全身感染中的AKI.doc

全身感染中的AKI 1全身感染中的AKI 一 AKI的定义及分期 二 Septic AKI的流行病学 三 Septic AKI的发病机制 四 Septic AKI的防治2AKI ARF的RIFLE分级xx年急性透析质量倡议组 ADQI 制定了ARF的RIFLE分级诊断标准 Bellomo R et al Crit Carexx 8 R204 R212Only onecriterion creatinine orurine output needs tobe fulfilledto qualifyfor astage aPatients whoreceive renal replacement therapyare consideredto havemet thecriteria forStage3 irrespective ofthe stagethat theyare inat thetime ofmencement ofrenal replacementtherapy Molitoris BA et al Nat ClinPract Nephrol xx 3 8 439 442 AKIN AKI分期标准5AKI的定义定义兼顾了实验室指标 SCr 和临床指标 尿量 同时考虑了肌酐的相对水平和绝对水平 其目的是尽可能早期诊断 提前干预 纠正可逆转原因 避免发生重症AKI和慢性化转归6AKI的分级7AKI的流行病学2000 xx年美国109万患者需要肾替代的AKI患者8AKI的流行病学引起ARF的原因 23个国家54个ICU中心1738位重度AKI 需要肾替代疗法 患者 近一半AKI由脓毒症引起 脓毒症 47 5 大手术 34 3 心源性休克 26 9 血容量减少 25 6 药物因素 19 0 肝肾综合征 5 7 尿路梗阻 2 6 其他 12 2 JAMA xx 294 813 818Septic AKI的定义10Septic AKI的流行病11Septic AKI的流行病1213Septic AKI的流行病学Fig 3 Unadjusted ICUand in hospital mortalitystratified bythe subgroups none sepsis only non septic AKI and septic AKI adapted from 28 Fig 4 Crude hospitalmortality forseptic andnon septicAKIstratified byRIFLE category adapted from 28 14Septic AKI的临床特点2000 xx年23个国家 54所医院1738AKI病人 其中SAKI患者833例 占47 5 15Septic AKI的临床特点16Septic AKI的生理资料17Septic AKI的肾功能特点18Septic AKI的生存曲线Non sepsis AKIsepsis AKI19Septic AKI的临床特点xx xx年江苏省某ICU703例AKI患者 其中395例Septic AKI 56 2 AKI I期146例 37 0 期154例 39 0 III期95例 24 1 20Septic AKI的临床特点21Septic AKI临床特点结论与其他的AKI患者相比 脓毒症相关AKI患者疾病严重程度更高 肾功能更差 住院时间更长 肾脏替代治疗率和病死率更高 中华内科杂志xx年4月第52卷第4期chin Jintern Med Aprilxx Vol 52 NO 4 299 30422Septic AKI发病机制 Alterations inrenal bloodflow Renal bioenergetics Immune mediated injuryand apoptosis23Alterations inrenal bloodflow缺血 坏死一直被认为是脓毒症AKI的主要元凶 早期的AKI治疗主要集中于增加肾脏血流 其实SAKI病理改变完全不同于非脓毒症AKI 研究发现在脓毒症休克中 肾脏皮质和髓质血流不仅未减少反而增加 所以SAKI并非只是由缺血坏死或者缺血 再灌注引起 Wesehe Soldato DE Lomas Neira JL Perl M et a1 The roleand regulationof apoptosisin sepsis J EndotoxinRes xx 11375 382 Alterations inrenal bloodflow Langenberg等人xx年通过对Medline和PubMed两个数据库收录的所有关于脓毒症急性肾衰竭中肾脏血流灌注的研究发现 3个是研究ICU脓毒症病人的 这些研究提示脓毒症RBF是增加 159个研究是脓毒症动物 这159个动物研究中有99个 62 报道的是RBF下降 60个研究是RBF不变或者增加 24xxCritical Care 9 R363 R374Critical Carexx 9 R363 R374Alterations inrenal bloodflow33个临床研究提示人体R RBF增加Critical Carexx 9 R363 R374Alterations inrenal bloodflow159个动物研究中99个 62 报道的是RBF下降 60个 62 个研究是RBF不变或者增加Critical Carexx 9 R363 R374核心要点1 人脓毒症肾血流灌注是增加 降低还是不变目前是不确定的 2 测量人肾血流灌注的技术是有创的 并且准确性有限 3 动物的肾血流灌注的数据是不均匀的 不能从中得出肯定得结论 4 实验性脓毒症中的肾血流灌注结果取决于实验所用模型 5 心输出量是脓毒症肾血流灌注的最重要的独立预测因子 如果心输出量增加 则肾血流灌注显著增加 如果心输出量降低 则肾血流量显著降低 需要更多的进一步的临床研究明确BRF在脓毒症病人中的变化Alterations inrenal bloodflow28Alterations inrenal bloodflow脓毒症模型CO明显升高 MAP下降29Alterations inrenal bloodflow Figure1 Hemodynamic variables in the baseline and septic period in six conscious sheep 30Alterations inrenal bloodflow Figure2 Renal hemodynamicand functionalvariablesinthebaselineandsepticperiodinsixconscious sheep31Alterations inrenal bloodflow CLangenberg Renal bloodflow inexperimental septic acute renalFailure Kidney International xx 69 1996 xx 结论在高排低阻的脓毒症羊模型中 存在肾血管的扩张与肾血流的增加 但是肌酐清除率是降低的 32Alterations inrenal bloodflow 1 实验者经皮放置管路 2 使用热稀释法测量RBF 3 测量8例重症脓毒症急性肾损伤患者33Alterations inrenal bloodflow肾血流是增加的 肾血管阻力无明显变化 RBF CO是增加的 34Alterations inrenal bloodflow结论在SEPSIS中 肾血流是不正常的 即使肾血流在正常范围 依然会出现AKI Nephron ExpNephrolxx 109 e95 e100GCP the glomerularcapillary pressureRenal bioenergetics利用静推E COLI建立脓毒症绵羊模型在左肾周围置入特制磷线圈在左肾血管置入磁共振兼容的血流探针31P的磁共振光谱在3tesla ATPTrue Renal bioenergeticsMAP提示肾脏ATP在septic shock中被保存肾脏ATP在Sepsis AKI早期并无明显下降RBF38Immune mediated injuryand apoptosis 肾组织病理学 免疫与凋亡39肾组织病理学选择了荷兰文摘和Medhome的数据库中关于SAKI肾病理改变的文献 发现6个研究报告共184例患者进行过肾病理检查 Critical CareVol12No2Langenberg et al 40肾组织病理学人类ATN14 灵长类动物ATN36 8 啮齿类动物23 提示人和动物SAKI的肾脏病理表现没有一致性 大多是正常或轻微的非特异性改变 ATN是相对少见的 Critical CareVol12No2Langenberg et al 41肾组织病理学19septic patientswere includedAnuria ourredin allpatients beforedeath肾组织病理学在脓毒症引起AKI中 天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶3 caspase一3 活化增加 凋亡诱导因子释放 肾小管细胞可见凋亡小体及原位末端缺刻标记法 TUNEL 染色阳性 这说明凋亡存在于脓毒症引起AKI的过程中 44肾组织病理学结论脓毒血症病死患者肾脏组织病理均观察到白细胞浸润 以单核细胞为主 主要分布于肾小球和血管 同时存在肾小管细胞凋亡 提示SAKI中以炎症细胞浸润 肾小管细胞凋亡为主Histopathology ofseptic shockinduced acutekidney injury apoptosis andleukocytic Infiltration Intensive CareMed xx 36 471 478Immune mediated injuryand apoptosis脓毒症诱导的AKI以细胞凋亡和肾脏炎症为主要致病特征 脓毒症的凋亡通路为内源性和外源性两条途径 而AKI的发生会使凋亡通路复杂化 更多的研究从基因分子层面来探讨其发病机制 所以脓毒症所致AKI的机制并未完全清楚 Frank AJ Sheu CC Zhao Y et al BCL2geic variantsare associatedwith acutekidney injuryin septicshock Crit CareMed xx 40 2116 2123AKI分期处理原则高风险123尽可能停用所有肾毒性药物保证容量和灌注压考虑功能性的血流动力学监测监测血清肌酐和尿量避免高糖血症考虑其它方法替代应用放射显影剂的操作非创伤性的诊断方法考虑创伤性的诊断体系调整药物剂量考虑肾脏替代治疗考虑转入ICU尽可能避免在锁骨下静脉放置导管1 xx年KDIGO的AKI指南AKI的管理原则 KDIGO的AKI指南 分级管理原则47 Fluid therapy Vasoactive support RRT SAKI的管理48Fluid therapy对于AKI的诸多预防策略中 仅液体治疗被证实是有效的 Pathophysiology andmanagement ofsepticacutekidney injuryAdam Romanovsky Catherine Morgan Sean M Bagshaw PediatrNephrol 23Januaryxx49Fluid therapyHES VSRinger s s50Fluid therapyHES VSRinger s s51Fluid therapyHES VSRinger s s52Fluid therapyHES VSRinger s s804例患者进行随机分组798例接受了试验398例接受HES的治疗400例接受Ringer s acetate治疗53Fluid therapyHES VSRinger ss生理盐水VS白蛋白 xx年澳大利亚和新西兰联合开展的SAFE研究 多中心 随机化 共6997名 白蛋白组3497名 生理盐水组3500名 两组间死亡率 ICU住院日 预后等均未见明显差异Finfer S et al A parisonof albuminand salinefor fluidresuscitation inthe intensivecare unit N EnglJ Med xx55Fluid therapy我们建议 对存在AKI风险或已经发生AKI的患者 在没有失血性休克的证据时 使用等张晶体液而不是胶体 白蛋白或淀粉类液体 作为早期扩容的首选治疗 2B 56Fluid therapy Fluid aumulationKidney International xx 76 422 427610AKI patients395patients requiredRRT Fluid intake and output data were recored in353dialyzed patisFluidintakeandoutputdatawererecoredin189non dialyzed patispercentage offluid aumulation daily fluid intake L total output L body weight in kilograms 100 当percentage offluid aumulation 10 定义为fluid overload 57Fluid therapy Fluid aumulationKidney International xx 76 422 427dialyzed patisNon dialyzed patis58Fluid therapy Fluid aumulationKidney International xx 76 422 42759Fluid therapy Fluid aumulationThe adjustedmortality ORwas1 03 95 CI 1 01 1 05 suggesting a3 increase inmortality foreach1 increase inseverity offluid overload 每增加1 的液体积累 就会增加3 的死亡率 60Fluid therapy Fluid aumu