干眼症的治疗.doc

干眼症的治疗 角膜干燥症（keratoconjunctivitis sicca）又称干眼症(dry eye syndrome)，是指任何原因引起的泪液质和量异常或动力学异常、导致泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，引起眼表病变为特征的多种病症的总称1。其症状通常表现为干涩感、异物感、烧灼感、痒感、视物模糊等，严重的干眼症导致角膜表面磨损、丝状角膜炎和角膜溃疡等，并最终导致角膜混浊和视力丧失等严重后果。现就当前干眼症的研究和治疗综述如下：1西医对干眼症的治疗1.1 水样液缺乏性干眼症（ATD）的治疗1.1.1 泪液成分替代治疗 （1） 人工泪液的发展：根据人工泪液滴后保持眼表湿润时间长短，将人工泪液分为5代2,3：第一代人工泪液（1908），cantoner报道的主要成分是盐水、硼酸水等，眼表湿润时间短。第二代人工泪液中加入黏稠剂甲基纤维素及其后的纤维素醚类，眼表时间有所延长。第三代是加有拟黏蛋白聚合物聚乙烯醇的人工泪液，眼表湿润时间可维持0.5h。第四代人工泪液中加入拟蛋白聚合物聚丙烯醇等，湿润时间可达延长68h。有些人工泪液中还入吸附剂和黏液溶解剂等，是人工泪液具有更好的黏附作用。 目前我国常用人工泪液的种类： 新泪然（美国爱尔康大药厂）：含有0.1%右旋糖酐70，0.3%羟丙甲纤维素2910和0.2%甘油，吐温80，硼酸，氯化钠，氯化钾，氯化镁，氯化锌，甘氨酸，纯净水，适量的盐酸或氢氧化钠,保存剂为0.001%POLYQUAD（polyquaternium-1）。 潇莱威（Celluvisc，爱力根爱尔兰制药有限公司）：含有1%羧甲基纤维素钠，氯化钙，氧化镁，氯化钾，氯化钠，乳酸钠，和纯净水等。不含保存剂，独立包装。同类产品还有Refresh. 爱丽（参天制药中国有限公司）：含0.1%透明质酸钠，氨基乙酸、依地酸钠。保存剂是苯扎氯铵。 立宝舒凝胶（caibomer eye gel，德国）：含2mg/g卡波姆，40mg/g山梨醇，保存剂为（西曲溴铵）。同类产品还有唯地息滴眼液。 思然（美国爱尔康大药厂）：含有0.4%聚乙二醇400和0.3%丙二醇。保存剂为0.001%POLYQUAD。 一般来说，对于轻症干眼患者，选择黏稠度较小的人工泪液，此类人工泪液不会引起一过性视物模糊。对于中重度干眼患者可以选择黏稠度大的人工泪液，这样可使人工泪液在眼表停留的时间延长，减少用药次数。对于眼表面炎性反应较重、泪液动力学异常或脂质层异常患者宜选用不含防腐剂的人工泪液，以减小防腐剂对眼表面上皮的影响。另外，一天中用药次数最好不要超过6次，过频的滴用眼药会将正常的泪膜完全冲走，加快泪液的蒸发4。（2） 局部自体血清： 泪液中含有生长因子，包括上皮生长因子（EGF）和转化生长因子（EGF-），前者促进角膜上皮增值，后者控制上皮增殖和维持细胞末未分化状态5。Noble等用的自体血清治疗干眼三个月的研究表明：自体血清的疗效优于对照传统药物6。血清中包含泪液中相同的生长因子，而且血清中包含IgG、溶媒菌和补体，可为脆弱的眼表提高额外的抗感染作用。同时，自体血清无排斥、过敏反应，无毒副作用，来源于血液，成分与正常泪液最接近，是最好的泪液替代品。具体操作是，取自体血40ml,1500r/min转速下离心5min.将血清无菌保存在棕色药瓶中，以防止VitA见光分解。使用自体血清可以稀释至20%或不稀释，每天610次，并辅以其它常规治疗3。1.1.2 保存泪液 保存泪液、延缓其排出及蒸发：方法有佩戴硅胶眼罩、湿房镜或潜水镜，以提供一密闭环境，减少眼表面的空气流动，减少眼表面泪液的蒸发以达到保存泪液的目的。角膜接触镜配合人工泪液可收到良好的效果，尤其伴有丝状角膜炎的患者，使用时需要保持软镜的使用状态。重症干眼症不易佩戴。封闭泪小点，阻止泪液排出。传统方法用50mA电流灼烧泪小点510s或用烧红的大头针烧灼破坏泪小点，优点是简单有效，但会引起疤痕，甚至会导致瘢痕性睑内翻和外翻，而且治疗本身有疼痛感，同时对于部分轻症干眼症或一过性干眼症患者造成不可逆的溢泪。后来人们使用激光封闭泪小点，但长期随访观察，术后20%的泪小点重新开始。现代生物医学技术的发展使眼科工作者有了新的、简单、安全而且可逆的方法泪小点栓塞法。苏龙等用美国OASIS非吸收性硅胶泪小点塞治疗各种干眼患者50例67眼，结果表明使用泪小点塞封闭患者泪小点，使正常分泌的泪液在眼内滞留，改善干眼症状，减少人工泪液的使用频率7。对于重症干眼使用泪小点拴在无溢泪后可以考虑行永久性泪小点封闭术。1.1.3增加泪液分泌药物有许多药物能刺激泪腺分泌泪液，口服匹罗卡品5mg，每天两次，可促进泪液的分泌，改善干眼病人的症状。匹罗卡品和西维美林已被FDA批准用于治疗原发性干燥综合症病人的干口症状。这些药物与M受体结合，可刺激唾液腺和汗腺的分泌，似乎可增加泪液的产量，但许多临床研究表明该药对干口症状的改善比干眼更明显6。必嗽平和溴已新（溴苄环乙胺）在临床试验中亦取得了类似的效果3,5。1.1.4黏液溶解药物 丝状角膜炎是干眼的并发症之一，其特征是角膜上附着有变性的上皮细胞和黏液构成的细丝。这些黏液丝可黏附外部的灰尘和细菌，导致视物困难、异物感和疼痛。可用镊子机械办法去掉这些细丝，滴入黏液溶解药5%乙酰半胱氨酸及贝复舒，有助于溶解这些细丝，恢复角膜，改善症状。1.1.5皮质类固醇类药物 临床资料表明，抗炎治疗可抑制炎性介质，减轻干眼的症状和体征。局部皮质类固醇作用迅速，能改善严重干眼症状和体征，但是可能出现停药后反弹现象，而且有青光眼、白内障等并发症，故适用于短期冲击治疗，以减少其副作用。1.1.6非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs） 局部非甾体抗炎药治疗干眼症引起的丝状角膜炎，已获得成功。近两年用0.1%普拉洛芬滴眼，一天4次，持续两周。用药两周后角膜上的丝状物完全消失，无刺激、眼红等副作用。作用机理：抑制环氧化酶，阻断前列腺素PG的合成，稳定细胞膜。1.1.7环孢霉素A（Cyclosporine A,Cs-A） Cs-A是一种免疫调节药，最初用于组织和器官移植后的排斥反应、银屑病和类风湿性关节炎等疾病的治疗。对于严重的、其他药物无效的干眼，采用小剂量的Cs-A在眼局部应用并未观察到不良反应，并且病人的血液中也没有检测出Cs-A。Cs-A局部应用主要是利用其抗炎活性，通过阻滞细胞内的信号传导，抑制T细胞激活，阻止其释放细胞因子（主要是IL-6）而发挥作用。1.1.8性激素治疗 近年来性激素在干眼症治疗中的作用逐渐得到人们的重视，被认为是干眼症患者新的治疗方法。雄激素的作用机制：研究雄激素受体存在于人的泪腺、睑板腺、角膜、球结膜、穹窿部结膜、晶状体上皮细胞及视网膜色素上皮细胞中6。雄激素能促进泪腺的代谢活动和泪液的分泌，也可以调节睑板腺的功能和泪液中的脂质的分泌。性激素水平降低可以导致睑板腺功能障碍，使睑板腺脂质分泌量减少，泪液蒸发性增强，泪膜破裂时间缩短，加重角膜和结膜的损害。Worda8在对1例蒸发过强性干眼症患者局部应用雄激素治疗时，23月后发现其症状及泪膜脂质层厚度和泪膜破裂时间明显改善。但由于此类激素全身应用可能导致较严重的不良反应所以选择治疗前应充分掌握患者的适应症。1.1.9手术治疗手术治疗只适用于常规治疗方法疗效不佳，且有可能导致视力严重受损的严重干眼患者。60年代曾采用腮腺管转移手术，因其分泌量过多，导致严重泪溢，且其分泌量受副交感神经调控，进食时泪溢更严重，患者难以忍受，同时腮腺分泌液为单纯浆液性，不含对泪膜形成较为重要的黏蛋白，使人最终失去了对这一手术的热情9。后出现了采用自体游离颌下腺移植的手术方法，自体游离颌下腺的分泌量适中，分泌液成分介于原位颌下腺液和泪液之间，较涎腺液更接近生理泪液，且含表皮生长因子等细胞因子。Wenkel对严重眼表疾病（化学伤、热烧伤或全身黏膜性疾病）所导致的严重黏蛋白缺乏患者也可试行自体鼻黏膜移植，术后跟踪发现，自体鼻黏膜移植10年后眼表面仍存在功能性杯状细胞；Geerling等对自体游离颌下腺移植2年后的患者进行研究，发现移植的远期效果十分理想；此外，有学者尝试母体结膜移植治疗较严重的结膜干燥症，有一定疗效10。1.2蒸发过强型干眼治疗蒸发过强型干眼症的主要病因是睑板腺分泌不足或分泌充分但排出障碍。一般治疗：清洁眼睑：包括热敷、按摩和擦洗三步。药物治疗：组织病理学研究证实睑板腺功能障碍是由于睑板腺口被脱落的角质化上皮细胞阻塞所致，结果腺体脂质变浓，皮脂腺分泌物淤积，睑板腺产生的水解酶使淤积的脂质释放出游离的脂肪酸，这些脂肪酸对眼表有毒性作用，且可引起眼表的炎性反应和泪膜的不稳定。可局部点抗生素眼液，适当口服四环素。四环素具有抗微生物和抗胶原溶解的作用，通过抑制IL-1等细胞因子及MMP-1、MMP-3等酶的形成来治疗眼表疾病。但仅用于缓解症状，而不能从本质上杀灭细菌。1.3泪液动力学异常的治疗引起泪液动力学异常的原因有多种，最常见的是结膜堆积综合征。结膜堆积综合征是指下方球结膜松弛、堆积于下穹窿，甚至暴露于下睑缘以外并引起眼部刺激征的疾病，是一种病理性老年病变。常见的治疗方法是给予人工泪液、甾体类激素眼药水或抗组胺药，睡前可佩戴角膜接触镜。2中医中药对干眼症的治疗中医治疗干眼症历史悠久，干眼症属中医的“白涩”“神水将枯”“神水枯瘁”“燥”证范畴11。临床上也反复证明中药对干眼症有较好的疗效。2.1 辩证施治 郝晓波12教授将干眼治疗分为3型：肺阴不足型：方用百合固金汤加减。阴虚挟湿型：用三仁汤合二妙散加减。肝肾阴虚型：六味地黄丸或杞菊地黄丸合二至丸加减。倪云13分3型：肝肾阴虚型：选增液汤和六味地黄汤加减。脾虚气弱型：方选补中益气汤。气滞血瘀型：方选桃红四物汤。2.2 专方治疗 高卫萍14等用润目灵（鬼针草、枸杞子、菊花水提纯沉淀后制成颗粒剂，每袋含生药30g）1袋/d冲服，治疗本病57例，总有效率73%，发现润目灵有促进泪液分泌、延长泪膜破裂时间、促进表膜病变恢复的作用。初培莲15等用润眼爽目汤治疗干眼病119例，对照组49例，局部用泪然眼液点眼，并口服鱼肝油丸、维生素E。结果两组总有效率分别为85%、81.5%。2.3 局部治疗 中药外治是中医治疗外障眼病的重要手段之一。周婉瑜16用润燥明目液喷雾（菊花、黄连、柴胡、冰片）治疗干眼并配合全身用药取得了较好的疗效。李民坚17用中药（野菊花6g,，秦皮6g，黄柏6g,，薄荷6g，桑叶5g,，红花6g）熏蒸治疗干眼症，总有效率为81.43%11。 3讨论引起干眼的原因十分复杂，如全身性疾病，应同相关专科共同对原发病进行治疗；某些干眼的发生和加重与生活和工作环境有关，如长期在空调环境工作、经常使用电脑或夜间驾驶等，这些情况下睑裂暴露面积增大、瞬目频率减少，泪液蒸发增加使亚临床的干眼患者可能出现干眼症状；长期应用某些药物，如镇静剂、解痉药、减充血剂等也可引起干眼，应停止这些药物；近年，国内外研究发现，白内障超声乳化手术后，泪膜的稳定性明显下降，表现在BUT明显缩短，角膜荧光素染色和泪液分泌量明显提高，造成术后干眼的发生。所以干眼症的治疗应针对每个患者的病因、临床症状和生活环境来选用不同的治疗方法。1惠延年.眼科学M.北京：人民卫生出版社.2004:732罗兴中.干眼症治疗研究进展J.实用中西医结合临床.2003，3（6）：69-703闫晓然，王少华等.眼科临床用药指南M.北京：人民卫生出版社.2005:277-2794肖秀林.干眼症的治疗进展J.广西医学.2007，2（12）：1909-19115郑大风，韩艳玲等.干眼的治疗进展J. 勋阳医学院学报.2010，29（3）：300-3036孙倩娜，邓新国.干眼的治疗现状J. 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