冠脉旁路和微创冠

非体外循环冠状动脉搭桥术和微创直接冠状动脉搭桥术 定义和适应证 运用非体外循环冠状动脉搭桥术 OPCAB 和微创直接冠脉搭桥术 MIDCAB 能避免在体外循环下用大隐静脉和乳内动脉行冠状动脉旁路移植术OPCAB指胸骨正中劈开在跳动的心脏上行一根或多根血管的冠脉搭桥术MIDCAB指侧前方胸廓切开在跳动的心脏上行冠脉搭桥术 不是通过CPB或心脏停跳来给狭窄部分搭桥 常是应用特殊的固定装置来固定病变血管开始时 MIDCAB只运用于不能行PTCA的单支病变患者现在OPCAB和MIDCAB的适应证包括有需要或要求避免心脏停跳和CPB的患者 优 缺点 MIDCAB主要的优点包括降低胸骨伤口感染发生率 减少肌肉骨骼的损伤缺点 引起肋软骨损伤 导致更剧烈的疼痛 由于暴露有限 只能移植单根血管 常常是胸内动脉 ITA 搭到左前降支 LAD 其他血管只能行血管成型术OPCAB能同时行多根血管移植 OPCAB和MIDCAB可用于首次手术或再手术避免插管和CPB相关的负作用 如低温 凝血异常 降主动脉钳夹 增加动脉粥样硬化者主动脉切开 神经后遗症的风险 延长术后机械通气时间与传统CPB相比 缩短手术时间 缩短住院天数 减少费用 但吻合做得可能不是最佳的 麻醉技术 准备和监测 准备大号的静脉穿刺针以备容量复苏交叉配血术中收集自体血准备好充满预充液的CPB循环备用患者的血流动力学多不平稳 需要行多项有创监测 必须行动脉压监测 置管选择合适的穿刺点肺动脉导管 PAC 对评估容量状况和连续心排量 CO 很有用 也可用于经静脉起搏连续热稀释法测CO 肺动脉导管血氧定量法中心静脉连接多个端口可以同时输注不同的血管活性药物 MIDCAB时 行除颤和心脏起搏较困难 要使用体外除颤和起搏垫经食管超声心动图可评估整个心室的功能 局部心室壁活动异常和容量情况体温监测也是必须的 麻醉技术 诱导和维持 为避免插管时间延长 行快速诱导插管麻醉性镇痛药限量 舒芬太尼5ug kg 芬太尼15ug kg 或用瑞芬太尼只要能早期拔管 避免缺血都能接受MIDCAB时 为改善手术视野 可以行单肺通气 OLV OPCAB时不需要OLV不使用抗纤溶药物 可能会引起移植血管内血栓形成 MIDCAB使心跳减慢 易于手术操作 也可在心脏血管置换术完成前降低心肌氧需 下列药物可使心率减慢 a 麻醉性镇痛药芬太尼 舒芬太尼和瑞芬太尼b 不引起心动过速的肌肉松弛药c 受体阻滞药 如艾司洛尔 拉贝洛尔d 钙通道阻滞剂 在OPCAB时由于有新的固定装置 如CTS牵引器 章鱼和Cohn固定器 固定住一小段病变冠脉以利于吻合 所以对心率要求不是很高手术中由于缺血 操作和再灌注容易突然发生心律失常 必须纠正 常规使用利多卡因和镁剂 也可以使用其他的抗心律失常药物 常用的抗心律失常策略包括 除颤仪要求外科医生暂停手术操作备好静推和 或持续静滴的利多卡因和镁剂预防心肌缺血纠正电解质和酸碱异常药物治疗严重的心动过缓 或予心外膜或经静脉起搏器 麻醉技术 外科考虑 麻醉诱导后 大阴静脉和 或乳内动脉分离完成时 OPCAB或MIDCAB要给予肝素 剂量为CPB全量 150 200U kg 的1 2或2 3每30min检测ACT 为了使ACT保持在 300s 还要额外追加3000 5000U肝素根据基础CO 肺动脉压和ST段分析来评估和指导用药 为了易于手术暴露 必须要翻动心脏心脏翻动时 静脉回流受阻 导致前负荷降低 可使心排量突然减少可给予液体复苏 正性肌力药物和外周血管收缩药 如苯肾上腺素 平均动脉压要保持在不低于术前水平 以保证充分的冠脉灌注 乳内动脉与左前降支吻合后 可看到血压会提高 如果需要可将大阴静脉或桡动脉再移植到其他冠状血管OPCAB心耳钳部分钳夹主动脉时 需要暂时的血压下降硝酸甘油可以扩张冠脉 防止动脉痉挛 在缺血期间降低心室壁张力也可用硝普钠快速滴定来控制血压 血管固定时 若患者不能耐受缺血 可以选择动脉切开放置支架 或紧急行体