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糖尿病的诊断及防治冯建华山东省中西医结合医院山东中医药大学第二附属医院 2020 4 15 1 中国糖尿病防治指南诞生背景 2020 4 15 2 报告内容 糖尿病的流行病学糖尿病的发病原因糖尿病的诊断与分型糖尿病的治疗2型糖尿病高危人群的干预 2020 4 15 3 一 糖尿病的流行病学 2020 4 15 4 全球糖尿病流行现状与趋势 世界各国糖尿病 DM 的发病率均在上升 其中90 以上为2型糖尿病 T2DM 据国际糖尿病研究所 IDI 2003年报告全世界现有糖尿病人约1 94亿 到2025年将突破3 33亿 发展中国家的增长速度超过了发达国家 200 比45 21世纪DM将在中国 印度等发展中国家流行 已成为仅次于心脑血管 恶性肿瘤之后严重威胁人类健康的第三大疾病 2020 4 15 5 全球糖尿病流行现状与趋势 DM主要并发症已成为病人致残和早亡的主要原因 美国每年用于DM的医疗费用超过1000亿美元 DM已经成为世界各国的主要卫生保健问题 对DM及其并发症防治的研究是20世纪后20年国际研究的重点 2020 4 15 6 中国糖尿病流行的现状 近20年我国T2DM患病率急剧上升我国糖尿病流行病学调查情况 时间年龄人数DM IGT 1980全人群30万1 00 198930 649万2 022 95199425 6421万2 513 20199620 744 3万3 214 81200218 10万5 895 90 年增长率0 1 以上 目前全国约4000万 2020 4 15 7 惊人的数字 目前在北京 上海 广州等大城市DM患病率已达8 左右 亦即每12个成人中就有一人患DM按IDF的估算 我国每年将有新发DM患者101万 亦即每天有新发DM患者2767人 或每小时有新发DM患者115人 中国已步入DM中等患病率国家 2020 4 15 8 糖尿病患病率随年龄增长而增加 2002年全国营养调查结果 中国居民2002年营养与健康状况调查 中华流行病学杂志2005 26 478 84 2020 4 15 9 年龄对糖尿病患病率的影响 年龄DMIGT 20 0 561 9830 1 363 2540 3 025 7450 7 047 8460 11 3411 62r0 9590 985 2020 4 15 10 我国糖尿病流行情况有以下特点 在我国患病人群中 以T2DM为主 T2DM占93 7 1型糖尿病占5 6 其它类型DM仅占0 7 经济发达程度和个人收入与DM患病率有关 流行病学研究发现 人均年收入高低与DM的患病率密切相关 同时 中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区 国内缺乏儿童DM的流行病学资料 从临床工作中发现 20岁以下的人群T2DM患病率显著增加 2020 4 15 11 我国糖尿病流行情况有以下特点 未诊断的DM比例高于发达国家 1994年25岁以上人口全国调查确认的DM患者 新诊断的DM患者占总数的70 远高于发达美国的48 应该在群众中宣传DM知识 定期对高危人群进行普查表型特点 我国T2DM患者的平均BMI在24kg m2左右 而白种人DM患者的平均BMI多超过30kg m2 与此相对应的是 中国T2DM患者的胰岛功能可能更差 更易出现B细胞功能衰竭 2020 4 15 12 T2DM发病特点发病率急剧增加发病年龄年轻化血糖升高 但未达到糖尿病诊断标准者大量存在各地发病状况差异巨大农村城市化 患病率增加 2020 4 15 13 T2DM发病年龄年轻化 逐代年轻现象 子代发病年龄低于父母 近年来儿童T2DM患病率迅速增加 值得关注 北京2002年对17311名8 18岁学生抽样调查发现 21 58 超重 肥胖 T2DM达2 14 IGT达4 28 T2DM预防控制需从青少年抓起 2020 4 15 14 糖尿病分层标化患病率 分层DMIGT 省会城市4 585 78中小城市3 374 29富裕县城镇3 295 74贫困县城镇2 834 11富裕县农村2 655 02贫困县农村1 713 14 2020 4 15 15 DM合并症患病率高问题严重2001年糖尿病学会对30个省市住院病人调查 合并高血压 心脑血管病患者60 合并肾病 眼病患者各占34 成为糖尿病主要致残 致死原因 2020 4 15 16 中国糖尿病并发疾病 患病率 DM高血脑血管心血管糖尿眼部肾脏神经类型压病病变病变病足病变病变病变 T1DM9 11 84 02 620 522 544 9T2DM34 212 617 15 235 734 761 8 合计31 912 215 95 034 333 660 3 2020 4 15 17 我国糖尿病慢性并发症特点我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高 危害最大的慢性并发症肾脏 眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大公共卫生问题 2020 4 15 18 我国DM住院病人大血管病变现状高血压患病率增高的倍数与国外相似 而冠心病及脑卒中的患病率增高的倍数则远远高于国外资料可能是由于大血管疾病 尤其是冠心病在我国缺乏简便易行的流行病检测手段 难以进行人群普查 表中所列的总人群百分比较实际为低 本研究为住院病人 糖尿病相关大血管病变的检出率较高 2020 4 15 19 我国DM住院病人微血管病变现状双目失明患病率增高的幅度较小 仅为非DM者失明率的2倍左右 可能由于我国非DM人群双目失明患病率很高所致尿毒症患病率在DM患者中增幅极高 可能说明DN是对我国DM患者的巨大威胁 2020 4 15 20 糖尿病并发症危险因素包括DM家族史 DM的类型 发病年龄 病程 以及体质指数 高血压 高血糖 血脂异常 吸烟和性别等等DM发病年龄及病程与多种DM慢性并发症及相关大血管病变密切相关 而且危险系数较高 发病年龄越低 病程越长 慢性并发症的患病率越高 2020 4 15 21 代谢控制与慢性并发症 1 在危险因素中 体质指数 高血压和血脂异常出现的频率较高体重大的患者胰岛素抵抗明显 这可能是引起体质指数与糖尿病慢性并发症相关的原因 同时提示减肥有可能利于糖尿病慢性并发症的防治 2020 4 15 22 代谢控制与慢性并发症 2 高血压与大血管 微血管 神经并发症均密切相关 收缩压与各种并发症均相关 高血压是可以控制的因素 说明预防和治疗高血压的重要性高胆固醇血症 高甘油三酯血症 高LDL C血症和低HDL C血症等血脂异常对并发症的影响 提示我们在糖尿病并发症的预防中 不但要关注血压的控制 也要关注血脂的调节 2020 4 15 23 DM医疗费用成为社会主要负担美国DM医疗费约 1987年240亿美圆 1998年980亿美圆 2002年1320亿美圆中国2002年17省会城市调查 DM医疗费用1882亿人民币 约占卫生费的4 平均普通DM病人3726元 年 人 占19 有并发症的病人13897元 年 人 占81 2020 4 15 24 二 糖尿病的发病原因 2020 4 15 25 2型糖尿病的致病因素 遗传易感性 体力活动减少及 或能量摄入增多 肥胖 总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多 胎儿及新生儿期营养不良 中老年 吸烟 药物及应激 可能 注 细胞功能缺陷致Ins分泌不足 或胰岛素抵抗 2020 4 15 26 2型糖尿病致病因素示意图 进食过多肥活动过少胖酗酒吸烟致糖尿病药物 环境因素 妊娠内分泌疾病宫内营养不良应激 环境因素 遗传因素 胰岛素抵抗 肌肉 肝 B细胞分泌缺陷 葡萄糖毒性和脂毒性 高血糖和高游离脂肪酸 糖耐量减低 T2DM 2020 4 15 27 一 遗传因素1 T2DM阳性家族史的人群患病率是非T2DM家族史人群的30 40倍 且母方为患者较父方为患者高1倍左右 2 不同类型DM 遗传度不同 1 T1DM遗传度为44 4 53 7 一般低于60 2 T2DM遗传度为51 2 73 8 一般高于60 2020 4 15 28 二 体力活动减少及 或能量摄入增多运动量与T2DM的发病有间接关系 饮食结构与T2DM的发病率有较密切的关系 不良的饮食习惯 摄入过多运动减少肥胖T2DM 2020 4 15 29 三 肥胖 是T2DM最常见因素1 肥胖者外周组织靶细胞胰岛素受体减少 2 胰岛素亲和力减低及 或存在受体后缺陷 腹部脂肪过多增患T2DM几率 2020 4 15 30 我国T2DM患者的平均体质指数 BMI 在24kg m2左右 而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg m2 引自 中国2型糖尿病防治指南 2007 中国人体型比不上西方人肥胖 2020 4 15 31 四 胎儿及新生儿期营养不良营养不良 尤其是体内蛋白质缺乏 可以引起胰岛B细胞数目减少或功能异常 糖耐量降低 蛋白质进一步缺乏可造成B细胞不可修复的损害 最终导致糖尿病 锌 镁 铬等元素的缺乏影响胰岛素的合成及能量代谢 2020 4 15 32 五 中老年40岁以后患病率急剧上升 40 49岁的DM患者占DM患者总数的87 06 50岁前是DM高危期 高峰组男女平均年龄在60岁 达42 7 男性高峰组年龄70岁为49 91 女性高峰组年龄60岁为43 34 长寿老人中DM患病率也较高 90岁以上老人中DM患病率为31 67 2020 4 15 33 六 酗酒 吸烟 药物及应激饮酒 吸烟可导致胰岛素敏感性降低或胰岛素抵抗 精神紧张 情绪激动 心理压力 抑郁等皆可导致内分泌轴免疫网络功能紊乱 诱发糖尿病 2020 4 15 34 三 糖尿病的诊断与分型 2020 4 15 35 一 糖尿病的诊断糖尿病的诊断由血糖水平确定 其判为正常或异常的分割点则是人为制定 主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度随着血糖水平对人类健康影响研究的深化 对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正 2020 4 15 36 糖尿病诊断标准 中华医学会糖尿病分会 ChineseDiabetesSociety CDS 推荐在中国人中采用世界卫生组织 WorldHealthOrganization WHO 1999年提出的糖尿病诊断标准 2020 4 15 37 糖尿病诊断标准 1 有糖尿病症状 再加 随机血糖 任意时间血浆葡萄糖水平 11 1mmol l 200mg dl 或 空腹 8 14h内未进餐 血浆葡萄糖 FPG 水平 7 0mmol l 126mg dl 或 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 中 2hPG水平 11 1mmol l 200mg dl 2 无糖尿病症状者 须另日重复测定以上某一项以明确诊断 注 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 2020 4 15 38 OGTT试验早餐空腹取血 空腹8 14小时后 取血后于5分钟内服完溶于250 300ml水内的无水葡萄糖75克 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克 试验过程中不喝任何饮料 不吸咽 不做剧烈运动 无需卧床从口服第一口糖水时计时 于服糖后30分钟 1小时 2小时及3小时取血 用于诊断可仅取空腹及2小时血 2020 4 15 39 糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时 一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实 如复测未达糖尿病诊断标准 则需在随防中复查明确 急性感染 创伤 循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高 不能依此诊断为糖尿病 须在应激过后复查 2020 4 15 40 糖尿病前期 糖调节受损 IGR 2020 4 15 41 糖调节受损 IGR 有两种状态 空腹血糖受损 ImpairedFastingGlucose IFG 及糖耐量受损 ImpairedGlucoseTolerance IGT 原称糖耐量减退或糖耐量低减 IFG及IGT可单独或合并存在 2020 4 15 42 IGR IFG及 或IGT 及DM诊断标准 静脉血浆糖值 分类空腹血浆糖2小时血浆糖 mmol l mmol l 正常 6 1 7 8调节受损 IGR 血糖受损 IFG 6 1 7 0 7 8糖耐量受损 IGT 6 17 8 11 1IFG IGT6 1 7 07 8 11 1糖尿病 7 0 11 1 2020 4 15 43 糖调节受损 ImpairedGlucoseRegulation IGR 任何类型糖尿病的糖尿病前期状态 正常 2020 4 15 44 正常 糖调节受损 2020 4 15 45 二 糖尿病的分型临床阶段 正常血糖 正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖尿病病因分型 1型糖尿病 两个亚型 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 八个亚型 妊娠期糖尿病 2020 4 15 46 病因分型与临床阶段的关系 2020 4 15 47 T2DM最多见 占糖尿病者中的93 7 左右 中 老年起病 近年来青年人亦时有发生 肥胖者多见 常伴血脂紊乱及高血压 多数起病缓慢 半数无任何症状 在筛查 无意中发现 发病初大多数不需用胰岛素治疗 2020 4 15 48 四 糖尿病的治疗疗 2020 4 15 49 一 糖尿病的治疗目的 理想地控制血糖 预防 延缓 消除神经血管等并发症的发生或发展 提高身体素质 生活质量和工作能力 实现健康长寿 2020 4 15 50 2型糖尿病的控制标准 2006 1 糖化血红蛋白 6 5 2 血压低于130 80mmHg3 胆固醇在正常范围4 体重指数 23Kg m25 戒烟 酒 2020 4 15 51 糖化血红蛋白 金标准 糖化血红蛋白反映的是检查前近3个月来的平均血糖值 它不受饮食 药物等因素的影响 更能反映血糖控制的总体水平 2020 4 15 52 HbA1c 6 2 时PPG贡献为80 DiabetesResearchandClinicalPractice2007 77 280 2020 4 15 53 血压 1 血压与血糖共同损伤的靶器官都是心脑肾 如果病人有糖尿病又有高血压 病人发生冠心病 脑血管病 肾衰的几率和速度 会比单纯高血压或糖尿病患者高几倍 DM 高血压 死亡风险倍增 2020 4 15 54 血压 2 理想的血压控制目标为130 80mmHg 收缩压每升高10mmHg 中风发病的相对危险增加49 舒张压每升高5mmHg 中风发病的相对危险增加46 血压每升高20 10mmHg 心血管发病的相对危险增加一倍 血压达到理想目标有助于阻止心脑肾病变的进展 2020 4 15 55 胆固醇 胆固醇控制目标 项目良好中等差 总胆固醇 mmol L 1 11 1 0 94 5 2020 4 15 56 体重 1 肥胖者外周组织靶细胞胰岛素受体减少2 胰岛素亲和力减低及 或存在受体后缺陷BMI 24为超重 28为肥胖 2020 4 15 57 烟 酒 可降低胰岛素的敏感性 产生胰岛素抵抗 可增加并发症的危险 2020 4 15 58 二 基本治疗方法1 饮食疗法2 运动疗法三驾马车3 药物疗法 中 西 4 糖尿病教育六驾马车5 血糖自我监测6 精神疗法 饮食疗法是基础 运动疗法是手段 药物治疗是关键 血糖监测是保障 糖尿病教育是根本 2020 4 15 59 饮食疗法 平衡饮食 保持理想体重的饮食食物品种多样化饮食要个体化吃什么 吃多少 哪些不能吃哪些可多吃 原则 无糖 低盐 低脂 粗纤维 富含营养 2020 4 15 60 限量吃油糖盐类豆奶制品 少量吃肉鱼蛋 适量吃 适当多吃 阶梯式食物链饮食方式 2020 4 15 61 脂肪 不超过30 碳水化合物 55 60 指南 的饮食治疗原则 蛋白质 15 20 2020 4 15 62 2020 4 15 63 12 22 碳水化合物供能比 65 糖尿病患病率减少 碳水化合物供能比在55 65 之间糖尿病患病率减少 与碳水化合物供能比 55 者相比 碳水化合物含量与糖尿病发病率呈负相关 王陇德 中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告 67 2020 4 15 64 占每日功能百分比 占每日功能百分比 我国饮食结构与其他国家比较 与英美人群相比 我国纯热能的精制糖摄入较低 淀粉摄入较高 2020 4 15 65 运动 运动少 肥胖 糖尿病 高血压 冠心病 糖尿病人要适当运动 消耗能量 减肥 降糖 降脂 减少并发症避免过度运动 不运动 2020 4 15 66 教育 无知的代价 世界糖尿病日的一句口号认识糖尿病 既来之 则安之 管理糖尿病科学 规范控制糖尿病综合治疗要提高 知晓率 治疗率 控制率 2020 4 15 67 药物 对药物的要求 安全 有效 副作用小 无严重低血糖 使用方便 依从性小 降低血糖 空腹 餐后 HbA1C 价格合理 2020 4 15 68 口服降糖药的种类 注 双胍类 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类为抗高血糖类药物 单独应用不会引起低血糖 磺脲类 格列奈类为降血糖类药物 易引起低血糖 2020 4 15 69 常用药物 1 磺脲类 格列本脲 格列齐特 格列喹酮 格列美脲 优降糖 达美康 糖适平 亚莫利 2 双胍类 盐酸二甲双胍 格华止 迪化糖锭 3 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 米格列醇 倍欣 拜糖苹 卡博平 4 噻唑烷二酮类 罗格列酮 吡格列酮 文迪雅 艾汀 卡司平 5 格列奈类 那格列奈 瑞格列奈 诺和龙 孚来迪 2020 4 15 70 胰岛素 胰岛素初始剂量 1 当FPG 11 1mmol L PG2h 16 7mmol L时 每日20 30U2 当FPG 11 1mmol L PG2h 16 7mmol L时 每日30 40U3 考虑体重因素的应用公式 血糖 体重 胰岛素 u d FPG mmol L 5 6 X体重 kg x0 6 11 1注 5 6为正常FPG 0 6为体液占体重比例 11 1为每用1U胰岛素对应的葡萄糖毫摩尔数 2020 4 15 71 2020 4 15 72 2020 4 15 73 T2DM防治新措施 始终注意保护 细胞功能 二甲双胍要早用 尤其对超重患者 联合用药需提前 更早选择胰岛素 2020 4 15 74 警惕 2020 4 15 75 未按时进食 或进食过少 患者应定时定量进餐 如果进餐量减少应相应减少药物剂量 有可能误餐时提前做好准备 运动量增加 运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入 尤其是空腹饮酒 酒精能直接导致低血糖 应避免酗酒和空腹饮酒 胰岛素或胰岛素促分泌剂 从小剂量开始 逐渐增加剂量 谨慎的调整剂量 低血糖的可能诱因和对策 2020 4 15 76 其他治法1 干细胞移植 适应症严格 费用高昂 远期疗效不如近期疗效 且长期服用抗排斥药物 对胰岛素抵抗患者无效 仍处于探索阶段 2 胃转流手术 适用于T2DM肥胖患者 国外刚刚用于临床治疗T2DM 2020 4 15 77 中医中药 中医治疗糖尿病已有两千多年的历史 具有独特的优势和特色 主要是根据患者所患疾病的不同病机提出相应的辨证分型 拟订出相应治法 这些治疗方法不外乎扶正祛邪 标本兼治 整体调节 中药较西药相比 虽然降糖的效果不如西药见效快 但是它具有疗效稳定 确切 无副作用或副作用较小的优势 尤其在消除症状 预防 缓解及延缓并发症方面独具特色 疗效肯定 2020 4 15 78 中药降糖机制可能有以下几方面 促进胰岛 细胞分泌Ins 抑制胰高血糖素的分泌 提高Ins受体结合力和数目 改善Ins受体后效应 抑制糖异生 促进葡萄糖利用 延缓肠道葡萄糖吸收 改善胰岛素抵抗 提高胰岛素敏感性 改善微循环 提高机体清除体内自由基的能力 纠正脂肪蛋白质代谢紊乱 2020 4 15 79 辨证论治 三消分治上消 肺热 口渴多饮 清热润肺 消渴方 胃热 多食易饥 清胃泻火 玉女煎中消 脾虚 口渴乏力 益气养阴 七味白术散阴虚 滋阴固肾 六味地黄丸下消 肾虚 多尿阴阳两虚 温阳滋肾 肾气丸 2020 4 15 80 医学心悟 三消 治上消者 宜润其肺 兼清其胃 治中消者 宜清其胃 兼滋其肾 治下消者 宜滋其肾 兼补其肺胃者 使胃火不得伤肺也 中消滋肾者 使相火不得攻胃也 下消清肺者 滋上源以生水也 2020 4 15 81 临证体会病机特点 气阴两虚 脾肾亏虚 本虚标实燥热 瘀血 痰浊 形体消瘦阴虚为主 形体肥胖气虚为主 2020 4 15 82 治则 健脾益肾 益气养阴扶正祛邪清热 活血 化痰 2020 4 15 83 健脾益气补滋补肾阴扶正养阴生津清清热解毒治消四原则活血化瘀 降糖四原则 化祛邪化痰降浊通通便排毒 2020 4 15 84 辨证论治 正虚 证型治法代表方常用药物 脾健脾四君子汤黄芪人参 西洋参白术虚益气补中益气汤山药茯苓五味子 肾阴滋补六味地黄丸生地黄熟地黄山药虚肾阴左归丸山茱萸枸杞子龟胶 肾阳温阳肾气丸肉苁蓉淫羊藿枸杞子虚益气右归丸山茱萸鹿角胶雄蚕蛾 气阴益气生脉散人参 西洋参五味子两虚养阴黄精麦冬沙参天花粉 2020 4 15 85 辨证论治 标实 证型治法代表方常用药物 热毒清热解毒白虎加人参汤石膏黄连金银花黄芩内盛养阴生津玉女煎生地知母麦冬西洋参玄参 瘀血活血血府逐瘀汤桃仁红花当归川芎丹参内阻化瘀桃红四物汤益母草泽兰大黄水蛭 痰湿燥湿化痰二陈汤半夏茯苓白术苍术佩兰荷叶 浊热清热化痰清气化痰汤栝楼胆南星枳实竹茹黄连 便实清泻排毒调胃承气汤大黄番泻叶芒硝枳实厚朴 秘虚润肠通便麻子仁丸麻子仁杏仁郁李仁桃仁 2020 4 15 86 血糖监测 工具 简易血糖仪测定者 病人或家人目的 监控血糖 调整治疗 血糖达标监测频率 1型糖尿病2型糖尿病强化治疗与非强化治疗数据记录 备忘手册 2020 4 15 87 精神 心理 糖尿病患者要保持心情舒畅 精神愉快 做到 既来之 则安之 的正常心态正视现实 一个良好的心理状态 对战胜疾病是非常重要的 2020 4 15 88 糖尿病合并抑郁的病人很多 到底是抑郁导致了糖尿病 还是糖尿病导致了抑郁 目前还存在争论 但有一点是明白的 那就是糖尿病与抑郁互为因果 如果同时存在 建议首先治疗抑郁 由于糖尿病是一个最需要患者密切配合 自己调控生活方式 甚至调整用药剂量的疾病 很难相信一个对生活不感兴趣的抑郁患者能做到这些 患有抑郁的糖尿病患者 对所有医生都不