病理诊断报告内容与格式的明确规定.doc

病理诊断报告内容与格式的明确规定一、病理报告的基本类型1、类：明确和基本明确的病理诊断（需包括取材部位和疾病名称）。2、II类：不能完全肯定疾病名称和（或）病变性质，或对于拟诊的疾病名称和（或）病变性质有所保留的病理诊断意向，可在拟诊名称前冠以诸如病变“倾向”、“提示”、“可能”、“考虑”、“符合”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。3、III类：切片上所显示的病变不足以诊断某种疾病时，只能作病变形态的描写。4、类：送检标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重机械挤压变形、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。二、病理报告的基本内容1、患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、病理号、送检医院、科室、住院号或门诊号等。巨检和光镜下的要点描述，一般性病变和小标本可酌情简述或省略。2、与病理诊断相关技术的检查结果3、病理诊断（1）送检多少标本都应有相对应的病理诊断。（2）对恶性肿瘤的诊断，应包括手术部位、巨检分型、肿瘤分级、浸润深度及预后有关的形态改变等。例如：“升结肠溃疡型腺癌级，侵及粘膜下层。上下手术切缘均未见肿瘤组织，肠系膜淋巴结3枚均无癌肿转移”。（3）对病变部位不明确者，报告时可在部位处加括号，表示是按临床的送检部位而定的。例如：“（上腭）乳头状瘤”。（4）对于疑难病例或做出II、III类诊断的病例，可在报告后酌情附加：建议：进行其他相关检查，再取肿瘤深层组织，随访或密切随访，必要时复查或再做活检等。注释或讨论。经过会诊的病例，可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理报告中。病理学诊断报告书的签发及局限性 外科病理学是一门应用病理学知识对临床采用手术切除或穿刺等手段而获得的病变器官、组织或细胞进行疾病诊断的应用性学科。由于病理医师采用的诊断标准比较模糊，带有较大的循证性和经验性（以权威和感观为基础）；其次在日常大量的常规外检中又随机混杂有少数少见的疑难复杂的病例，对其认识不足或忽略；另外，有时候临床提供的信息不完整，甚至令人误解，所有这些原因导致外科病理诊断中或多或少存在着一定比例的错误。作为一名诊断病理医师，我们有责任为临床医师和患者提供准确的病理学诊断。在诊断过程中也应该明确哪些因素可能导致随机和系统性错误，所以临床医师也应该与病理医师保持密切联系，尽量避免做出错误的病理诊断。 一、 病理学诊断表述的基本类型 I：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。 II：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。 III：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出I类或II类病理诊断），只能进行病变的形态描述。 IV：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受积压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊断。（I、II、III、IV摘自临床技术操作规范病理学分册） V、对于疑难病例或做出II、III类病理学诊断的病例，可酌情就病理学诊断及其相关问题附加（1）建议（例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊或随访等）；（2）注释和（或）讨论。 二：病理诊断的局限性： I：一次活检的病理学诊断，只反映某一疾病进展中某一阶段的病理变化 多数疾病的发展具有多阶段性，有的疾病只在一定阶段才显示其特征性病变。如果送检样本取自病变的非特征性阶段，则可导致病理学诊断中的“犹豫”与“判断失当”。这实质上是疾病动态进展中“流”与“截面”关系的反映。 II：即使在疾病进展的特征期，病理医师对具体病例疾病本质的认识程度仍然受制于标本内病变代表性的程度 如标本内缺乏特征性病变（取材自非病变区），或特征性信息不足（取材自癌旁区），同样会导致病理诊断的“犹豫”与“判断失当”。严格地说，这种结果是取材偏离所致。其实质是疾病病理变化中“面”与“点”或局部与整体关系的反映。 III：只反映诊断当时医学对某一疾病本质认识的程度与诊断标准，带有明显的时代印迹 这里的“时代”有时仅为几年至十几年。随着医学科学的发展，人们对疾病本质的认识程度会发生深化或改变乃至否定，相应的诊断标准也随之改变。WHO肿瘤组织学分型的每一次改版，都不同程度地反映出上述时代的变化，出现对以往的认识和诊断标准的补充、修正或局部否定。这种变化的实质是人类认识客观世界过程中相对真理与绝对真理关系的反映，它使得病理诊断及其依赖的诊断标准带有“时效性”。因此，即不能循古判今，也不能以今非古。 IV：病理学诊断常带有不同程度的不确定性，在对交界性病变或交界性肿瘤的判断中尤为突出 “任何事物都不可能非此即彼，肿瘤的本质也不能截然分为良恶性”。“肿瘤的病理诊断迄今尚缺乏严格的客观标准。对于III级不典型增生，有人认为属于疑癌，有人认为属于原位癌”。“乳腺的不典型增生至今还没有明确的诊断标准，所以病理学家之间的诊断重复率和符合率最低。病理学诊断的不确定性源自病变形态客观的复杂性和不确定性（灰区）、诊断