急诊剖宫产的麻醉.doc

急诊剖宫产的麻醉2008-09-10 15:58:13|分类： 妇产科麻醉 |标签： |字号大中小订阅 余大松国际和平妇幼保健院麻醉科无论妇产科专科医院还是综合性医院，产科急诊麻醉都是件令人困惑的事！常常面临着健康年轻的母亲、胎儿的安全；对产科医师的诊断与母子的予后时有偏差，如一些胎窘病例可能并不需要急诊手术，少数病例在母亲病情不稳定的情况下接受急诊手术可能会导致母亲的不幸，胎儿的情况常会随着母亲病情的改善而改善等。这些急诊大多数术前准备不够充分，病情了解很难详细，这就给麻醉医师带来很大风险，甚至有“混乱”场面，这对母婴和医护人员的任何一方都是不利的。然而，已有研究表明，在胎儿某些极端情况下（如脐带脱垂导致胎心下降，FHR90bpm），每一分钟都会导致严重的后果（胎儿的PH下降0.030.04单位/min；PCO2上升4mmHg，BD上升0.8）。时间就是生命!因此有必要引起对急诊剖宫产麻醉的注意，体现急诊剖宫产麻醉的“高效”。一，急诊剖宫产的风险:在美国和英国麻醉意外引起的死亡率仍占2.4%，在美国这还是孕妇常见死亡原因排列的第六位。近十年（1980-1990）与麻醉有关的孕妇死亡病例已下降了近一半。由于区域麻醉在产科中运用的增多，现麻醉相关的孕妇死亡率大约为0.17/100000。与区域麻醉相关的确切死亡数已下降了80%，但涉及全身麻醉的死亡数（主要由气道问题）却没有下降。全身麻醉在剖宫产中引起的死亡率为32/1000000,为区域麻醉的17倍。由此全身麻醉在美国剖宫产中的应用已有所下降，现大约为1522%。然而仍然有至少一半麻醉相关的剖宫产死亡是由全麻诱导中失败的气道管理引起。产妇在麻醉诱导中出现插管失败的比率为1/250，为一般外科急诊病人的十倍。不幸的是，此数据在近十年并没有下降。因此，在急诊剖宫产中选择全身麻醉有可能提高孕妇死亡的发生率。全身麻醉更常运用于急诊剖宫产，而区域麻醉则更常用于非急诊。我国急诊剖宫产仍是以区域麻醉为主，特别近几年CSE的应用更是如此。有报道大多数全麻下发生的母亲死亡率与某些特殊情况相关，如肥胖症的病人。在急诊剖宫产中根据病人慎重的选择麻醉方式已成为麻醉中的关键问题。二、急诊剖宫产的适应症：按母体和胎儿情况来分，基本囊括在下表： 母体（较少见）胎儿原有疾病或妊娠合并症急性恶化（胎儿恶化常会发生）胎儿部分膨出（脐带脱垂伴心动过缓；肢体先露，无法行臀位取胎术；头肩难产）大量出血（急性低血容量可使胎儿恶化）危及胎儿循环（无反应的晚期减速无变异？；持续心动过缓；胎儿酸中毒）心脏骤停胎儿损伤（子宫的穿透伤或顿伤；脐带穿刺导致的损伤）创伤（巨大子宫阻碍外科手术：如IVC；子宫创伤致胎儿恶化或死亡）三、麻醉选择在急诊病例中，母亲安危和胎儿安危一样应得到考虑，尽管某些情况，全麻优于区域麻醉，但全麻的风险应被重视，尤其是有潜在高危因素的产妇（如既往有气管插管失败病史、饱胃的产妇等）。在目前情况，麻醉医师和产科医师要用更多的策略，以减少急诊剖宫产全麻的风险。这些策略包括尽早静脉开放、硬膜外导管留置、腰麻、甚至局麻。当然，产科大出血、凝血功能异常应首先考虑全麻。Harris将急诊剖宫产分为三型:1)稳定型,通常针对母婴生理状况稳定,但为避免不稳定状况的出现而需剖宫产;2)紧急型,是针对母婴生理状况不稳定,但尚未危及母婴生命情况;3)即刻型:是即刻会危及母婴生命的情况。三型麻醉选择见下表。胎窘麻醉方法选择方案1.稳定情况慢性子宫胎盘功能不全破膜的异常胎先露麻醉选择：硬膜外麻醉，脊麻2.紧急情况难产产钳失败破膜的活动性生殖器疱疹感染在活跃期的前次剖宫产没有胎窘的脐带脱垂正常胎儿心率变异和迅速恢复的可变胎儿心率减速麻醉选择：脊麻，可用已存在的硬外麻醉3.立即情况产妇大出血子宫破裂胎儿心动过缓的脐带脱垂濒死的胎儿窘迫（长时间胎儿心动过缓，无胎儿心率变异的迟发性胎心减速）麻醉选择：全麻，可用已存在能达到满意的硬外麻醉（慎重!），局麻，局麻加静脉镇痛，四，急诊剖宫产可允许的麻醉时间？任何一个提供产科服务的医院都应具备应对急诊剖宫产的能力。虽然没有证据表明从决定剖宫产至胎儿娩出时间间隔长短与最终结局有关，但是，目前一致的意见是医院应该具备30分钟内实施剖宫产的能力。有些剖宫产可以在30分钟后实施，但需注意的是前置胎盘，胎盘早剥大出血，脐带脱垂和子宫破裂等情况下还是需要行即刻剖宫产。Moore等前瞻性研究了261例产妇因胎窘决定剖腹产到胎儿娩出的时间间隔对胎儿结果的影响。一组是时间间隔小于30分钟，另一组是大于30分钟。分娩时，两组脐带动脉血PH分别是7.230.09和7.250.08(p0.02)，脐静脉血PH分别为7.280.08和7.310.07(p0.004)。脐带血酸血症（脐带动脉血PH7.15，脐带静脉血30分钟的三个显著特征：1）平均脐带动脉血PH低；2）增加脐带动脉血PH7.00发生率；3）NICU的收治率增加。五，术前评估10的产妇死亡病例回顾中发现，术前麻醉评估并不存。手术的急迫程度可能会影响麻醉评估的时间和程度，但不管如何，每个麻醉医生都不应该为此妥协。我们要求麻醉医生在病人入手术室后能迅速地从每个病人那里获得详尽的信息，如既往用药史，过敏史，麻醉史，最后进食史，神经系统和血液凝血系统以及并发症情况等。通过术前的准备工作进行麻醉评估（如开放静脉通道，测血压，放置脉搏氧饱和度探头和心电图电极等）。同时还应迅速评估气道情况，确定有无潜在的困难气道，如检查软腭、悬雍垂和扁桃体的解剖、张口度、下颌长度、牙齿的松弛度等，然后进行风险的分级评估。见下表：与Mallampati1级比较困难气管插管相关危险因素的评估 解剖因素相关危险因子Mallampati4级11.3退缩的下颌骨9.71突出的上颌骨8.00Mallampati3级7.58短颈5.01Mallampati2级3.23Mallampati1级1.00六，麻醉准备：每个产科急诊在入室之前，都应做好如下的预防措施：1抗酸药：予以清亮的抗酸药（如含有0.3M柠檬酸钠30ml），还可予以胃复安10mg静注（除了需接受即刻剖宫产的病人）。2体位：避免下腔静脉受压，必要时还需放置合适的头位，为插管提供条件。3供氧：无论是全麻或区域麻醉，在麻醉前，中，后都应予以供氧。4母体循环：建立通畅的静脉通道，如需静脉补液，给予不含葡萄糖的平衡液；如低血压，可予以麻黄素，一旦麻黄素效果欠佳，可予以苯肾上腺素50ug一次静注。然而苯肾上腺素一般在有心动过速的病人或心动过速对孕妇有害时使用。在少见的极度低血压要考虑肾上腺素的使用。5母亲监护：包括血压，心电图，氧饱和度，对全麻病人还应予以呼末CO2和神经肌肉功能监护。6FHR监护：手术中应监测FHR。绝大多数急性胎窘的病例都已引产。因此可以应用胎儿头皮ECG导联监测FHR。持续FHR监测至少有四个优点：1）异常FHR常会自行消失。在产科医生不可避免的行急诊剖宫产时，此时持续的FHR监测有利于区域麻醉的实施。如改善的FHR可允许麻醉医生实施较为完善的硬膜外麻醉，同样改善的FHR也可允许麻醉医生选择腰麻或硬膜外麻醉；2）持续的FHR监测可为气管插管失败的病例提供下一步处理的信息。若插管失败，但尚无证据证明有严重的胎窘，麻醉医生和产科医生有足够的信心，决定唤醒病人而选择其它的麻醉方式。相反，麻醉医生则应选择面罩或喉罩通气行全麻；3）术中FHR监测还能使产科医生调整手术方案。4）因某些原因延误了麻醉实施，FHR在法医学上也是很重要的。7产妇大出血，DIC、ELLP综合征等，应作好配血、输血、血制品、缩宫药物的准备，做到随时可取可用。八，麻醉实施加强硬膜外麻醉对高危剖宫产手术病人可早期给予硬膜外麻醉（或硬外置管），包括（但并不限于）臀位、多胎、先兆子痫、糖尿病、心脏疾病和宫内胎儿应激状态（如宫内发育受限，羊水过少），分娩早期予以硬膜外麻醉便于随后可能的急诊剖宫产。Morgan等成功报道了360例急诊剖宫产，87%通过分娩早期予以硬膜外导管加强麻醉后实施剖宫产，70%的病人获得满意的效果。如果硬膜外导管早期留置，麻醉平面一部分存在，血流动力学稳定，此时加强麻醉不仅适用于阴道产钳分娩，也适用于剖宫产。产妇入手术室后经留置导尿管，腹部准备和无菌巾铺置后，可予以静脉滴注平衡液。硬膜外腔推注15-20ml3%的盐酸氯普鲁卡因，2-3分钟后据麻醉平面再决定是否再推注局麻药。氯普鲁卡因起效快，母婴代谢快，且胎儿酸中毒并不增加胎盘对氯普鲁卡因的转运（胎儿酸中毒会增加胎盘对酰胺类局麻药的转运，但在临床意义还有争议）。虽然氯普鲁卡因起效迅速，但利多卡因加肾上腺素同样可以获得满意的麻醉效果。Price等给36例接受急诊剖宫产的产妇,用20ml2%利多卡因加1：200000肾上腺素来加强硬外麻醉。尽管能获得适当的麻醉平面，但需12.5分为手术提供满意的麻醉，Gaiser等提议在1.5%利多卡因加1：200000肾上腺素加碳酸氢钠(2ml碳酸氢钠/23ml局麻药）,起效较氯普鲁卡因大约慢2分钟。碱化利多卡因加肾上腺素可使麻醉起效加快,为急诊剖宫产麻醉赢得时间。0.5%布比卡因在此种加强麻醉的起效上并不合适，但也有不同的观点。无论是氯普鲁卡因还是利多卡因都可以为手术提供满意的麻醉。如果麻醉不满意，FHR提示还有一定宽裕时间，产科医生可予以稀释局麻药进行浸润麻醉（如1%氯普鲁卡因或0.5%利多卡因）。静脉也可辅以0.5mg/kg氯胺酮，如还不满意考虑全麻。但不能耽误严重胎窘的麻醉。腰麻的实施在一些医院的急诊剖宫产使用腰麻仍有争议。产科医生有两点顾虑，1)担心麻醉医生不能很快实施腰麻从而延误手术;2)担心腰麻由于快速起效阻断交感神经会导致产妇低血压而使胎儿情况恶化。然而,与非临产的妇女相比，临产妇女在腰麻下行剖宫产低血压的发生率较低。在为急诊剖宫产行腰麻之前，须作以下考虑：1)隐性胎盘剥离引起未被发现的低血容量是否会导致胎儿窘迫;2)是否能快速完成麻醉而不延误手术;3)是否能避免发生严重的低血压;4)如果产妇发生严重的低血压，产科医生是否有足够能力快速娩出胎儿。不过，本院已经越来越热衷于对急诊剖宫产的产妇施行CSE麻醉。要保证有良好的静脉通路，再施行腰麻的同时给予快速补液。腰麻通常使用重比重的布比卡因的1mg，经补液、调节病人体位（左侧子宫移位）、预见性使用麻黄素积极处理低血压，这样严重的低血压很少发生。CSE也是目前流行的技术，是对腰麻、硬膜外麻醉技术的互补，同时为术后镇痛提供了有效途经。全身麻醉在许多紧急的剖宫产中，更倾向与使用快速的全麻诱导。除了以下几点外，这项技术在紧急情况和非紧急情况下的使用并无区别：1在胎窘紧急的情况下，最好提前35分钟纯氧去氮并在全麻诱导前让母亲深呼吸四次100的纯氧。2氯胺酮是许多情况下可选的全麻诱导药物。实验室和临床数据没有明确表明一种诱导药物优于另一种诱导药物，但实验室的研究提示氯胺酮与硫喷妥钠相比是更好的选择。胎窘的孕妇合并低血容量，此时氯胺酮就更合适。重度子痫前期或近期有可卡因摄入史的胎窘病例，氯胺酮是禁忌，依托咪酯可取而代之。3紧急的胎窘产妇比非紧急的产妇需要更高浓度的氧气（60100）。早期的研究表明，即使孕妇的PaO2增至300mmHg以上，仍不能使脐动脉与脐静脉的血氧分压相应的增加。其它作者也对这一实验未能确切地排除主动脉腔静脉受压及未充分处于麻醉状态下的情况而予以了批判。随后的研究表明给予孕妇100的纯氧较给予稍低的氧浓度能更好地提高脐动、静脉血氧分压。全麻的快速诱导不能不加选择地运用，即使在胎窘的情况下，有插管困难史的病人或怀疑有插管困难的可能时，麻醉医生应进行清醒插管或行区域麻醉。母亲不应该为胎窘的胎儿承担风险。如果全麻诱导有禁忌的情况下，最基本的局麻技术尽管不理想，可能会被需要。不幸的是，许多产科医生不会使用这种技术，此时麻醉医生应从旁指导。此时，以下建议可以提供给产科医生：首先，产科医生必须作直切口，这可以给没有任何肌