23利尿药与脱水药

第二十三章利尿药 Diuretics 与脱水药 渗透性利尿药 DehydrantsorOsmoticdiuretics 第一节利尿药 diuretics 定义 指作用于肾脏 能促进水 电解质的排泄 使尿量增加 消除水肿的药物 用于治疗各种水肿及其他一些疾病 如高血压 肾结石 尿崩症 高钙血症 加速毒物的排泄等 一 利尿药作用的生理学基础 尿液的形成过程 肾小球滤过 生成原尿 肾小管 集合管的再吸收 肾小管 集合管的分泌 一 肾小球的滤过 血液流经肾小球 除蛋白质和血细胞外 其他成分均可经肾小球滤过形成原尿 正常人在安静状态下 每日由肾小球滤过形成原尿180L 其中含钠约600g 但正常人每日排出的终尿仅为1 2L 含钠3 5g 原尿量 180升 终尿量 1 2升 99 被肾小管重吸收 二 肾小管和集合管的重吸收 经肾小球滤过后 原尿在经过近曲小管 髓袢 远曲小管和集合管的过程 99 的水 钠被重吸收 如果药物能使肾小管重吸收减少1 则终尿量可增加1倍 由于各段肾小管对Cl Na 和水等重吸收的方式和程度不同 而使各类利尿药的作用强度也因其所影响的肾小管部位不同而有明显差异 近曲小管 通过Na 泵和H Na 交换再吸收原尿中Na 的65 70 抑制碳酸酐酶 CA 使H 生成减少 H Na 交换减少 促进Na 排出产生利尿作用 利尿作用弱 低效能利尿药 髓绊升支粗段 是高效利尿药的重要作用部位 再吸收原尿中的Na 约35 依赖于管腔膜上的Na K 2Cl 共同转运载体 此段对水不通透 随着NaCl的再吸收 原尿渗透压逐渐降低 稀释功能转运到髓质间液中的NaCl与尿素一起共同形成髓质高渗区 低渗尿流经集合管时 在抗利尿激素调节下 大量的水被再吸收 浓缩功能 作用于髓绊升支粗段的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能 利尿作用强 远曲小管近端及集合管 远曲小管近端再吸收原尿Na 10 通过Na Cl 同向转运载体 氢氯噻嗪的作用部位 产生中度的利尿作用 降低肾的稀释功能 但不影响浓缩功能远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na 5 通过抑制K Na 交换 35 NaCl 10 NaCl 2 5 NaCl Ca2 高效利尿药 呋塞米 依他尼酸等中效利尿药 噻嗪类 氯酞酮等低效利尿药 螺内酯 氨苯蝶啶 乙酰唑胺等 远曲小管 髓袢升支粗段 近曲小管 集合管 皮质部 集合管 髓质部 Na K Cl Na Cl HCO3 H Na 渗透性利尿药 碳酸酐酶抑制剂 噻嗪类利尿药 留钾利尿药 袢利尿药 利尿药作用部位示意图 一 高效利尿药 代表药 呋塞米 furosemide 速尿 呋喃苯胺酸 依他尼酸 etacrynicacid 布美他尼 bumetanide 作用于髓袢升支粗段 抑制Na K 2Cl 同向转运体 体内过程 口服30分钟 静注5分钟起效 维持6 8h 原形经近曲小管分泌排泄和胆汁排出 反复给药不易蓄积 呋塞米药理作用 利尿作用 作用强大 迅速而短暂于髓袢升支粗段 特异性与Cl 竞争Na K 2Cl 协同转运载体的Cl 结合部位 抑制Na Cl 重吸收 降低肾的稀释与浓缩功能 排出大量近等渗溶液 扩张血管 扩张肾血管 降低肾血管阻力 增加肾血流量 扩张小静脉 降低左室充盈压 减轻肺水肿 高效利尿药的临床应用 急性肺水肿和脑水肿 高效利尿药 甘露醇其它严重水肿 心 肝 肾性水肿急慢性肾功能衰竭 冲洗肾小管 但不延缓肾衰进程 高血钾症和高血钙症 可增加钾排出 抑制钙离子重吸收 高效利尿药 生理盐水 加速毒物排泄 长效巴比妥类等 配合输液 高效利尿药不良反应 水电解质紊乱 低血容量 低血钾 低血钠 低血镁 低氯碱血症 可致肝昏迷 耳毒性 剂量依赖性 眩晕 耳鸣 听力减退 暂时性耳聋甚至永久性耳聋 依他尼酸 高尿酸血症 与尿酸均通过肾脏有机酸转运系统排泄 产生竞争性抑制 长期用药可减少尿酸排泄而致高尿酸血症 其它 胃肠道症状 过敏等 药物相互作用 竞争近曲小管有机酸分泌途径 头孢菌素类 吲哚美辛 丙磺舒 阿司匹林 合用时增加毒性 降低利尿 耳毒性增强 氨基苷类及第一 二代头孢菌素类 低血钾 肾上腺皮质激素 二 中效利尿药 常用药 噻嗪类 氯噻嗪 chlorothiazide 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 氢氟噻嗪 bendroflumethiazide 环戊噻嗪 cyclopenthiazide 作用机制 抑制远曲小管近端 Na Cl 共同转运体 噻嗪类利尿药药理作用 利尿作用 竞争Cl 结合部位 抑制远曲小管近端Na Cl 转运载体 减少Na Cl 重吸收而利尿 抗利尿作用 降压作用 PDE 噻嗪类 cAMP 远曲小管水通透性 NaCl排出 血浆渗透压 口渴减轻 饮水 临床应用 轻 中度水肿高血压尿崩症特发性高尿钙症和肾结石 噻嗪类利尿药不良反应 电解质紊乱 低血钾 低血镁 低氯碱血症 高尿酸血症 代谢异常 高血糖 糖耐量降低 高血脂 过敏反应 与磺胺药有交叉过敏反应 加重肾功能不良 三 弱效利尿药 代表药 螺内酯 spironolactone 氨苯蝶啶 triamterene 阿米洛利 amiloride 氨氯吡咪 乙酰唑胺 acetazoamide 留钾利尿药药理作用 作用于远曲小管远端和集合管保钾排钠 螺内酯 竞争醛固酮受体 Na K 交换 留钾利尿药临床应用 用于醛固酮增多的顽固性水肿 较少单用 常与噻嗪类利尿药合用 四 脱水药 常用药 20 甘露醇 mannitol 25 山梨醇 sorbitol 50 葡萄糖 glucose 脱水药特点 静注后不易透过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收 在体内不被代谢 甘露醇药理作用 脱水作用 提高血浆渗透压 组织脱水 利尿作用 增加血容量和肾小球滤过率减少NaCl再吸收 降低髓质渗透压 水再吸收 扩张肾血管 增加髓质血流量 降低髓质渗透压 甘露醇临床应用 脑水肿 青光眼急性肾功衰 尤其是预防 小结 利尿药的分类 作用部位 机制各类利尿药的临床应用及不良反应 1 呋塞米的利尿作用机制是 A 抑制K Na 2Cl 共同转运系统B 抑制Na 2Cl 转运系统C 抑制碳酸酐酶的活性D 拮抗醛固酮受体E 抑制远曲小管对Na 的吸收2 呋塞米的不良反应不包括 A 低血钾症B 高血镁症C 高尿酸血症D 低氯性碱中毒E 耳毒性3 下列利尿药作用最强的是 A 呋塞米B 布美他尼C 氢氯噻嗪D 氨苯喋啶E 螺内酯 4 治疗继发性醛固酮增多症的首选药物是 A 呋塞米B 氢氯噻嗪C 氨苯喋啶D 螺内酯E 甘露醇5 关于呋塞米的药代动力学下列叙述正确的是 A 口服30min起效 静推5min起效B 维持1 2小时C 主要在肝脏内代谢灭活D t1 2为3小时E 存在肝肠循环6 呋塞米不易和下列哪种抗生素合用 A 青霉素B 头孢曲松C 卡那霉素D 红霉素E 环丙沙星 7 下列不属于呋塞米的适应证是 A 严重水肿B 急性肺水肿C 加速毒物的排泄D 尿崩症E 急性肾功衰竭8 下列不属于中效利尿药的是 A 氢氯噻嗪B 氢氟噻嗪C 氯噻酮D 氨苯喋啶E 环戊噻嗪9 目前降低颅内压安全有效的药物首选 A 氢氯噻嗪B 乙酰唑胺C 呋噻米D 布美他尼E 甘露醇 10 噻嗪类利尿药的作用部位是