健康评估00.doc

收集资料最重要的是（ 护理体检）主观资料是指（患者的主诉）最准确、最可靠的健康资料来源（患者）会谈时最先向被评估者（作自我介绍）可使用医学术语的是（ 客观资料记录 ）下列属于现病史的内容的是（ 病后检查和治疗情况）下列哪项不是护理诊断的类型（ D ）A现存的护理诊断B有危险的护理诊断C健康的护理诊断D潜在的并发症：心输出量减少 E有皮肤完整性受损的危险患者刘某入院后，责任护士对其进行健康评估，其资料收集方法不妥的是（ D ）A通过与家属交谈获得患者某些信息B通过观察患者的非语言行为了解健康状况C通过与患者交谈获得其健康资料 D通过医生病历获得可靠的体检资料 E通过身体评估获得可靠的客观资料 患者，男，岁，因患消化性溃疡住院治疗，下列主诉书写最规范的是（节律性上腹部疼痛，伴反酸个月，黑粪天）护理诊断的相关因素中不包括（ D ）A年龄因素 B心理因素C社会因素D家族遗传因素 E环境因素不属于生命体征范畴的是（ C ）A血压B脉搏C意识D体温E呼吸高热是指体温超过（39）.水肿的相关护理诊断，下列哪项除外（E）A体液过多B活动无耐力C有皮肤完整性受损的危险 D潜在并发症 急性肺水肿E有外伤的危险体温在3940以上水平，持续数日或数周，24h波动范围不超过1，称为（稽留热）15高热期与无热期交替出现，无热期可持续数日（间歇热）16下列哪项不是产生水肿的主要原因（ B ）A钠水潴留B组织间隙增宽C毛细血管静水压增高 D毛细血管通透性增高E淋巴回流受阻17大咯血患者的并发症，下列哪项除外（ E ）A窒息B肺不张C继发感染D失血性休克E患侧胸腔积液18患者有呼吸困难就会有发绀，但下列哪项除外（ A ）A严重贫血B肺瘀血C休克D严重水肿E右心功能不全19患者虽有发绀，但不出现呼吸困难的是（ D ）A严重的先天性心脏病B严重中毒C严重休克D高铁血红蛋白血症E风心病二尖瓣狭窄20中等量咯血指病人每日咯血量在（100500ml）21发绀是指毛细血管内还原血红蛋白超过（50gL）22三凹征是指（胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙明显凹陷）23下列哪项不是咯血的原因（C ）出血前多有喉痒、胸闷、咳嗽血中含有泡沫、痰液多呈酸性大咯血时易致窒息多由肺或支气管病变引起24大咯血时患者突然呼吸困难、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面发绀，该病人可能发生了（窒息）25关于中心性发绀下例哪项说法不对（ B ）A除四肢与面颊外，粘膜与躯干皮肤也可出现发绀肢体冰冷皮肤多温暖可伴着有杵状指可伴有红细胞增多26病人痰液有恶臭味，提示何种细菌感染（ 厌氧菌 ）27心源性呼吸困难不包括（ E ）A劳力性呼吸困难呼吸频繁和节律的改变端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难吸气性呼吸困难28病人出现呕血，提示胃内积血量至少达（250300ml）29某患者，男，60岁，体重50kg，因上消化道出血出现呕血，自觉头晕目眩，尿少；查血压90/70mmHg，脉搏110次/分，呼吸24次/分。其出血量估计至少（8001000ml）30提示上消化道出血停止的指标之一（尿量30ml/h）31关于便血下列哪项护理诊断不正确（ A ）A便血组织灌注量改变活动无耐力焦虑恐惧32呕吐物多为隔夜宿食，甚至有粪臭味提示（胃肠梗阻）33病人出现急性循环衰竭表现，常提示失血量至少（500ml以上）34呼气性呼吸困难的病因为（ E ）A气管异物大支气管肿瘤大片肺组织实变 大量胸腔积液小支气管痉挛35患者意识模糊伴知觉障碍，精神运动性兴奋，定向力消失，意识障碍属（谵妄状态）36病人处于沉睡，不易唤醒，经压眶上神经。摇动身体等刺激可被唤醒，但很快又入睡，答非所问，该病人处于意识障碍（昏睡）37患者意识模糊伴知觉障碍，将输液管当作“蛇”而惊叫，其意识障碍属于（谵妄状态）38意识模糊可无（大小便失禁）39嗜睡与昏睡的主要鉴别点（醒后回答问题是否正确）40昏睡与昏迷的主要鉴别点（是否可被唤醒）41患者面容枯槁，面色灰白或紫绀，表情淡漠，目光无神，甚至大汗淋漓该病人为（慢性病容）42瘫痪病人常见的体位（被动体位）43重症左心功能不全的病人采取的体位（强迫坐位）44侏儒症常与下列哪种激素缺乏有关（生长激素）45患者眼裂增大，眼球突出，兴奋不安，烦躁易怒，呈惊愕貌见于（甲亢面容）46.行走时身体左右摆动和鸭步称之为（蹒跚步态）51慌张步态见于（震颤麻痹）52灯光下视诊不易辨认的是（黄疸）53用手试患者某部位的温度，以评估者的（手背）为宜54皮疹与出血点的主要鉴别在于（压之是否退色）55某病人大腿皮肤有许多紫色片状出血，直径为15mm，较平坦，评估时称为（瘀斑）56甲状腺肿大分度，不能看见但能触及者（ A ）A度肿大B度肿大C度肿大57大量胸腔积液可叩出下列哪项叩诊音（实音）58正常人叩诊不会出现（过清音）59适宜用深部触诊法检查的是（肝脏）60嗅诊时，下列气味与疾病不符的是（ D ） A蒜味见于有机磷中毒B烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒C氨味见于尿毒症D肝臭味见于肝硬化E酒精味见于酒精中毒61交替脉的特点是（脉搏一强一弱交替出现）62单位时间内脉率少于心率称为（短促脉）63异常脉搏的临床意义错误的是（ B ）A速脉见于周围循环衰竭B交替脉见于室性早搏、二联律C短促脉为房颤的特征之D奇脉是缩窄性心包炎的体征之一E水冲脉见于严重甲亢病人64触诊可以补充（视诊检查所不能确定的体征）65脉搏减慢可见于（ 颅内压增高）66吸气时脉搏明显减弱或消失的脉搏见于（心包积液）67强弱交替而节律规整的脉搏见于（左心衰早期）68闻及两肺布满湿啰音，首先应考虑（急性肺水肿）69下列哪项不是佝偻病胸（ B ）A鸡胸B扁平胸C佝偻病串珠D肋膈沟E漏斗胸70代谢性酸中毒病人可出现（库氏呼吸）71异常支气管呼吸音是指（正常肺泡呼吸音部位出现支气管呼吸音）72评估老年人皮肤弹性和干燥情况，目的是判断其（失水情况）73扁平胸的特征是（前后径常短于左右径的一半）74因中小支气管狭窄而产生的呼吸附加音是（ 哨笛音）75两肺底闻及湿啰音常见于（ B ）A右心功能不全 B左心功能不全C肺水肿D肺结核 E阻塞性肺水肿76正常胸部叩诊不出现的叩诊音（ D ）A清音B浊音C鼓音 D过清音 E实音77下列哪项属于湿性啰音（ D ）A鼾音B哨笛音C哮鸣音 D捻发音 E飞箭音78坐位时正常二尖瓣听诊区位于（ 左锁骨中线内侧第肋间处）79器质性心脏病的重要标志是（心脏震颤）80隆隆样杂音常出现于 : 二尖瓣区（二狭）81肝颈静脉回流征阳性不会出现于（ D ）A右心衰竭 B心包炎 C心包积液 D肝硬化 E肝淤血82抬举性心尖搏动见于（ 左心室肥厚）83胸骨左缘第二肋间及其附近触及连续性震颤见于（ 动脉导管未闭）84周围血管征不包括（ D ）A水冲脉 B毛细血管搏动征C颈动脉搏动明显 D肝颈静脉回流征阳性E大动脉射枪音85脉压差增大常见疾病（ 主动脉瓣关闭不全）86左侧第肋间锁骨中线内侧是（ 二尖瓣听诊区）87正常人心尖搏动位于（ 胸骨左侧第肋间锁骨中线内0.51.0cm处）88二尖瓣狭窄时心浊音界呈（梨形）89某病人体检时发现皮肤苍白，有水冲脉，颈动脉搏动明显，毛细血管搏动征阳性，脉压增宽，心尖搏动向左下移动，主动脉第二听诊区有舒张期杂音，可能为（主动脉关闭不全）90门脉高压患者腹壁静脉曲张，其血流方向是（ 脐以上向上，脐以下向下）91舟状腹可见于（ 严重脱水）92不属于神经反射检查内容的是（ E ）A角膜反射 B腹壁反射 C膝腱反射 D巴宾斯基征E克尼格征93膝腱反射消失多见于（ 神经根炎）94瞳孔对光反射迟钝见于（昏迷病人）95巴宾斯基征阳性见于（脑梗塞）96尿中出现多种管型尿，说明病变在（肾实质）97镜下血尿是指尿沉渣离心后每高倍镜视野平均见到红细胞（ 3）个以上98下列哪项不是渗出液的特点（ D）A常混浊 B能自凝 C粘蛋白试验阳性D比重1.018 E可找到病原菌99正常男性的血红蛋白含量是（ 120160g/L）100正常女性的红细胞值是:（ 3.55.0 ） 1012/ L成人正常的白细胞计数是:（10 ） 10/ L102白细胞分类计数中性粒细胞占（ 5070）103白细胞增多是指白细胞计数（ D）A109 /LB109 /LC109 /LD10109 /LE12109 /L104寄生虫感染时白细胞中以哪种细胞增加为主（ D）A中性粒细胞 B淋巴细胞C单核细胞D嗜酸性粒细胞E嗜碱性粒细胞105下列哪项检查对判断贫血作用最小（ D ）ARBC计数 BHb含量 C红细胞比积D血小板计数E网织红细胞计数106下列哪项检查对判断出血性疾病作用最小（ D）A毛细血管抵抗力试验 B出血时间 C血小板计数D网织红细胞计数E凝血时间107关于出血性疾病的检查,下列哪项错误（D ）A血小板计数正常值是100300 109/ L B凝血时间是指离体血液发生凝固所需的时间C出血时间的测定可了解血小板的功能及血管壁的结构D凝血酶原时间测定是了解内源性凝血机制E毛细血管抵抗力试验10个为阳性108留尿至开始检测的时间最好不超过（ 30min）109正常人尿液一昼夜约为（ 10002000mL）关于少尿与无尿下列哪项正确（ 尿量400ml/d为少尿，100ml/d为无尿）111尿液呈淡红色或红色，洗肉水样或混有血凝块是（ 肉眼血尿）112正常成人尿比重为（1.0151.025）113正常人的尿液中可见下列哪种管型（ C）A颗粒管型B蜡样管型C透明管型D脂肪管型 E肾衰管型114当尿中蛋白含量达多少时称为蛋白尿（ 150mg / 24h）115内生肌酑清除率（Ccr）为多少时提示肾小球滤过功能已有损害（ Ccr80ml/min ）116氮质血症期血尿素氮值为（ 9.0 mmol/L）117下列说法哪项错误（ C）A正常尿比重在1.0151.025B尿比重常固定在1.010左右时称为等张尿C正常人白天尿少，比重高D正常人夜尿比重应在1.020以上E正常人每日尿液最高比重应比最低比重相差0.009118血清清蛋白与白蛋白的比值为（1.52.5：）119清蛋白减少至多少时易出现腹水（ 25 g / L）120脑组织中含量最多的是（ CK_BB ）121.收集资料最重要的是：( 护理体检 )122.主观资料是指：(病人的主诉)123.最准确、最可靠的健康资料来源：(患者)124.会谈时最先向被评估者：(作自我介绍 )130下列叙述不正确的是AA 体温是指机体内部的温度B 正常情况下24小时内体温波动不超过1C 老年人体温比青壮年体温高D 下午体温比早晨体温偏高131以下哪一疾病发热最常见 （肺炎） 132体温持续在39以上，24小时内波动范围不超过1是指 ( 稽留热 )133疟疾的典型热型为 ( 间歇热 )134引起发热的病因甚多，临床上最为常见的疾病是： （ A ） A感染性发热疾病B皮肤散热减少性疾病C体温调节中枢功能失常性疾病D心脏、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死135下列哪项是错误的：（ A ）A弛张热指体温恒定维持在3940以上水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1B弛张热指体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，且都在正常水平以上C间歇热指体温升高达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。D不规则热指发热体温曲线无一定规律性。136咳嗽与咳痰疾病中，下列哪些疾病最常见。（ 呼吸道疾病 ）137.咳嗽与咳痰中，下列哪项是错误的（ D ）A.咳嗽是一种保护性反射动作B.咳嗽亦属一种病理现象C.咳嗽控制中枢在延髓D.胸膜疾病或心血管疾病不会出现咳嗽138.下列哪种疾病不是吸气性呼吸困难常见疾病（ C）A.喉部水肿B.气管肿瘤C.肺气肿D.气管异物 140.吸气性呼吸困难严重时可出现“三凹征”，下列哪种疾病不是吸气性困难常见疾病（ D ）A.气管肿瘤B.气管异物 C.喉痉挛 D.支气管哮喘141.对发绀的描述你认为下列哪项是错误的：( D )A 重度贫血，有时难于发现发绀B 发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致B 发绀是由于血液中存在异常血红蛋白衍生物D 某些药物或化学物质中毒时可引起发绀，经氧疗青紫可改善143干性咳嗽主要见于（ 胸膜炎 ）144金属调咳嗽见于（ 气管受压 ）145咳铁锈色痰可能是（肺炎球菌肺炎 ）146急性肺水肿的特征是（ 粉红色泡沫痰 ）147咳嗽伴有夜间阵发性呼吸困难见于 ( 左心功能不全 ）148咳嗽中枢位于（延髓）149咯血时出血部位不可能位于（ 胃 ）150咯血前一般不伴有 （恶心分)1身体评估的基本的检查方法包括：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊 。2健康史中围绕主诉详细描述被评估者自患病以来健康问题的发生、发展及应对全过程的部分被称为 现病史 。3健康史的主要内容应包括：（1） 一般资料；（2） 主诉 ；（3） 现病史 ；（4） 既往健康史；（5） 目前用药史 ；（6） 成长发展史 等。4常见的发热类型有：（1） 稽留热 ；（2） 弛张热 ；（3） 间歇热 ；（4） 不规则热 （波状热、回归热）。5大咯血是指每日咯血量在 500ml 以上或一次咯血量在 300ml 以上。6血中非结合型胆红素增高引起的黄疸，见于 溶血性黄疸 。7右侧张力性气胸时，气管应偏向 左侧 。8.支气管哮喘发作时，肺部可听到大量 哮鸣音 。9因为第一心音是由于房室瓣关闭而产生的,所以它是心脏收缩期 开始的标志。10窦性心律在心电图上必备的两个条件是（1） P波在avR导联倒置 ；（2） P-R间期0.12s 。二、选择题1下列哪项护理诊断与发热无关（D）A.体温过高B.体液不足C.营养失调D.窒息的危险E.意识障碍2下列哪项不是内脏痛的特点(A)A.尖锐刺痛B.钝痛C.烧灼痛D.绞痛E.常伴牵涉痛。3下列哪种情况不会出现紫绀(E)A.长期居住在高原B.患有先天性心脏病（法乐氏四联征） C.慢性肺原性心脏病D.严重胸廓畸形E.重度贫血4上消化道出血量在多少时可出现柏油样大便？(B)A.510mlB.5070mlC. 2030mlD. 100ml以上E.以上都不是5最轻的意识障碍是(C)A.昏睡B.意识模糊C.嗜睡D.烦躁E.对声音刺激无反应6正常人肺部叩诊音是（D）A过清音B鼓音C实音D清音E浊音7正常人心尖搏动的位置在（C）A第四肋间左锁骨中线内0.51cmB第五肋间左锁骨中线外0.51cmC第五肋间左锁骨中线内0.51cmD第四肋间左锁骨中线外0.51cmE第五肋间左锁骨中线外2.5cm8移动性浊音阳性，说明腹腔积液已达（B）A500ml以上B1000ml以上C100ml以上D800ml以上E1500ml以上9下列哪项属于浅反射（A）A角膜反射B膝腱反射C肱二头肌反射D髌阵挛E颈强直10下列哪项不是心理评估的内容（E）A自我概念B认知水平C情绪情感D压力与应对E角色功能的评估11心电轴的正常范围（D）A0 -30B0+30C0+60D0+90E0+12012嗜中性粒细胞增多不见于（C）A急性感染B大出血C病毒感染D白血病E应激性溃疡13正常人24小时尿比重的波动幅度，不应小于（C）A0.005B0.007C0.009D0.010E0.01214成人女性RBC正常值为（D）A671012/LB5.05.51012/LC4.05.51012/LD3.55.01012/LE以上都不是15外周血中核右移提示（A）A造血功能不良B严重感染C白血病D造血功能旺盛E以上都不是16镜下脓尿是指每个高倍视野见WBC（E）A1个B2个C3个D4个E5个17健康人尿液中能够见到的管型是（E）A红细胞管型B白细胞管型C颗粒管型D蜡样管型E透明管型18哪项检查不属于血常规检查的内容（C）AHbBRBCCBPCDDCEWBC19.正常左室电压不能超过（B）A1.5mvB2.5mvC3.5mvD4.5mvE以上都不是20下列哪个导联不属于额面六轴系统的组成部分（D）AavF导联B导联C导联DV1导联E导联21下列哪项不是房颤的心电图特点：（B）AR-R间期绝不不齐BR-R间期绝对匀齐CP波消失D出现f波，尤以V1导联明显E近期发生的房颤心室率一般均超过100次/分。22一上腹痛病人，每年冬季均发作，痛疼以夜间、空腹为重，进食后可缓解，你选用下列哪项检查为病人进一步明确诊断（D）A心电图BCTC肝功能检查DX线胃肠钡餐 E腹部B-超23气体在X线胸片上是（E）A白色B灰色C灰白色D无色E黑色24中等量胸腔积液时，可以看到的X线征象为（A）A外高内低的弧形影，其下部见灰白色大片均匀致密影，肋膈角消失，膈肌显示不清B被压缩的肺与胸壁间出现透明含气区，其中无肺纹理存在C可以看到液平面，液面上方为空气和压缩的肺D下肺可见与叶间裂分布一致的致密影E两肺纹理增多增粗、紊乱25食道吞钡检查发现食道压迹，说明（C）A左心室肥大B右心室肥大C左心房肥大D右心房肥大E以上都不是26一胆绞痛病人，首选哪项检查以尽早明确诊断（E）A心电图BCTC肝功能检查DX线胃肠钡餐 E腹部肝胆B-超27QRS波群正常的时间范围为（C）A0.040.10sB0.060.18sC0.060.10sD0.120.20sE0.080.14s28持续听诊未听到肠鸣音，用手叩拍或搔弹腹部仍无肠音出现者方可认为肠音消失肠音消失持续听诊的时间定为（C）A 10分钟B1分钟C35分钟D5分钟以上E2分钟29下列哪项不是脑膜刺激征（D）A颈强直B克尼格氏征C布鲁辛斯基氏颈征D霍夫曼氏征E布鲁辛斯基氏腿征30正常窦性心律的频率为（D）A5080次/分B6080次/分C60120次/分D60100次/分E80100次/分三、是非判断题（10分）（）1咯血是指喉以下呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出。（）2因体循环瘀血、周围血流缓慢，氧在组织中消耗过多，还原血红蛋白增多所致的紫绀称中心性紫绀。（）3有黑便不一定有呕血，但有呕血一定有黑便。（）4当血中总胆红素升高，临床上尚未出现黄疸者，称为隐性黄疸。（）5生命征是指生命存在的形式，指年龄、性别、体重及体型。（）6被动体位是为减轻疾病痛苦被迫采取的体位。（）7心前区的摩擦音在屏气后消失，可以排除心包摩擦音。（）8急性阑尾炎的病人，默菲氏征（MurPhy征）阳性。（）9急性胃肠道穿孔时，肝肺浊音界消失是具有诊断依据价值的体征。（）10当P波呈双峰状，峰间距0.04s，时间0.12s时，称“二尖瓣型P波”代表左心房肥大。四、名词解释（20分）（1）NANDA：北美护理诊断协会（2）频发室性期前收缩：一帧心电图上超过5次、出现连发、联律的室性期前收缩。（3）镜下血尿：每个高倍镜视野下超过3个红细胞则称为镜下血尿。（4）多尿、少尿及无尿：成人24小时尿量2500ml称为多尿；400ml称为少尿；100ml称为无尿。（5）“三凹征”：吸气显著困难者，由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及腹上角凹陷，称为“三凹征”。五、简答题（20分）1按病因及发病机制可将呼吸困难分为哪几类？答：主要分为五类：即（1）肺源性呼吸困难；（2）心源性呼吸困难；（3）中毒性呼吸困难；（4）神经、精神性呼吸困难；（5）血源性呼吸困难。2.简述中心性紫绀与周围性紫绀的主要异同点。答：从发病机制上看，它们都为血液中还原血红蛋白增多所致紫绀，但中心性紫绀是由于心肺疾病所致（肺性是由于通气、换气、弥散功能障碍；心性是由于右向左分流，使动脉血混入动脉血中所致），临床特点是全身性、皮肤温暖，以口腔粘膜舌为突出；而周围性紫绀是由于体循环瘀血，周围组织氧耗过多或由于动脉缺血（休克）周围组织灌注不足缺氧所致，临床特点是肢体末端及下垂部位明显，皮肤冷，加温和按摩后可减轻或消失。3请描述正常T波。答：上升肢比较缓慢、下降肢比较陡峭，两肢不对称；方向一般同QRS波主波方向一致；电压一般要超过同一导联R波的1/10。4请写出发热病人的相关护理诊断（三个以上）。体温过高、体液不足、营养失调低于身体需要量、口腔粘膜改变、潜在并发症惊厥、潜在并发症意识障碍一、填空题(20分)1视诊、触诊、叩诊、听诊、