高血压合并糖尿病ppt课件.ppt

高血压伴糖尿病的规范化治疗 河北省人民医院郭艺芳 1 2020 4 15 目录 高血压伴糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压伴糖尿病的治疗 2 2020 4 15 超过60 的糖尿病患者合并高血压 SingaporeMedJ2008 49 11 868 873 12 7 16 6 8 1 10 3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 男性 女性 患者比例 糖尿病 糖尿病合并 高血压 63 8 62 1 合并高血压的糖尿病患者比例 2020 4 15 3 我国门诊37 的高血压患者合并糖尿病 胡大一等中华心血管杂志2010 38 3 230 238 一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查 累计收集心内科 肾内科 内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例 高血压合并糖尿病患病率37 2 2020 4 15 4 目录 高血压伴糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压伴糖尿病的治疗 5 2020 4 15 高血压伴糖尿病的诊断 6 糖尿病诊断标准 高血压诊断标准 注 无糖尿病症状者 需改日重复检查 空腹状态指至少8小时未进食热量 随机血糖指不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖 不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低 a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同 糖尿病 2小时血糖 12 2mmol L 糖耐量减低 2小时血糖 8 9mmol L且 12 2mmol L 注 在静息 安静 状态下 进行非同日三次血压测量 均达到上述标准可诊断为高血压 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 2020 4 15 糖尿病 高血压 事件风险加倍 糖尿病一旦合并高血压 心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的 倍加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展死亡风险将增加7 2倍 7 中国高血压防治指南2010 2020 4 15 高血压伴糖尿病 均属于 很高危 人群 高血压患者心血管风险水平分层 8 中国高血压防治指南2010 2020 4 15 高血压伴糖尿病的其它危险因素 9 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 2020 4 15 目录 高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 10 2020 4 15 高血压伴糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预 11 2020 4 15 多种心血管因素的综合干预措施 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 建议多重心血管危险因素综合管理应包括 生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 12 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 2020 4 15 目录 高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 13 2020 4 15 饮食 14 合理饮食结构与总热量摄入是降糖的基石 也是降低心血管风险的有效措施 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 2020 4 15 饮食 续 15 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 2020 4 15 规律运动 1 中国高血压防治指南2010 2 中国高血压防治指南 2009年基层版 3 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 16 2020 4 15 控制体重 中国高血压防治指南2010 17 2020 4 15 戒烟 中国高血压防治指南2010 18 2020 4 15 不良情绪矫治 19 精神状况检查 量表测评 焦虑 抑郁等心理疾患 疾病相关性精神紧张 正常 非药物或药物治疗 重症患者 精神心理科医生协助诊治 病情评估的常规内容 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 2020 4 15 目录 高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 20 2020 4 15 降糖治疗的目标值 HbA1c是血糖控制的金标准 2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为 7 0 基于以下原因 与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究证明 HbA1c降至7 0 时微血管并发症已明显降低 进一步降低使低血糖风险增加新近多项临床试验发现 病程较长 携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中 进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险 21 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 注 HbA1c 糖化血红蛋白 2020 4 15 目录 高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 22 2020 4 15 高血压是最重要的心血管疾病危险因素 中华心血管病杂志 2006 34 12 1133 8 中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较 n 30378 2020 4 15 23 降压获益及降压目标 临床研究证据降压目标一般糖尿病患者 130 80mmHg 老年或伴严重冠心病 140 90mmHg 中国高血压防治指南2010 24 2020 4 15 降压药物的应用时机 BP 140 90mmHg或有蛋白尿 非药物治疗3个月血压仍未达标 非药物治疗 药物治疗 SBP 130 139mmHg或DBP 80 89mmHg 高血压伴糖尿病 中国高血压防治指南2010 25 2020 4 15 降压药物的选择 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 2020 4 15 26 ARB ACEI及CCB在高血压伴糖尿病中的治疗地位 27 1 中国高血压防治指南20102 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 2020 4 15 ARB可显著改善糖代谢 P 0 0001 P 0 0001 CardiovascularDiabetology2007 6 36 厄贝沙坦治疗代谢综合征患者6个月的变化 一项前瞻性 开放性 观察性研究 在3259名德国患者中评价了厄贝沙坦 150mg或300mg d 单药或与HCTZ 12 5mg d 联合治疗6个月的疗效 750名医生对患者进行了评估 每名医生最多评估5名连续的代谢综合征患者 58 9 为糖尿病 2020 4 15 28 ARB可显著改善胰岛素抵抗 HypertensRes 2006 29 849 856 与基线比较 P 0 05 P 0 01 一项多中心 双盲 随机对照研究 入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者 接受常规降糖治疗基础上加用厄贝沙坦150mg 天 治疗12个月 HOMA HomeostasisModelAssessment 用于评价胰岛素敏感性 HOMA指数越高 提示胰岛素抵抗越严重 2020 4 15 29 利尿剂 受体阻断剂及 受体阻断剂在高血压伴糖尿病中的治疗地位 30 ARB ACEI CCB及利尿剂 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 2020 4 15 中国三甲医院高血压伴糖尿病患者达标率仅15 开放性 多中心的横断面观察性登记研究 入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月 6月 共纳入全国22个城市 100家三甲医院涉及心血管科 肾内科 内分泌科5186例高血压患者 胡大一等 中华心血管病杂志2010年3月 提示在中国一线临床实践中需大力提倡 起始联合治疗早期达标 2020 4 15 31 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调 及早联合降压 联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施若患者血压水平超过目标值20 10mmHg 可以直接启动联合治疗为使血压尽早达标 若患者能够耐受 血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物 32 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 2020 4 15 ESH及ADA对高血压伴糖尿病患者联合治疗的推荐 2009ESH指南 通常需要联合治疗以有效降低血压ARB ACEI应始终包含在内 因为其在预防肾病的发生和进展中具有卓越的保护作用 2012ADA指南 高血压药物治疗方案必须包括ARB ACEI若需进一步控制血压可加用利尿剂或CCB为降压达标 常需要多个药物 2个 进行治疗 B 33 ESH 欧洲高血压学会 ADA 美国糖尿病学会 2020 4 15 中国高血压及糖尿病指南对糖尿病伴高血压患者联合治疗的推荐 2010中国高血压防治指南 血压 140 90mmHg的患者 应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗 伴微量白蛋白尿的患者 也应直接使用药物治疗首先考虑使用ARB或ACEI 对肾脏有保护作用 且有改善糖脂代谢的好处 需要联合用药时 也应当以其中之一为基础 2010中国2型糖尿病防治指南 如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即 140 90mmHg 即应开始药物治疗为达到降压目标 通常需要多种降压药物联合应用 联合用药推荐以ARB或ACEI为基础的降压药物 可以联合使用CCB 利尿剂等 34 2020 4 15 高血糖导致血浆渗透压增高葡萄糖钠转运体激活 钠离子重吸收 RAS激活 胰岛素抵抗 交感激活 肾小管钠离子重吸收 ARB HCTZ是优化联合降压方案 针对高血压伴糖尿病RAS激活和容量增多的病理生理特点 ARB HCTZ有效阻断RAS 降低血容量和总外周阻力 ChinJHypertens 2012 20 4 315 318 循环容量 肾小球系膜细胞血管紧张素受体 肾小球足突细胞不同RAS成分表达 近端肾小管血管紧张素原 血管紧张素转化酶 心肌细胞和间质细胞内血管紧张素水平 RAS激活 2020 4 15 35 INCLUSIVE研究亚组分析糖尿病是ARB降压治疗的获益优势人群 糖尿病患者比非糖尿病患者SBP下降多5 0 1 2mmHg SaundersE etalJofClinHyper2008 10 1 27 33 INCLUSIVE研究 收缩压反应的预测因子 n 728 一项多中心 前瞻性 单臂研究 纳入1005名 18岁经抗高血压治疗4周收缩压仍为140 159mmHg 糖尿病患者130 159mmHg 的患者 治疗程序为安慰剂 4 5周 氢氯噻嗪12 5mg 2周 厄贝沙坦 氢氯噻嗪150 12 5mg 8周 及厄贝沙坦 氢氯噻嗪300 25mg 8周 评估厄贝沙坦对单药治疗血压未达标的患者的疗效和安全性 2020 4 15 36 目录 高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 37 2020 4 15 血脂管理 改善生活方式控制饮食总热量摄入 将体重控制在理想水平内血脂控制目标LDL C1 0mmol L 40mg dl 男性 或1 3mmol L 50mg dl 女性 药物治疗时机当严格实施治疗性生活方式3 4月后 血脂水平不能达标 则考虑药物治疗 首选他汀类药物发生动脉粥样硬化性心血管疾病 无论其血脂水平如何 均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证 1 确诊CVD者均需应用他汀 无论血脂水平如何 2 无CVD但 40岁均需用他汀 无论血脂水平如何 3 无CVD且年龄2 6也建议用他汀 4 若他汀用至最大耐受剂量但LDL C仍未达标 可以LDL C降低30 40 为治疗目标 5 由于在他汀治疗基础上加用其他调脂药物不能获取更多心血管获益 一般不建议联合使用调脂药物治疗 2020 4 15 38 目录 高血压伴糖尿病疾病概述高血压伴糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 39 2020 4 15 蛋白尿定义 1 AJKD 2007 49 2 Suppl2 S13 S1542 DiabetesCare 2009 32 SUPPL1 s1 s98 MAU检测常用两种方法 1 采集任意时刻尿样 清晨首次尿最佳 检测UACR 若UACR为30mg g 300mg g即可诊断为MAU 此方法较为简便 因此推荐作为首选方法 2 留取24h尿样检测MAU 若尿白蛋白排泄量为30mg 300mg 24h则可诊为MAUMAU的诊断通常以3个月内2 3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础 MAU的检测方法 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 2020 4 15 41 DEMAND研究中国数据高血压伴糖尿病患者MAU发生率为44 微量蛋白尿发生率 高血压 非高血压 ParvingHHetal KidneyInt2006 69 2057 2063 一项横断面研究评估了全球33个国家32208名 中国5143例 2型糖尿病患者蛋白尿的发生情况 2020 4 15 42 MAU在高血压伴糖尿病中的诊断价值 43 ZeeuwDD etal JAmSocNephrol2005 16 1883 1885 2020 4 15 高血压 糖尿病患者MAU筛查和治疗流程图 44 出现MAU 无论血糖 血压水平如何均应首选ARB ACEI治疗 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 2020 4 15 ParvingHH etal NEnglJMed 2001 345 12 870 878 IRMA 2研究 ARB有效降低MAU 一项多中心 前瞻性 随机双盲 对照研究 入选了590例合并微量蛋白尿的2型糖尿病高血压 患者随机分组接受安慰剂 厄贝沙坦150mg或厄贝沙坦300mg治疗 随访2年 观察患者蛋白尿变化及糖尿病肾病发生率 2020 4 15 45 安博维治疗3个月 ARB显著降低血压正常糖尿病患者蛋白尿 CetinlalpSS etal SaudiMedJ 2008 29 10 1414 8 基线 微量蛋白尿水平 m