临床麻醉病案讨论.ppt

重症感染麻醉与术后烦躁1例 主讲人 患者男性 50岁 78kg 主诉 下腹疼痛伴发热二天 简要病史 患者因 下腹疼痛伴发热二天 入院 9 00am 查体 血压130 80mmHg 心率110bpm 腹膨隆 下腹部压痛及反跳痛阳性 伴肌卫 入院血常规 WBC 15 9 10e9 L NE96 2 Hb等正常 生化 凝血基本正常 胸片 左上肺高密度影 诊断 弥漫性腹膜炎阑尾穿孔 于16 00pm 行急诊剖腹探查 病史简介 入手术室时 T38 8 P125bpm R浅快 BP130 81mmHg 神清 精神差 呼吸促 双肺呼吸音低 未闻及干湿性啰音 心率125bpm 律齐 无杂音 腹部压痛 反跳痛明显 双下肢不肿 如何选择麻醉方案 问题 麻醉诱导方案 选择静吸复合气管插管全身麻醉 未选用椎管内麻醉 麻醉前用药 戊乙奎醚0 5mg 地米10mg麻醉诱导 依次静脉给予咪达唑仑2mg 舒芬太尼30mg 依托咪酯20mg 顺式阿曲库胺20mg 术中麻醉监测 ECG 心律BPSPO2尿量 诱导后置入尿管 PETCO2应完善的监测 CVP 指导补液 有创动脉压 观察血压变化更及时 动脉血气分析 积极纠正酸中毒 等 剖腹探查 1 阑尾坏死穿孔 2 肠腔积气 积液明显 3 可见较多脓性渗出物 阑尾系膜与盆底腹膜粘连 行阑尾切除 盆腔引流 腹腔引流术 术后病检 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔 诊断 1 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔2 弥漫性腹膜炎 该患者病理生理特点 1 不完全性肠梗阻 2 腹腔感染 1 不能进食 呕吐 体液丢失2 肠腔炎症 坏死 渗出 肠液外渗 碱性离子丢失 酸性产物增多3 细菌繁殖 内毒素血症 血管扩张 有效循环减少 血压下降 问题 1 术中麻醉如何维持 2 循环 呼吸的管理 术中用药 麻醉维持术中给予丙泊酚2 3mg kg h持续输注 瑞芬太尼0 1 0 2ug kg min 间断给予七氟烷0 6 2 0 静吸复合麻醉 其他药物 1 氢化可的松 50mgivgtt 2 阿扎司琼10mgiv 术中液体管理 术中补液总量2500ml 晶体 术中总出量 400ml失血 200ml尿量 200ml 术中管理 循环管理通过吸入 静脉药物调节 维持血压130 65mmHg HR100bpm 呼吸管理呼吸机参数 容量控制 FiO2100 频率12bpm VT 520ml 呼末CO2 34mmHg手术结束前15分钟给予舒芬15ug 苏醒期 手术结束后约5min 患者恢复自主呼吸 肌力可 伴躁动 BP130 66 P105予丙泊酚镇静 舒芬镇痛 与试脱呼吸机 SPO2维持在97 左右 考虑导管刺激 与新斯的明1mg 氟马西尼0 2mgiv后拔管 观察与对症处理一小时后 患者仍烦躁 予送人ICU 术后治疗 术后转入ICU监护治疗 抗感染 镇静 补液 营养支持 经在ICU治疗共2天 生命体征稳定 双肺未闻及干湿性啰音 心率86次 min 血压正常 转入普通病房 后进一步治疗后出院 出院时血常规 生化基本正常 患者术后出现烦躁的原因 常见全麻后烦躁的原因 呼吸系统 肌松药引起的呼吸困难 外周性 阿片类镇痛药的残余作用 中枢性 镇静药所致 肥胖致舌后坠 膈肌上抬致通气不足 低氧血症 循环系统 高血压 低血压等 切口疼痛