DanielISessler ect Endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure BMCAnesthesiology2004 4 8Estimationoftracheostomytubecuffpressurebypilotballoonpalpation JLaryngolOtol 2007Sep 121 9 869 71 Epub2007Jan9 48 不同充气方法推荐应用专用气囊测压充气装置操作简便 一般不需听诊 测压精确 人工气道管理 气管插管气囊管理 49 最小闭合容量技术 MOV 定义气囊充气后 在吸气时无气体漏出步骤将听诊器置于气管处 向气囊内注气直到听不到漏气声为止每次抽出0 5ml气体 至可闻及少量漏气声每次以0 5ml注气 直到吸气时听不到漏气声为止优点不易发生误吸 不影响潮气量 有助于导管的固定缺点比MLT易发生气道损伤 人工气道管理 气管插管气囊管理 50 最小漏气技术 MLT 定义气囊充气后 在吸气时有少量气体漏出步骤听诊器置于气管处 向气囊内注气直到听不到漏气声为止然后抽出气体 每次0 1ml 直到吸气时听到少量漏气为止优点减少潜在的气道损伤 与MOV相比 缺点易发生误吸 对潮气量有影响导管移位 气囊上气管粘膜干燥 人工气道管理 气管插管气囊管理 51 气囊放气 不推荐常规放气定时检测气囊压力每4 6小时保持适当的压力水平 人工气道管理 气管插管气囊管理 52 放气囊指征 评价气囊的漏气情况廓清上气道的分泌物评价气管扩张情况允许病人发声特殊疾病 充血性心衰 糖尿病 长期服用激素及免疫抑制剂 创伤 中风 感染等 人工气道管理 气管插管气囊管理 53 简易方法气流冲击法声门下滞留物的吸引纤维气管镜吸引 人工气道管理 气囊上滞留物清除 54 不同气囊上滞留物清除方法效果国内外研究 SSD 在病人机械通气时间 住ICU时间 住院时间和死亡率发现没有显著性差异 仅一项Meta分析发明能降低机械通气时间2d和住ICU时间3d可预防VAP 人工气道管理 气囊上滞留物清除 55 使患者取头低脚高位或平卧位充分吸引气管内 口 鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接 使肺充分换气吸气末呼气初 用力挤压呼吸器同时助手放气囊后在吸气初充气囊再一次吸引口鼻腔内分泌物反复操作至气囊上的滞留物清除干净 人工气道管理 气囊上滞留物清除 56 57 正确的口腔护理可以避免或延迟VAP的发生每12小时口腔护理一次 推荐 口腔冲洗口腔擦拭 参考文献 AbidiaRF OralCareintheIntensiveCareUnit AReview JContempDentPract2007January 8 1 076 082 人工气道管理 口腔护理 58 伤口的护理套管固定内套管清洗防止并发症未接呼吸机的患者 可予气切人工鼻通气 气囊可暂不充气对长期带管的患者 出院需做好宣教 人工气道管理 气管切开管理 59 人工气道管理 温湿化管理 60 湿化疗法 在一定温度控制下 应用湿化器将水分散成极细的微粒增加吸入呼吸道的气体中的湿度达到湿润气道粘膜 稀释痰液保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能 人工气道管理 温湿化管理 61 成人每日经呼吸道失水量约为300 500ml 62 气泡式湿化器 bubblerhumidifier 适用于经鼻导管或面罩给氧 40 不能用于机械通气时湿化湿化效果与氧气和水的接触面积 筛孔数目 湿化瓶高度 气流速度有关 人工气道管理 温湿化方法及装置 63 加热湿化器 heatedhumidifier HH 以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度 适用于机械通气时输出气体的湿度至少达到30mg L 相当于30 时100 的相对湿度 AARC规定加热湿化器应该能够传送33 2 的吸气气流 并提供至少30mg L的水蒸气 1992 目前认为 机械通气时到达肺内的气流应为44mg L 37 RH100 人工气道管理 温湿化方法及装置 64 热湿交换器 heatandmoistureexchanger HME 又称 人工鼻 原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体主要用于人工气道的患者 特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用HME 人工气道管理 温湿化方法及装置 65 AARC规定在下列情况时禁用HME 病人气道分泌物浓稠 量大 血性时病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70 如巨大气管胸膜皮肤瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊 病人体温低于32 自主每分钟通气量 10L min在雾化治疗时 雾化器置于病人回路中 而热湿交换器必须从病人回路中取下COPD 呼吸肌无力患者慎用 66 HH与HME的比较 67 湿化满意 分泌物稀薄 能顺利通过吸引管 导管内无痰痂 病人安静 呼吸道通畅湿化不足 分泌物粘稠 有痰痂或粘液块咯出 吸引困难 发绀加重 听诊气道内干鸣音湿化过度 分泌物过分稀薄 咳嗽频繁 需要不断吸引 听诊气管内痰鸣音多 病人烦躁不安 发绀加重 判断人工气道湿化的标准 68 非计划性拔管unplannedextubation UE 69 Unplannedextubationisdefinedas病人在计划性拔管之前病人自行拔管或处置病人操作过程中意外拔管 非计划性拔管 概念 KrinsleyJS BaroneJE Thedrivetosurvive unplannedextubationintheICU Chest 2005 128 2 560 566 70 Atotalof543patientswereadmittedtoMICUofwhich312weremechanicallyventilated UEaccountedfor8 7 ofourmechanicallyventilatedpatients58 3 ofthesepatientsrequiredreintubation 1 ahighrateofUE 2 14 intheMICU CCUand2 32 inthesurgicalICU 2 非计划性拔管 危害1 LLPhoa WYPek WSYap AJohan UnplannedExtubation ALocalExperience SingaporeMedJ2002Vol43 10 504 508 AmyL Richmond RN CCRNDenaL Jarog UnplannedExtubationinAdultCriticalCare CRITICALCARENURSEVol24 No 1 FEBRUARY2004 32 37 71 upperairwaytrauma上气道创伤hypotensionorhypertension血压低 高newarrhythmia心律不齐Bradycardia cardiacarrest anddeath心脏骤停 死亡Difficultlaryngoscopy inabilitytovisualizetheglottis 困难喉镜检查difficultintubation inabilitytoquicklyintubateor3ormoreattemptsneededtoreintubate 困难插管andemergencycricothyrotomy 急诊气管切开 非计划性拔管 危害3 JaberS ChanquesG AltairacC Aprospectivestudyofagitationinamedical surgicalICU incidence riskfactors andoutcomes Chest 2005 128 4 2749 2757 MortTC Unplannedtrachealextubationoutsidetheoperatingroom aqualityimprovementauditofhemodynamicandtrachealairwaycomplicationsassociatedwithemergencytrachealreintubation AnesthAnalg 1998 86 1171 1176 72 UEX发生率 国外研究认为 UEX发生率大概在10 从2 8 20 6 不等台湾省一项对成人ICU1 5年的调查显示 UEX发生率高达22 5 其中91 7 属于自行拔管 8 3 属于意外法国中西部重症监护医师协会成员对426例机械通气的患者进行2个月的观察 发现46例 10 8 至少经历一次UEX 73 Phoa等人对MICU的专项研究中发现 患者故意拔管率87 5 还有研究表明 UEX发生率在ICU仅为1 1 而MICU发生率达7 11 明显高于SICUSICU病人平均带管时间2 8天 MICU平均带管时间6 2天还有人认为 ICU发生UEX频率较高的时间是在气管插管48小时之内 约占70 UEX发生率 74 病人镇静水平低 definedasascore 3ontheRamsaySedationScale 约束病人与不约束病人之间的非计划性拔管是否有意义护士工作年限 ICU工作年限 ICU专科认证 非计划性拔管时间的相关性 非计划性拔管 影响因素 75 外科ICU N 24 11例非计划性拔