类风湿关节炎诊断治疗16-11.ppt

类风湿关节炎 高冠民郑州大学一附院风湿免疫科 主要内容 什么是类风湿关节炎类风湿关节炎的治疗理念类风湿关节炎的治疗方法 治疗教训 女 45岁 主诉 双膝关节痛半年 家属拿检查结果就诊血尿常规生化传染病等正常 ESR45mm h HLA B27 骶髂关节和膝关节X片示OA改变按OA治疗 两周后复诊 抱怨治疗反应差 但是注意到病人的双手是这样的 没有看病人的教训 类风湿关节炎的实质 定义 是一种以可动关节侵蚀性滑膜炎为特征的系统性自身免疫病 关节滑膜的慢性炎症 形成血管翳 侵犯关节软骨 软骨下骨 韧带和肌腱等 最终导致关节畸形和功能丧失 ModernPracticalMedicine March2004 Vol 16 No 3 可能要发生侵蚀已经发生侵蚀 肉眼所见RA增生滑膜 6 致残 7 SwanNeckDeformityandBoutonni reDeformity 8 RheumatoidNodulesintheBrain 9 RheumatoidNodulesintheLung 10 PulmonaryNodules Cavitary 11 ScleromalaciaPerforans 12 13 2010年ACR EULAR标准有助于早期RA诊断 目标人群 有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎 肿胀 用其他疾病不能得到更好解释的RA分类标准 按下列标准评分 6 10 明确诊断为类风湿关节炎 DanielAletaha etal Arthritis62 9 2569 2581 RF 类风湿因子ACPA 抗瓜氨酸化蛋白抗体CRP C反应蛋白ESR 血沉 ACR EULAR标准是预测标准 需要更好的预后区分标准E RA北大标准 1 晨僵 30分钟2 多关节炎 14个关节区中至少3个以上部位的关节炎3 手关节炎 腕 掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀4 类风湿因子 RF 阳性5 抗CCP抗体阳性 14个关节区包括 双侧肘 腕 掌指 近端指间 膝 踝和跖趾关节 3条可诊断RA 北大标准 1987年标准 2010年标准的比较 什么是类风湿关节炎总结 是一种风湿性疾病是自身免疫引起的以关节侵蚀破坏为标志的影响全身多个系统的疾病 类风湿关节炎的关节外表现 19 RA 皮肤可触性紫癜 结节甲下出血 下肢溃疡肢端坏死 网状青斑 心脏心包炎 心肌病变心肌梗死 心律失常主动脉瓣关闭不全 眼巩膜炎巩膜外层炎外周溃疡性角膜炎PUK 胃肠道肠系膜血管炎 肠穿孔 肠坏死 肝内出血 动脉瘤 假性动脉瘤 外周神经远端多神经炎多发性单神经炎 40 感觉神经病20 混合性神经病 肾脏肾小球肾炎 寡免疫复合物性 急性肾小管坏死 NSAIDs膜性肾病 金制剂 青霉胺 RA的诊断思路 自身免疫性侵蚀性滑膜炎症 SuspectofRV 关节外表现 下肢溃疡 指端梗死 可触性紫癜 感觉异常 眼红 心包炎 新发活动性尿沉渣 stronglysuggestRV Confirmingthediagnosis 眼科检查PUK巩膜炎 确诊RV 皮肤活检可触性紫癜溃疡边缘 肌电图多发单神经炎神经肌肉活检腓肠神经活检 不明原因的肾功能不全 活动性尿沉渣肾活检 血管造影敏感性 特异性 罕见小动脉瘤 怀疑RA应做的检查 标志性检查RF不等于RA鉴别性检查必须检查ANA病情判断的检查身体状况的检查 半路医生不好当 我科大夫真实病人女 56岁 因多关节肿痛1年就诊 ESR升高 ALT56U L RF anti CCP升高 院外按类风湿给予扶他林 甲氨蝶呤和来氟米特治疗效差要求调整方案 RA随诊的检查 治疗效果的判断药物副作用的检查 24 多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血 白细胞数大多正常 有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多血清免疫球蛋白IgG IgM IgA可升高血清补体水平多数正常或轻度升高 实验检查 25 实验室检查 急性期时相产物ESRC反应蛋白 CRP 抗 O Allunnecessarytestsareabnormal 26 类风湿关节炎相关抗体的意义敏感性 特异性 APF48 791 6AKA44 189 0抗Sa36 791 6抗RA3324 889 8AFA35 993 7抗CCP抗体46 696 6抗MCV抗体75 692 5 类风湿的治疗 上世纪50年代以前 经验医学阶段上世纪50年代以后 科学治疗阶段上世纪90年代之后 循证医学阶段本世纪10年代以后 精准云的时代 RA治疗的新理念 达标治疗早期干预尽快缓解高度个体化 2020 4 15 2015ACRRA指南 早期RA 未经DMARD治疗早期RA 低疾病活动度 中度 高度疾病活动度 DMARD单药 DMARD单药 短期糖皮质激素 DMARD治疗失败中度 高度疾病活动度 传统DMARDs联合治疗或TNFi MTX或非 TNF生物制剂 MTX 复发 复发 复发 DMARD治疗失败 TNFi或非TNF生物制剂治疗失败 中度或高疾病活动度 加用低剂量糖皮质激素 强烈推荐酌情推荐 DAS28临床缓解标准 BasedonVASof100mm PrevooMLLetal ArthritisRheum1995 38 44 8 vanGestelAMetal JRheumatol1999 26 705 11 DAS28Score 5 1 3 2 2 6 Severe Moderate Low Remission DiseaseActivity DAS28 2 6 每1 3个月调整药物DAS28 2 6 进行下一步治疗方案DAS28 2 6 继续该治疗方案DAS28 2 6且维持至少6个月 逐渐递减药物 DAS28 0 56 TJC28 0 28 SJC28 0 70 lnESR 0 014 总体评价 不同缓解标准对X ray转归的预测 Felsonetal ArthritisRheum2011 63 573 86 AnnRheumDis2011 70 404 13 停药或者减药的指征 对目标的通俗理解 Felsonetal ArthritisRheum2011 63 573 86 AnnRheumDis2011 70 404 13 不痛不肿 炎症指标不高微痛少肿 炎症指标基本正常 SmolenJF etal AnnRheumDis2010 69 631 637 活动期RA 根据疾病活动度调整治疗方案 主要目标 持续缓解 缓解 如果治疗失败重新调整治疗方案 低活动度 持续低活动度 根据疾病活动度调整治疗方案 如果治疗失败重新调整治疗方案 替代目标 使用综合方法每隔1 3个月监测疾病活动度 每隔3 6个月监测疾病活动度 需定期监测疾病活动度指标评估是否达标 缓解 活动期RA炎症性症状和体征消失 RA达标治疗的流程 ACR2011 治得越早效果越好 半数以上在12周以内开始治疗的病人达到完全缓解12周以后开始治疗的患者只有约10 的病人达到完全缓解治疗12周的反应可以预测52周的效果Dr Keystone 早期治疗RA可降低骨侵蚀发生率 与早期治疗相比 初次发现疾病但未进行治疗的患者1年后出现骨侵蚀症状比例增加超过1倍以上 34 vs73 IrvineS etal AnnRheumDis 1999 58 510 513 骨侵蚀患者比例 RA病程的划分 3 6月 6 24月 24月 相当于长期慢性病程 相当于中期病程 相当于疾病早期 3 6 非生物DMARDs 生物DMARDs 6 24月 24月 Arthritis Rheumatism ArthritisCare Research Vol 59 No 6 June15 2008 pp762 784 治愈疾病的唯一办法是早期尽快缓解病情 维持足够长的时间不复发 WindowofOpportunity 严重程度Units 0 病程 年 5 10 15 20 25 30 炎症功能受损结构破坏 Graph AdaptedfromKirwanJR JRheumatol 2001 28 881 886 Photo Copyright AmericanCollegeofRheumatology 在疾病的前两年 以炎症表现和功能受损为突出表现 RA发病的头2年炎症进展最快 最关键 达到缓解时间是持续缓解的唯一相关因素 单变量分析基线期DAS HAQ评分是持续缓解的相关因素 多变量分析示到达缓解时间是持续缓解的唯一相关因素 ArthritisResTher 2010 12 3 R97 Epub2010May20 缓解每提早1个月 维持缓解增加1 11提早3个月 维持缓解的OR值是1 37提早1年 维持缓解的OR值是3 5 Itisnotonlythetargetyoureachbutthetimeittakestoreachthattarget statedDr Edward2011ACR 大数据和云时代的临床医学 检测手段的进步 单个病人所提供的医学信息越来越庞大 不是每个医生都能看得懂新的影像学和分子生物学的检测结果同类病人信息集合越来越大 如何挖掘其中有用和有指导意义的的信息越来越困难虽然循证医学可以提供理想的证据 信息量的增加使得每个病人都各有不同 个体化和精准化医疗难于循证 遗传标志物 HLA D4 HLADRB 1非HLA标志物 2q34 TNP1 2q35 K812 VILI DES PTPN22 类风湿因子抗瓜氨酸或抗CCP抗体其它 急性期反应物 ESR CRP SAA 血清淀粉样蛋白 细胞因子 抑制剂 如K 1 TNF IL 6 IL 8 自身抗体 炎性标志物 透明质酸软骨寡聚基质蛋白蛋白聚糖 软骨标志物 骨唾液酸蛋白胶原吡啶交联肽 骨标志物 大数据时代的精准治疗 治疗方案 1 NSAIDs加甲氨蝶呤 羟氯喹和柳氮磺吡啶2 小量激素加甲氨蝶呤 羟氯喹和柳氮磺吡啶3 中量激素加甲氨蝶呤 羟氯喹和柳氮磺吡啶4 生物制剂加甲氨蝶呤加NSAIDs5 生物制剂加甲氨蝶呤加小剂量激素 药物选择 MTX首选 MTX 锚定药物 AnchorDrug 小剂量 7 5 20mg w 每周使用是长期最有效和安全的药物大剂量 20 30mg w 时有细胞毒和其它副作用 根据个体差异决定是否使用大剂量初始治疗可单用MTX快加 5mg w 慢减 2 5mg w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用 ChanESL CronsteinBN Molecularactionofmethotrexateininflammatorydiseases ArthritisRes2002 4 266 73 DonahueKE etal Systematicreview comparativeeffectivenessandharmsofdisease modifyingmedicationsforrheumatoidarthritis AnnInternMed2008 148 2 124 34 PincusT YaziciY SokkaT Areexcellentsystematicreviewsofclinicaltrialsusefulforpatientcare NatClinPractRheumatol2008 4 6 294 5 使用甲氨蝶呤注意事项 一定是每周一次病人依从性好没有严重脏器损害或者感染可配合叶酸使用 糖皮质激素治疗RA的荟萃分析 COBRA结果 新的治疗靶点 TNFa抑制剂 etanercep