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第5章 医疗服务治理与政府规制政府规制可以分为经济性规制和社会性规制两部分。从规制理论分析，针对医疗政策的管理、评价和监督的行为的政府规制在本质上属于社会性规制的范畴。5.1 医疗服务与政府规制排除社会性规制存在的一般性原因，需要对医疗服务治理过程进行社会性规制的主要原因是防止医疗政策垄断和减少医疗过程中信息不对称（asymmetric information）的外部效应。1政府规制的类别政府规制（government regulation，regulatory constraint）不仅存在于私人物品市场，而且存在于公共物品市场。按照制度的目的和实现方式的不同，政府规制可以划分为直接规制(direct regulation)和间接规制(indirect regulation)。直接规制的本质内涵在于以治理与自然垄断、信息不对称、外部不经济等有关的经济负效应为目标，依据法律手段直接介入经济主体决策。直接规制一般由政府行政部门实施。间接规制的本质内涵在于以维持市场竞争并提供相关制度为目标，不直接介入经济主体的决策。间接规制一般由司法部门通过司法程序实施，通常依据商法和民法等来实施。政府规制也可以分为经济性规制和社会性规制两部分。经济性规制的本质内涵在于其针对存在垄断和信息不对称的部门（如电力、城市燃气、自来水、交通运输和金融等行业），为了防止资源配置的低效率，运用法律手段对企业的进入、退出、价格、服务的质量、投资、财务等方面的行为进行规制。 日植草益.微观规制经济学.北京: 中国发展出版社.1992.p22.社会性规制的本质内涵在于其针对的是外部不经济、信息不对称和非价值物等问题， 非价值物指依照道德伦理规范应在一定程度或者全面限制其生产销售的物品，如毒品等。为了保护劳动者和消费者的安全、健康、卫生等，对物品和服务的质量以及相应产生的各种活动运用规制给予禁止或限制（如安全性规制、健康规制和环境规制等）。 日植草益.微观规制经济学.北京: 中国发展出版社.1992.p22-23.表5-1 政府规制的简明分类组合后的特征类别经济性规制社会性规制直接规制直接的经济性规制直接的社会性规制间接规制间接的经济性规制间接的社会性规制备注本表格并未涵盖表中概念的全部组合关系。2医疗服务领域存在社会性规制的原因分析针对医疗政策的管理、评价和监督的行为的政府规制在本质上属于社会性规制。社会性规制存在的原因主要是依据外部不经济、信息不对称、公共物品的有效供给和非价值物品的有效供给等理论。但是，这些理论作为对医疗服务治理过程进行规制的依据，又具有局限性。 这主要是指理论的针对性不强。因此，笔者认为排除社会性规制存在的一般性原因，需要对医疗服务治理过程进行社会性规制的主要原因是防止医疗政策垄断和减少医疗过程中信息不对称（asymmetric information）的外部效应。（1）防止政策垄断防止政府或医院、药厂等利益集团凭借交易中的有利地位损害患者收益和医疗福利。在医疗政策市场上，医院、药厂等凭借政策垄断谋取垄断收益，对患者和医疗福利造成损失，这种损失基本包括：制定垄断价格，谋取超额收益。如图5-1所示，假定政府的政策平均成本不变，并由直线Mc=Ac表示，医疗供给量为Q1 ，医疗价格为P1。如果政府进行政策垄断，那么其可以P2的价格售出Q2的医疗服务而获得最大收益。此时，患者福利的损失相当于梯形P2P1CA的面积，其中矩形P2P1BA的面积属于政策供给增加的医疗福利，而三角形ABC的面积则是医疗福利净损失。医疗供给不足。如果因医院、药厂等追求政策的垄断收益而出现医疗供给不足的话，那么其不仅制约医疗政策市场的扩张，而且还直接影响患者的福利。医疗及医疗服务的质量将下降。由于存在政策垄断，医院、药厂等会失去提高医疗及医疗服务的质量的积极性。P0QQ2Q1P2P1DMC=ACCAB图5-1政策垄断造成的医疗福利损失（2）信息不对称的外部效应政府和患者、医生、医院等行为主体之间的信息不对称是指医疗政策市场中医生（或者医院）作为市场交易的一方比另一方拥有更多的关于医疗信息的状态，这对市场的运行有很大影响。笔者基于乔治阿克劳夫（George A. Akerlof, 1970）的“柠檬”市场模型（the market for “lemons”）进行理论创新，构建了以下关于医疗政策市场的信息不对称模型。假定有两种医疗服务品高质量的和低质量的，在完全信息对称条件下患者和医生（或者医院）都充分了解医疗的信息，就会存在图5-2中a和b两个市场。图中SH、DH是高质量医疗的供给曲线和需求曲线，SL、DL是低质量医疗的供给曲线和需求曲线。患者能够进行自由选择。这时，高质量医疗价格为100元，低质量医疗价格为50元，每种医疗服务品推出500个。但是，由于信息不对称，医生（或者医院）对医疗服务了解的信息比患者更多。当患者不具备分辨医疗质量的能力时，只能把医疗服务品看作是中等质量的。图5-2中，对中等质量医疗服务品的需求用DM表示，它低于DH但高于DL。这时，高质量医疗服务品的推出从500个下降到250个，而低质量医疗服务品从500个上升到750个。当患者开始知道，医生（或者医院）推出的大多数医疗服务品是低质量时，他们的需求转移了，可能是DLM。这一移动会使医疗的组合进一步转向低质量，直到最终由于市场价格太低而不能使任何高质量医疗服务品进入市场，市场中推出的只有低质量医疗服务品。信息不对称使低质量医疗服务品把高质量医疗服务品逐出市场。因此，当被作为交易对象的医疗服务品的质量在很大程度上受控于拥有隐藏信息的医生（或者医院）时，就产生逆向选择问题，即交易中患者希望得到高质量医疗服务品，而医生（或者医院）只愿意提供低质量医疗服务品。PL50PH1000DLDLMDMDHSH0500750QLDLDMSLDLMQH500250b低质量社保品a高质量社保品 图5-2医疗政策市场的信息不对称信息不对称所导致的对患者福利的损害是社会性规制的主要理论根据，与有关经济性规制相比，这些社会性规制更专注于保护患者在医疗服务、医疗政策信息了解方面的基本权益。一般而言，由于信息搜寻费用高昂以及患者自身的知识、能力等方面的限制，患者是不可能获得有关医疗服务、医疗政策的足够信息的，但其中一部分信息又直接关系到患者的医疗收益，如医疗质量等。为此，政府有必要对有关医疗服务、医疗政策信息的披露给予强制性的规制。3医疗服务的政府规制与医疗行政管理的区别国内经济理论界习惯于把政府所有与医疗服务活动有关的行为都称之为医疗行政管理或医疗政策调控，其实，这种叫法很不准确。把与市场和医疗卫生相关的所有来源于政府的经济社会政策作如下排列：与医疗卫生相关的财政和金融政策；医疗卫生事业投资、医疗卫生服务的提供及医疗福利政策；针对违规行医的政策和法律；针对医疗卫生领域的进入、退出及定价行为所实施的规制政策；处理医疗卫生领域的医院等行为主体外部不经济的规制政策；处理医院内部不经济或信息不对称的规制政策。以上政府职能中，只是第项与宏观医疗有关，它的调控对象是作为宏观总量的国民经济一项。而项只与微观医疗活动有关，它们的目的是要维护公共利益或私人利益不受个体行为决策的损害。这就是本章要讨论的政府规制。很显然，这一部分政府职能是以直接的方式来干预行为主体活动，其对象是具体的微观医疗主体（如医院和患者），其影响大到可涉及某整个行业的状况，小到只涉及单个市场主体（如患者）的交易行为，如强制提高医疗服务价格等。但其作用的时间、覆盖的区域及影响面都远远小于医疗行政管理。5.2 政府规制与医疗服务治理机制的目标范式动态地分析，每一个时间阶段的医疗服务治理机制的目标范式在本质上均是一种过渡模式，它的提出主要是基于这样一种认识，即中国现阶段涉及医疗服务治理的法律和法规尚未发育或残缺，需要政府进行直接规制。从政府规制的角度分析，每一个时间阶段的医疗服务治理机制的目标范式的功能是在医疗服务治理过程中，政府通过法律途径或手段（主要是行政法规），替代一部分尚未发育、残缺或运行失效的规制 ，直接介入（或干预）行为主体 此处指不包括政府的狭义公共选择主体。参与的医疗服务过程，自觉地组织医疗服务治理过程，促进医疗服务中医疗资源的合理配置和有效运用。对象中国这样的发展中国家而言，医疗服务治理机制的目标范式的功能在于通过确立一种制度安排或规则，在医疗服务治理等方面建立起相对完整的法规，以推动医疗服务管理的完善。对中国医疗服务事业而言，最为缺乏的不是资本、技术，而是有效的制度。虽然从表面上看，医疗服务管理制度不发育或残缺主要是反映为资本、技术要素的稀缺，如人均医疗服务水平低、医疗服务覆盖面小、医疗资金的短缺等，但是相对而言，最缺乏的是能够有效地组织、配置各种医疗服务要素以优化整个医疗服务体系的制度安排。医疗服务治理过程不发育或残缺的本质同样在于制度稀缺，即缺乏一种能够推动医疗服务治理过程优化的制度安排。在这里所谈的制度稀缺，不能简单地被看成所谓的“滞后反应”，即制度供给的不足。这种制度稀缺，本质上是一种基于医疗服务治理过程不发育或残缺而形成的“表面上”的制度需求的相对不足。这是从中国的立场，从其追求组织或管理的“后发性利益”的角度来认识制度稀缺。如果忽视了这一点，将势必把制度稀缺看成是完全适应于不发育或残缺的医疗服务治理过程运行的“正常现象”，因而也就没有了以制度创新方式扩大制度供给的需要。从医疗服务领域行为主体外部不经济的很多事例可以看出，解决此类问题的行为主体行为成本之高，使得任何一个单个行为主体都无法解决类似的问题。 这里主要指谈判、协商、信息搜集等形成的高昂的交易费用。一种替代的办法是政府的直接规制。政府并非建立一整套有关医疗服务治理过程交易的法律制度，而是从政策的角度，规范性地激励行为主体（医院、医生、患者等）做什么或不做什么，并要求其服从之。政府的优势就在于，如果需要的话，它能够完全或部分避开医疗服务治理过程，而医院、医生、患者等行为主体却做不到，所以政府有能力以低于其他行为主体（如患者、医院、中介组织等）的成本进行政策活动。总之，医疗服务治理机制的目标范式是政府为克服不发育或残缺的医疗服务治理过程的制度稀缺，以强大的行政力量所进行的制度创新和制度供给。它具体表现为政府通过行政法规，对一部分不发育或残缺的、涉及医疗服务治理过程的立法意义上的法律进行替代，直接地组织医疗服务治理过程。其主要目的在于，在行为主体偏好、医疗服务治理决策、医疗服务治理执行、医疗服务治理评价和监督等方面，做出最利于中国医疗体系不断优化的制度安排。笔者主张，在目前的“过渡阶段”，政府应该既担当医疗服务治理的规则制定者，又担当医疗服务治理过程的裁判者。而在规范的市场经济中，医疗服务治理的规则的制定者一般是代议机构（议会），政府只是这些规则的执行者。目前，中国政府要制定医疗服务治理的规则，以便有所参照，并在实施规则过程中对政府自身行为进行制约。显然，其他行为主体（患者、医生、医院、咨询机构、地方政府部门等）都不具备为全社会普遍认同的权威。虽然，政府作为行为主体也参与部分医疗服务治理，但是，“过渡阶段”要求政府还要作为医疗服务治理的规则的“阶段性”决策主体，因为唯有它才可能具备制定医疗规则并进行监督的资格与能力。5.3 医疗服务治理机制的类型划分按照演化进度划分，医疗服务治理机制可以划分为现行机制、过渡机制和目标机制。从动态角度分析，医疗服务治理机制的目标范式是一种过渡机制（如表5-2所示）。表5-2 按照演化进度划分的医疗服务治理机制特征要点要素类别现行机制过渡机制目标机制1总体特征医疗服务供求严重失衡有效控制医疗 服务供求失衡医疗服务供求基本2行为主体要素医院、药厂等进行政策垄断；其他利益集团影响很大医院、药厂等受到有效监督；利益集团行为受到约束患者、医院广泛参与政策决策；医院、药厂行为受到法律制约和监督。3医疗服务市场要素医疗供给失衡；医疗需求被人为压抑。缩小供给缺口；显示真实的政策需求。医疗政策供求平衡。4法律环境要素法律法规极不完善行政法规构成体系立法比较完善5医疗行政开放程度要素医疗行政处于封闭运行；缺乏激励约束机制；行政程序混乱政务公开；健全行政程序； 改革内部人力资源机制。规范的行政程序；高效的人力资源制度；行政公开。6政府行为政府缺乏服务、法制和公开化观念。建立医院、药厂等法制观念。医院、药厂等受到法律有效制约。备注参阅第5章对医疗服务治理过程的说明。与医疗服务治理机制的目标范式相对应，中国现阶段的整个医疗服务体系也处于一种过渡状态，因此，医疗服务治理机制的目标范式与作为其制度背景医疗服务体系的机制状态存在同构性。也就是说，医疗服务治理机制的目标范式在逻辑上完全符合医疗服务体系对医疗服务治理过程的要求。5.4 医疗政策与政府规制强度从逻辑上讲，合理的医疗政策市场结构是医疗服务体系不断优化的一个必要前提。但是，通过历史比较分析可以发现：在部分国家形成合理的医疗政策市场结构的历史进程中，医疗服务资源（医疗服务）损耗构成的成本付出极其巨大。显然，中国当前的国民经济无法承受这样高的改革成本（指医疗服务资源损耗）。而由政府制定一系列涉及医疗服务决策程序、综合考虑行为主体偏好、限制利益集团行为的行政法规，则可以加速形成以政府替代为主要特征的合理的医疗政策市场结构。在建构合理医疗政策市场结构过程中，政府不仅不能单纯拘泥于以立法手段引导医疗政策市场运行，而且要打破常规，保持政府规制的合理强度。从医疗政策市场结构分析，这种保持一定强度的政府规制主要是指政府直接制定涉及医疗服务政策执行、评价、监督等的规则（行政法规），采用直接规制影响患者、医生、医院、医保机构等行为主体的偏好取向。要确定医疗政策的合理强度，首先要分析政府对医疗政策市场的规制能力。这是因为政府对医疗政策市场进行规制，是以政府具备的对医疗政策市场的规制能力为基础的。本文所提出的政府规制能力的概念，是对政府为了建立医疗政策市场运行规则，规范行为主体行为，针对医疗政策市场所进行的系统性和总体性的调节和控制行为的一种理论概括。制度变迁条件下，中国政府对医疗政策的政府规制能力直接表现为政府调节和控制医疗政策的能力。对医疗政策的政府规制主要包括三项主要内容，即政府规制的强度、范围和方向。需要说明的是，由于篇幅所限，本文只从医疗政策的角度，探讨政府规制强度。1政府规制强度：医疗政策管理分析 本文对制度变迁条件下医疗政策的政府规制强度的分析，是以政府、医院、药厂等利益集团和患者、医生等影响力较小的行为主体之间的政策不对称（不公平）为假定的。一般分析，在医疗政策市场中，医院等利益集团使患者等影响力较小的行为主体处于不利地位；政府部门与行为主体之间信息不对称，一方面形成政策成本，另一方面使政府规制必须维持一定强度，以保证政府规制的有效性。 政府直接或间接控制的医疗活动对医疗政策的政府规制强度 = 医疗活动总量一般分析，当这个强度为100%，说明政府行为导致了计划经济的复归。当这个强度愈逼近100%，说明政府规制