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浅谈如何阻断孕妇HBV母婴传播符小乔 关键词 乙型肝炎 ； 乙肝疫苗 , 乙肝免疫球蛋白 ； 预防接种 摘要目的：探讨符合国情、人民群众容易接受、妇幼保健工作者又便于在健康教育和保健临床中应用的健康服务模式，采取有效措施降低乙肝发病率和传播率，形成规范的易操作的预防保健模式。 乙型肝炎是由乙型肝炎病毒HBV引起的严重危害人类健康的世界性传染病，乙肝是乙型病毒性肝炎的简称，是由乙肝病毒引起的、通过血液与体液传播的、以肝脏损害为主的传染病。临床表现多样化，包括急性、慢性、淤胆型和重症型肝炎，容易发展为慢性肝炎和肝硬化，少数病例可转变为肝癌。乙肝主要经血液传播、母婴传播、性传播。母婴传播占30%，新生儿感染HBV者85%将会发展为慢性感染。因此，根治乙肝的基点必须放在切断母婴传播这一重要途径上。我国是乙型肝炎地方性流行国家。总的说来，患病人数南方多于北方，农村多于城市。乙肝病毒的总感染率男女相近，男性感染HBV后容易发病，且转为慢性肝炎，而女性则以病毒携带状态居多。所以，育龄妇女携带HBV及由此给下一代造成的影响，就成为社会各界日益关注的问题。 笔者根据多年的妇幼卫生保健和临床工作经验，查阅了大量国内外有关保健和预防接种文献，在儿童保健和临床医疗实践中通过应用以下方法来阻断孕妇HBV母婴传播，取得良好效果，现报告如下： 乙肝的实验室检查主要包括两个方面：1、血液生化检验（肝功检查）。2、病毒标记检测（乙肝五项）。肝功检查常用的项目主要包括总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLO）这三项主要反映的是肝脏的合成功能。谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）主要反映的是肝细胞受损的情况。直接胆红素（DBIL）、总胆红素（TBIL）主要反映的是肝细胞的代谢功能。 乙肝五项检查 表面抗原（HBsAg） 体内是否存在乙肝病毒 表面抗体（抗-HBs） 是否有保护性 抗原（HBeAg） 病毒是否复制及具有传染性 抗体（抗-HBe） 病毒复制是否受到抑制 核心抗体（抗-HBc） 是否感染过乙肝病毒 随着技术的发展现在可以通过HBVDNA检测反映出肝脏内是否有乙肝病毒的存在以及是否在进行复制。大三阳 表面抗原（HBsAg + 抗原（HBeAg）+ 核心抗体（抗-HBc） + 小三阳 表面抗原（HBsAg）+ 抗体（抗-HBe） + 核心抗体（抗-HBc）+ 上面这两种情况通常反映病毒复制是比较活跃的。 乙肝病毒血清标志物的临床意义（ 即常说的乙肝五项或称两对半） 序号 HBsAg 表面抗原 抗-HBs HBsAb 表面抗体 HBeAg E抗原 抗-HBe HBeAb E抗体 抗-HBc HBcAg 核心抗体 临床意义 出现率 9种常见模式 1 - - - - - 过去和现在未感染过HBV。 1-30% 2 - - - - + (1)既往感染未能测出抗-HBs；(2)恢复期HBsAg已消， 抗-HBs尚未出现；(3)无症状HBsAg携带着。 5-10% 3 - - - + + (1)既往感染过HBV；(2)急性HBV感染恢复期； (3)少数标本仍有传染性。 HBV感染已过；抗HBs出现前的窗口期 2-10% 4 - + - - - (1)注射过乙肝苗有免疫；(2)既往感染；假阳性 1-6% 5 - + - + + 急性HBV感后康复。 0.5-5% 6 + - - - + (1)急性HBV感染；(2)慢性HBsAg携带者；(3)传染性弱。 10-15% 7 - + - - + 既往感染，仍有免疫力。HBV感染，恢复期。 5-15% 8 + - - + + (1)急性HBV感染趋向恢复；(2)慢性HBsAg携带者； (3)传染性弱。即俗称的“小三阳”。 5-10% 9 + - + - + 急性或慢性乙型肝炎感染。提示HBV复制，传染强。 即俗称的“大三阳”。 30-40% 16种少见模式 10 + - - - - (1)急性HBV感染早期,急性HBV感染潜伏期； (2)慢性HBV携带者，传染性弱。 11 + - - + - (1)慢性HBsAg携带者易转阴；(2)急性HBV感染趋向恢复。 12 + - + - - 急性HBV感染早期或慢性携带者，传染性强。 13 + - + + + (1)急性HBV感染趋向恢复；(2)慢性携带者。 14 + + - - - (1)亚临床型HBV感染早期；(2)不同亚型HBV二次感染。 15 + + - - + (1)亚临床型HBV感染早期；(2)不同亚型HBV二次感染。 16 + + - + - 亚临床型或非典型性感染。 17 + + - + + 亚临床型或非典型性感染。 18 + + + - + 亚临床型或非典型性感染早期。 HBsAg免疫复合物，新的不同亚型感染。 19 - - + - - (1)非典型性急性感染；(2)见于抗-HBc出现之前的 感染早期，HBsAg滴度低而呈阴性，或呈假阳性。 20 - - + - + 非典型性急性感染。 21 - - + + + 急性HBV感染中期。 22 - + - + - HBV感染后已恢复。 23 - + + - - 非典型性或亚临床型HBV感染。 24 - + + - + 非典型性或亚临床型HBV感染。 25 - - - + - 急性HBV感染趋向恢复。 7种罕见模式 26 + + + + + 一种亚型的HBsAg及异型的抗HBs（常见）； 血清从HBsAg转化为抗HBs的过程（少见）。 27 - + + + - 28 - + + + + 29 - - + + - 30 + - + + - 31 + + + - - 32 + + + + - 由于乙肝病毒可存在于人体肝脏、血液、垂液、乳汁、羊水、尿液、精液中，故其母婴传播主要包括四种途径： 1、妊娠期：胎儿在子宫内，经胎盘接触乙肝病毒而被感染，即所谓“垂直传播”。 2、分娩期：胎儿在通过产道或剖宫产子宫切口时，经接触母血、羊水和分泌物而被感染。 3、产褥期：新生儿经吸吮乳汁而被感染。 4、日常生活中密切接触，经母亲的唾液、血液及其他体液而被感染。 这四种途径中，以妊娠期的“垂直传播”为主要途径。因为此阶段时间长，一般为9个月，且胎儿处于无任何免疫能力的状态，所以极易感染。其次为分娩期，因胎儿接触母血机会多，数量大，但此阶段时间较短，且出生后立即注射乙肝疫苗及高效价免疫球蛋白，保护性虽尚弱，但毕竟有些。目前乙肝病毒存在于乳汁中已被广泛证实，故许多澳抗阳性的母亲均不授乳，故感染的可能性较小。日常生活中的接触主要指一部分母亲，在婴儿期习惯于先自己将食物嚼烂，再喂给婴儿等不良习性，并自认为婴儿已注射乙肝疫苗，有抵抗疾病的能力，乙肝病毒为血液传染，消化道传染可能性极小。其实婴幼儿消化道粘膜上皮较薄，易于损伤，更易于感染消化系统疾病而破坏粘膜屏障，故可通过破损处入婴儿血液中而造成感染。况且刚射乙肝疫苗产生的保护性抗体数目尚少，免疫力尚弱。故此种喂养方法也可感染。怎么来阻断乙肝对母婴的这四条传播途径呢？ 我们的具体对策是要把好以下三关： 一、把好婚前体检关。肝功能检查包括GPT(谷丙转氨酶)和HAA（澳抗），对GPT高的当然暂缓结婚，待治疗正常后再结婚。对HAA即HBsAg一项，若双方都阴性则结婚不受限制，若一方为阳性，另一方为阴性，要对阴性一方作乙肝三系检查，其结果阴性者必须注射肝疫苗，使之获得免疫力后方可结婚，尤其是女方阴性者特别重要，因为女方是受孕的机体，对胎儿有直接的影响。二、把好生育关。对于女方乙肝三系中HBsAg阳性，伴有HBeAg者应避免受孕，而等HBeAg转阴后再受孕。因为HBeAg阳性者病毒复制能力强，传染性很大。如果孕妇是晚婚妊娠临产者，应做到以下三点：一是行剖腹产，避免胎儿经过产道时吞入被污染的阴道分泌物；二是分娩后对胎儿复苏动作应轻，防止损伤咽部粘膜，造成感染；三是认真清理新生儿内容物，避免吞下可被污染的液体。 三、把好新生儿乙肝疫苗接种关。这是阻断母婴间乙肝病毒传播的最佳措施。尤其是HBsAg和HBeAg（e抗原）均阳性的产妇，以及妊娠期合并肝炎的产妇所生的婴儿，染上乙肝病毒的可能性更大，更应接种乙肝疫苗，最好并用乙肝高效价免疫球蛋白（HBIg）。 方法是：新生儿出生后24小时内注射乙肝疫苗30微克，同时注射高效价免疫球蛋白，出生后1个月和6个月再各注射乙肝疫苗1次。这虽不是终生免疫，但可使婴儿产生自动免疫力，对HBsAg和HBeAg均阳性母亲的新生儿保护率可达97.2以上。 对于携带乙肝病毒的孕妇，可以从两个方面采取措施进行母婴阻断。一方面可以使用药物将孕妇体内的乙肝病毒传染给胎儿的能力降到最低。另一方面可以在婴儿出生后利用免疫方法阻断来自母体的乙肝病毒。 由于孕期使用抗病毒的药物风险较大，所以目前较普遍使用的方法是在妊娠后3个月采用注射乙肝免疫球蛋白的被动免疫方法来降低孕妇体内乙肝病毒的传染能力。具体方法是：孕中期测定乙肝病毒DNA的浓度，如果高于500meq/ml，即可分别在孕7、8、9三个月各注射高效价乙肝免疫球蛋白200IU，用药期间要观察肝功、乙肝病毒DNA的浓度等。如乙肝病毒DNA浓度低于500meq/ml，有肝功异常且可除外重叠感染其他类型的肝炎病毒者，也可以按上述方法进行被动免疫。但是如果肝功正常，则可以不必进行此治疗。 孕期的治疗只是能够降低孕妇体内乙肝病毒的传染水平，并不能保证胎儿完全不被感染，很可能乙肝病毒正在新生儿的体内旅行，尚未定居或繁衍，所以当新生儿出生时除采取必要的产科措施外，采用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合使用的方法是十分必要的。具体方法是：新生儿出生后于0、1月龄各注射乙肝免疫球蛋白200IU，再于2、3、5月龄各注射重组乙肝疫苗10微克，然后在7月龄时取血化验乙肝病毒的保护性抗体，应该随访三年，如果观察孩子的保护性抗体低于或接近10IU/ML，可再次注射重组乙肝疫苗10微克。 近期也有学者根据乙肝免疫球蛋白在体内的半衰期设计出一套新的联合免疫方案，即在新生儿出生的0、2周龄各注射乙肝免疫球蛋白200IU，再于1、2、5月龄各注射重组乙肝疫苗10微克，在7月龄时孩子体内保护性抗体的检出率较高，但是因为没有远期的效果结论，所以还没有被普遍的采用。 我们对乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的不同接种方法阻断母婴乙型肝炎传播的疗效.对267名HBsAg、HBeAg、HBV-DNA均阳性的孕妇随机分A组:妊娠28周和32周时各注射一次乙肝疫苗20g,乙肝免疫球蛋白200Iu/ml,并于分娩后对新生儿进行全程乙肝疫苗注射,同时在出生后24小时之内、2月龄各注射乙肝免疫球蛋白200Iu/ml;B组:只在分娩后对新生儿进行全程乙肝疫苗注射、同时在出生后24小时之内,2月龄注射乙肝免疫球蛋白200Iu/ml. 孕妇和新生儿均接受乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白注射后,表面抗体阳性率明显升高;免疫失败率明显减低.孕妇、新生儿均接受免疫接种组预防母婴乙型肝炎传播的效果明显优于单纯对新生儿进行预防接种组 。 HBsAg阳性的孕妇自临产前3个月起，每月注射1支高效价乙肝免疫球蛋白，可使新生儿的宫内感染率减