精神分裂症06摘要.ppt

1 精神分裂症 schizophrenia 学习目标1 掌握精神分裂症的临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗和预防复发策略2 了解精神分裂症疾病的分型 预后特征3 了解精神分裂症疾病的病因学4 了解其它精神病性障碍的概念 陶明 2 第一部分 概述 3 概述 一 CCMD 3定义 精神分裂症是一组病因未明的精神病 多起病于青壮年 常缓慢起病 具有感知 思维 情感 行为等多方面的障碍和精神活动的不协调 一般无意识障碍 智能尚好 有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害 自然病程多迁延 呈反复加重或恶化 但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态 4 概述 二 患病率中国时点患病率 4 75 农村3 42 城市6 06 总患病率 5 69 1982 6 55 1999 美国 1988 终生患病率为13 发病率国内部分地区大致为0 11 0 35 之间美国六个地区为0 43 0 69 5 概述 三 发病年龄约半数在20 30岁80 以上病人的初发年龄在16 35岁性别国外资料显示男女患病率无明显差异国内流调资料女性患病率高于男性 约为1 6 1 6 概述 四 精神分裂症的结局评定 多维性 临床结局 阴 阳性症状 行为表现社会功能 职业 婚姻 人际关系 自我料理生活质量 对物质 心理 生理的满足程度生活状况 收入 住房 业余活动等家庭状况 患者及家属对治疗的满意程度其它 患者对医疗机构提供服务的满意程度 7 概述 五 历史演变 1 早发性痴呆 法Morel 1860 青春型痴呆 德Hecker 1870 紧张症 德Kzhlbaum 1874 克雷丕林 德Kraepelin 1896 认为上述情况是同一疾病不同类型 命名为早发性痴呆 dementiapraecox 8 概述 六 历史演变 2 E Bleuler 瑞士 1911 提出精神分裂症概念 认为是知 情 意不协调 分裂 M Bleuler4A症状 AssociationdisorderApathyAmbivalenceAutism 9 概述 七 历史演变 3 Schneider首级症状 firstranksymptoms 思维化声争论性幻听评论性幻听思维被夺思维被插入思维被广播或扩散强加的情感强加的冲动强加的行为躯体被动体验妄想性知觉首级症状的诊断价值 10 第二部分病因学 100余年的研究表明 分裂症是由生物 心理社会因素交织在一起而共同致病 一 生物学因素1 遗传因素2 神经发育异常3 生化研究二 个性特征三 心理 社会环境因素 11 遗传因素 一 遗传学研究方法临床遗传学研究方法家系调查双生子研究寄养子研究实验遗传学研究连锁分析基因组扫描 12 遗传因素 二 研究结果 遗传风险度与患者血源关系越近 患病的风险度越高患者病情越重 其亲属中患病的人数越多 则患病的风险度越大风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传分裂症的终生患病风险度 到58岁时 约为1 13 遗传因素 三 双生子研究结果MZ同病率为DZ的3倍 为普通人群的35 60倍倍MZ约有一半不发病 而发病者与不发病者其子女患精神分裂症的风险度无异 表明其基因型有不全外显双生子本身的患病率并不比一般人高 表明成为双生子这一事实本身并非导致精神分裂症的高危因素 14 遗传因素 四 寄养子研究结果采用将单卵双生子分开抚养 将精神分裂症病人的子女由正常人抚养 或将正常人的子女由有精神分裂症的病人抚养等研究均表明遗传因素的存在而环境因素对其发病不起主导作用 15 遗传因素 五 分子遗传学研究的进展 为精神分裂症的遗传学研究提供了新的方向Basset 1988 和Sherrington 1988 等相继报道精神分裂症的易患基因可能位于第5号染色体上尽管未能有一致结果 但并不能排除它对部分病人适用目前认为精神分裂症的遗传方式可能是多因子 多基因的遗传方式 16 神经发育异常 临床研究和观察发现冬季出生 围产期的各种理化因素的影响 出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些 使人们想到脑发育异常可能是致病原因之一 分裂症是什么样的脑发育障碍 目前尚不清楚 有人认为可能是在神经发育过程中神经元转移的错位 神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过程的一部分 17 神经发育异常的某些证据 非进展性的脑结构损害非进展性的认知损害细胞结构异常不伴有胶质细胞增生儿童期就有认知和社会功能损害神经系统软体征过多的冬季出生和产科并发症 18 生化假说 一 多巴胺 DA 假说60年代提出 认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人以阴性症状及认知损害为主的病人 发现中脑皮层DA功能低下及较多的脑结构异常修正的DA假说阳性症状可能与DA功能亢进有关阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关具有分裂症基因型的病人 其症状的产生可能与DA无密切关系多种原因 病毒感染 身体免疫 神经调节及生长发育异常等 可导致继发性DA功能异常而引起精神症状 19 生化假说 二 5 HT假说精神分裂症可能与中枢5 HT功能异常有关 然而既往有关研究结果一致性不高5 HT2A受体与情感 行为控制及调节DA的释放有关5 HT2A受体的拮抗作用可能与阴性症状的改善有关 20 生化假说 三 精神分裂症与兴奋性氨基酸PCP是谷氨酸的非竞争性拮抗剂 可产生类似分裂症的症状PCP主要作用部位是与N 甲基 D 天门冬氨酸 NMDA 受体 而NMDA正好是谷氨酸的主要受体PCP引起CA释放增加 而皮质纹状体谷氨酸通道则抑制CA的释放动物试验表明 PCP所致的精神症状是由于CA的释放引起DA与谷氨酸系统不平衡假说DA系统功能强于谷氨酸系统功能 丘脑信息过滤作用减少 导致阳性症状反之导致阴性症状 21 生化假说 四 其它1 血小板单胺氧化酶活性减低2 神经肽 生长激素 胆囊收缩素等与精神分裂症的关系 研究结果的一致性不高 尚难于定论 22 个性特征 分裂人格 部分病人病前性格具有以下特征 主动性差 依赖性强 胆小 犹豫 孤僻 敏感 内倾 害羞 思维缺乏逻辑性 好幻想等精神分裂症和分裂样人格可能有共同的遗传素质基础 23 心理 社会环境因素 素质应激模式 stress diathesismodel 认为个体具有易患素质 当受某些环境因素的作用时就有可能患病精神分裂症与心理社会因素有关 但到目前为止 尚未发现任何能决定是否发病的心理社会因素目前的观点 心理 社会因素可以诱发分裂症 但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右 24 第三部分临床表现 临床表现复杂多变 在症状学一章中介绍的症状在精神分裂症病人中几乎均可出现 但不同的症状对于分裂症有不同的诊断意义 一 前驱期症状 二 显症期症状 三 慢性期症状 25 前驱期症状 心境变化 抑郁 焦虑 激越 情绪不稳等认知改变 奇怪或含糊观念 学习工作退化感知觉改变 对自身或外界 行为改变 如退缩 兴趣改变 猜疑 角色功能退化等生理功能改变 睡眠 食欲 精力 动机等绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久 26 显症期症状 一 1 感知觉障碍幻觉 幻听 幻视 幻嗅 幻味 幻触均可出现 幻听最常见幻视较常见 幻嗅 幻味和幻触不常见 一旦出现 首先要考虑是否有器质性因素有的病人可出现内脏幻觉如大脑烧灼感 血管的冲动感或骨髓切割感等错觉 为非特征性症状 一旦出现 应排除器质性因素感知综合障碍 较常见人格解体 不常见 特点是内容多变 不固定 多种内容同时或交替出现 27 显症期症状 二 2 思维障碍 核心症状 思维内容障碍 包括病人的观念 信念 对外部事物的认知等方面 最主要的表现是妄想 思维形式障碍 包括思维散漫 思维破裂 思维不连贯 词的杂拌 语词新作 模仿语言 重复语言 刻板言语 内向性思维和缄默症等 思维过程障碍 思维奔逸 思维阻滞 中断 思维贫乏 抽象概括能力下降 持续语言 思维云集 逻辑倒错性思维 音连意连 病理性象征性思维 病理性赘述等 28 显症期症状 三 3 情感障碍情感迟钝淡漠 情感反应协调是精神分裂症的重要特征病人对情绪刺激的反应过度或不适当 或表现情感倒错抑郁症状在精神分裂症的发生率25 左右此外病人尚可出现迷惑 惊恐 孤独感 矛盾情绪有的病人表现出一种幻想性的狂喜 宗教性的极乐状态 或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑 29 显症期症状 四 4 意志行为障碍意志减退甚至缺乏 意志活动增强 偏执型 意向倒错 吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体违拗 被动服从木僵 腊样屈曲 紧张性兴奋激越和冲动控制能力减退 社交敏感性降低自杀 约50 有自杀企图 约10 15 最终死于自杀怪异行为 如扮鬼脸 幼稚愚蠢的行为 傻笑 脱衣 脱裤 当众手淫等 30 显症期症状 五 5 定向 记忆和智能 自知力时间 空间和人物定向一般正常意识一般是清晰的一般没有记忆和明显的智能障碍部分病人有认知功能减退多数病人有不同程度的自知力损害 31 显症期症状 六 6 神经系统检查和心理测验神经系统定位体症极为少见神经系统软体征 轮替动作障碍 立体 空间 感觉缺失 原始反射 精细动作协调减退 抽动 刻板动作等眨眼频率增快 平衡眼跟踪异常 素质标志 神经心理测验结果类似于脑器质性障碍 只是程度较轻目前研究表明 病人在注意 记忆 智能 概念的形成与抽象等方面均有或轻或重的损害 32 慢性期症状 以阴性症状为主可残留个别阳性症状社会功能受损 33 第四部分临床分型 疾病发展到一定阶段 根据病人的主要临床相可分成若干类型 不同的类型除临床表现不同外 在起病形式 病程经过均有所不同 不同亚型也许还有病因学的不同 临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义 单纯型青春型紧张型偏执型其它类型 精神分裂症的经典临床类型 34 Dr Taoming ZhejiangChineseMedicalUniversity 临床类型 35 36 其它类型 其它型是指儿童精神分裂症和晚发型精神分裂症未定型是指病人符合诊断标准 但又不符合偏执型 青春型和紧张型的一组病人精神分裂症后抑郁最近一年内确诊为精神分裂症在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状 情绪抑郁持续2周以上 此时仍残留有精神症状 根据精神病理症状学划分的类型 37 Dr Taoming ZhejiangChineseMedicalUniversity 38 第五部分 病程与预后 39 病程和预后 一 病程演变形式大致可归为以下几类 单次发作 完全持久的恢复多次发作 但发作间歇期完全缓解或基本缓解首次发作后即残留部分症状 以后可以发作 但残留症状无明显加重首次发作后即残留部分症状 以后可有发作 但每次发作后症状逐渐加重 40 病程和预后 二 精神分裂症病人的结局大致有以下5种形式 完全持久的恢复正常病情多次复发 间歇期正常或基本正常社会性缓解伴人格缺损 可自我照顾或需督促维持在慢性状态衰退至终末期多数随访研究认为 约2 3的病人有较满意的社会功能结局 41 病程和预后 三 大多数研究认为提示结局良好的因素有女性病人文化程度高已婚初发年龄较大急性或亚急性起病病前性格开朗人际关系好病前职业功能水平高以阳性症状为主症状表现中情感症状成份较多家庭社会支持多 家庭情感表达适度治疗及时 系统 维持服药依从性好 42 第六部分 诊断和鉴别诊断 43 诊断标准 症状标准严重程度标准病程标准排除标准 44 鉴别诊断 1 1 某些神经症鉴别要点 1 神经症的病人自知力充分 病人完全了解自己的病情变化和处境 求治心切 情感反应强烈2 分裂症病人早期需有自知 但却不迫切求治 情感反应亦不强烈 分裂症病人的强迫症状内容有离奇 荒谬和不可理解的特点 摆脱的愿望不强烈 痛苦体验不深刻3 仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状 如情感淡漠迟钝 行为孤僻退缩等4 一时难以诊断则需要一定时间的随访观察 45 鉴别诊断 2 2 与抑郁性木僵鉴别两者的情感障碍有本质的不同抑郁病人的情感不是淡漠 与周围仍有情感上的交流紧张型病人表情淡漠 不语不动 或伴有违拗和紧张性兴奋 46 鉴别诊断 3 3 与躁狂鉴别躁狂病人情感活跃 生动 有一定感染力 协调 性兴奋躁狂病人常主动接触别人分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋分裂症病人虽然行为动作多 但情绪并不高涨甚至呆板淡漠 不主动接触别人分裂症动作单调而杂乱 有时怪异 与环境刺激不协调有分裂症的其它症状如思维破裂 幻觉妄想等谵妄性躁狂可以思维不连贯 行为紊乱不协调 鉴别时则有一定困难 47 鉴别诊断 4 4 反应性精神障碍分裂症病人随着病情的发展 症状日益脱离现实 不愿暴露内心体验和求治反应性障碍常主动陈述病情 以求得同情和支持反应性障碍的症状常反应心因内容 逻辑推理接近常理 情感反应鲜明强烈反应性障碍病人较少有分裂症的 典型 症状 如有 持续时间亦短暂反应性障碍病人常能配合医生的诊治 与周围接触较好 48 鉴别诊断 5 5 偏执性精神障碍偏执性精神病妄想结构严密系统 有一定现实基础病前常有性格缺陷 思维有条理和逻辑行为与情感反应与妄想观念相一致无智能和人格衰退精神分裂症偏执型妄想内容常离奇 荒谬 有泛化 结构松散而不系统常伴有幻觉随着病程的进展 常有精神或人格衰退 49 鉴别诊断 6 6 躯体 脑器质性疾病 精神活性物质所致精神障碍这类疾病的鉴别要点 1 精神症状多在意识障碍的背景下出现 可有昼轻夜重2 幻觉常以幻视为主3 较少有精神分裂症的 特征性 症状4 病情的消长常与原发疾病密切相关5 体格检查多少可找出某些阳性发现6 实验室检查 常可找到某些证据 50 鉴别诊断 7 7 人格障碍鉴别要点详细了解病人的生活 学习经历 追溯到童年时期病态人格是一个固定的情绪 行为模式 但还是一个量的变化 一般无精神病性症状精神分裂症的病前病后有明显的转折 情感和行为有质的异常 且具有某些重性精神病性症状 51 第七部分 治疗和预防 52 精神分裂症治疗方法回顾 中世纪的驱魔疗法本世纪初期的心理分析治疗1918年发明发热疗法1920 S的白质切除术1933年电休克治疗1937年胰岛素休克疗法1952年CPZ的问世1960 S氯氮平的出现1990 S维思通时代治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步 53 药物治疗的原则策略 1 1 急性期 抗精神病药物应作为首选的治疗措施用药前 临床医生应仔细评估病人需要治疗的靶病状特征选药的原则 有效性 安全性 长期治疗的依从性和效 价 药量 价格 比等因素 54 药物治疗的原则策略 续2 2 有效不换方的原则既往应用效果好的药物 本次应用仍有效 55 药物治疗的原则策略 续3 3 足量足疗程原则合适剂量治疗的最短显效时间要4 6周 如无效方可换药剂量相当于氯丙嗪 CPZ 400 700mg 天折算首发病人剂量宜偏小 按CPZ300 500mg 天折算首次用药不良体验严重者 可考虑快速换药 此时可不需观察4周 56 药物治疗的原则策略 续4 4 单一用药原则一般主张单一用药对某些难治的病人可合用其它不同种类的药物5 个体化用药原则最低有效剂量 最大疗效 最少的副作用 不要过份追求控制症状而超大剂量用药 57 药物治疗的原则策略 续5 6 安全原则用药前应常规检查三大常规 肝 肾 心功能 并在服药过程中定期复查以下情况在用药时应谨慎 病人既往有严重的过敏或变态反应史者与酒精 鸦片类 巴比妥类 苯二氮卓类等药物合用严重的心 肝 肾等躯体疾病有实质性或特发性痉挛发作高危因素者闭角性青光眼患者 58 药物治疗的原则策略 续6 7 在以下情况应作血药浓度监测对常用剂量的神经阻滞剂反应不佳时 临床医生对鉴别药物副作用与精神症状有困难时 当合并其它药物而可能影响药代动力学时 在儿童 老年病人或有躯体疾病的病人 其药代动力学可能有变化时 当怀疑病人有藏药行为时 59 药物治疗的原则策略 续7 8 抗帕金森病药应用原则预防性给予抗帕金森病药不可取如要应用 应考虑 病人的躯体状况 青光眼禁用 病人既往EPS的发生史权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素 60 药物治疗的原则策略 续8 9 维持治疗方案急性症状控制后 维持治疗至少一年有效维持剂量为折合CPZ300 600mg 天计算减量方法 每六周减少10 直到找到最低有效维持量维持量不能太低 折合CPZ应大于300mg 天首发病人 在一年维持治疗中 无阳性症状及复发迹象可以试行停药观察方案 但病人需意识到有复发的潜在危险并同意这一方案复发病人宜长期维持治疗 61 药物治疗的原则策略 续9 10 药物使用方法口服用药应小剂量开始 缓慢加量仔细观察疗效和副反应 达到最低有效量后维持特殊情况可做成特殊处理 62 药物治疗的原则策略 续10 11 合并用药如病人持续出现焦虑 抑郁和敌意等症状 辅助用药是合适的持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的抑郁 应加用抗抑郁药持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平 63 药物治疗的原则策略 续12 12 ECT治疗经合适药物治疗仍表现持续的阳性症状 应合用前述的辅助药物或ECT治疗 亦可单独应用ECT治疗 神经阻滞剂合用ECT治病的指征是 病期 1年尽管病期 1年 但病人处在急性发作的早期有明显的情感症状和紧张症症状ECT治疗次数一般不应超过12次 64 心理社会干预 1 1 行为治疗 社会技能训练 基于学习理论 运用各种方式训练病人的各种技能 如行为动作 人际关系 竞争能力 生活技能等将某些复杂的问题进行分类 然后再训练各种技巧来完成这一行为或解决这一问题本法对减少精神病理症状和再住院无明显疗效 但能使病人获得某些有目的的技能 能改进个体的社会适应能力 65 心理社会干预 续2 2 家庭干预家