粒缺发热的抗感染治疗.ppt

毕锡文中山大学肿瘤防治中心内科 粒缺伴发热患者的抗感染治疗 2010IDSA指南解读 案例 M 53 诊断为DLBCL R CHOP一程化疗8天后出现发热 Tmax39 有畏寒无寒战 无咳嗽 腹痛腹泻等其他不适主诉 查体 生命体征平稳 口腔黏膜未见异常 双肺听诊 CBC WBC0 8 10 9 L NEUT0 3 10 9 L HGB78g L PLT42 10 9 L CXR 尿常规 便常规 均未见明显异常 PCT0 18ng ml 0 0 05 G试验未见异常是否使用抗生素 用什么抗生素 单药or联合 案例 入院后予以特治星抗感染 升白 IVIG等治疗治疗2天后仍有发热 Tmax38 8 39 0 生命体征稳定 无咳嗽 腹泻等其他不适主诉 复查胸部CT 尿常规 便常规均未见明显异常 CBC WBC0 8 10 9 L NEUT0 4 10 9 L HGB85g L PLT33 10 9 L PCT0 15ng ml 0 0 05 G试验 1000pg ml是否需要调整抗生素 是否加用抗真菌治疗 粒缺伴发热的抗感染指南 美国感染病学会 IDSA 中性粒细胞缺乏伴发热患者治疗指南 2010 欧洲肿瘤内科学会 ESMO 中性粒细胞缺乏相关发热临床实践指南 2010 NCCN肿瘤相关性感染预防和治疗指南 2015 亚太地区中性粒缺乏伴原因不明发热的肿瘤患者临床管理指南 2005 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南 2012 定义 粒缺 中性粒细胞绝对计数 ANC 1h 流行病学 化疗导致粒减发热 10 50 的实体瘤和 80 的造血系统恶性肿瘤临床确诊感染 20 30 大部分患者找不到感染部位 也无阳性培养结果菌血症 10 25 大多数见于长期或严重的中性粒细胞减少 KlasterskyJ ClinInfectDis2004 39 Suppl1 S32 7 BodeyGP etal AnnInternMed1966 64 328 40 RosenbergPS etal Blood2006 107 4628 35 RamphalR ClinInfectDis2004 39 Suppl1 S25 31 粒缺发热患者需解决的问题 如何识别高危患者 首次评估应做哪些检查 如何选择经验性抗菌治疗 何时以及如何更换抗生素 抗菌治疗的疗程 粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗 抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题 发生严重感染并发症风险评估 MASCC评分 根据风险评估确定 oraloriv门诊或住院 经验性抗菌治疗 临床评估 粒缺发热患者临床风险评估方法 1 FreifeldAG etal ClinInfectDis2011 52 4 e56 93 住院治疗 门诊治疗 粒缺发热患者临床风险评估方法 2 FreifeldAG etal ClinInfectDis2011 52 4 e56 93 高风险患者 21分 住院低风险患者 21分 口服给药和 或门诊 粒缺发热患者需解决的问题 如何识别高危患者 首次评估应做哪些检查 如何选择经验性抗菌治疗 何时以及如何更换抗生素 抗菌治疗的疗程 粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗 抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题 辅助检查 1 实验室检查 CBC 生化 尿常规 便常规血培养 两套 导管 外周静脉 如抗感染治疗后仍持续发热 则每2天一次血培养其他标本检查 中段尿培养 粪便培养 痰涂片 培养 脑脊液检查等影像学检查 胸部CT等 LeeA etal JClinMicrobiol2007 45 3546 8CockerillFR etal ClinInfectDis2004 38 1724 30 辅助检查 2 重视体检 导管周围皮肤 口腔 会阴 肛周等部位感染指标 降钙素原 G试验 Gm试验重视少见病原体 非典型病原体 结核杆菌 卡氏肺囊虫 流感病毒警惕其他发热原因 肿瘤进展 药物热 粒缺发热患者需解决的问题 如何识别高危患者 首次评估应做哪些检查 如何选择经验性抗菌治疗 何时以及如何更换抗生素 抗菌治疗的疗程 粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗 抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题 初始经验性抗菌药物治疗 目标 降低细菌感染所导致的严重并发症和病死率原则 覆盖可迅速引起严重并发症或威胁生命的最可能和毒力最强的病原菌 直至更准确的血培养结果出现经验性抗菌药物选择标准 抗菌活性 良好的安全性 InternationalPTCLStudy NHLTypesbyRegion 2 VoseJM etal JClinOncol 2008 26 4124 4130 粒缺患者感染常见致病菌 初始经验性抗细菌治疗 初始经验性抗细菌治疗 02年IDSA指南 10年IDSA指南 静脉给药患者 初始治疗方案 单药治疗或联合治疗联合治疗的基础药物为万古霉素或氨基糖苷类 静脉给药患者 初始治疗方案 单药治疗不推荐万古霉素作为常规经验性治疗药物高风险长期粒缺患者预防性给药 亚胺培南美罗培南头孢吡肟头孢他啶 亚胺培南美罗培南头孢吡肟哌拉西林 他唑巴坦头孢他啶 何时需要加用万古霉素等抗G 药物 如果首先应用G 抗菌药物 那么在未发现G 感染证据时应予给药2 3天后停用 青霉素过敏者 大多青霉素过敏患者 90 能够耐受头孢菌素既往有速发型过敏反应 如荨麻疹 支气管痉挛 者 避免使用 内酰胺类可选用 环丙沙星 克林霉素 or氨曲南 万古霉素 粒缺发热患者需解决的问题 如何识别高危患者 首次评估应做哪些检查 如何选择经验性抗菌治疗 何时以及如何更换抗生素 抗菌治疗的疗程 粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗 抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题 何时调整初始经验性抗细菌治疗 粒缺发热者予以经验性抗菌治疗后 中位退热时间为5d 造血系统肿瘤 或2d 实体瘤 在许多情形下 找不到持续性发热的来源 但当ANC增至0 5x109 L时 患者会自行退热用药2 4d后发热持续但病情稳定者 应当重新评估感染情况 包括影像学 感染指标的动态变化 不要急于更换抗生素注意非感染性发热的可能例外 门诊治疗的低危患者 如发热48h仍无好转 应入院再次评估并开始广谱静脉抗生素 如何调整初始经验性抗细菌治疗 粒缺发热患者需解决的问题 如何识别高危患者 首次评估应做哪些检查 如何选择经验性抗菌治疗 何时以及如何更换抗生素 抗菌治疗的疗程 粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗 抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题 经验性抗菌治疗疗程 确诊感染 根据感染部位和病原体来决定抗菌治疗疗程发热病因不明 无发热至少2天 中性粒细胞计数至少有1次 0 5 109 L抗菌疗程已结束 感染症状和体征消失 但仍有中性粒细胞减少 0 5 2 109 L 的患者 可以口服喹诺酮直至ANC完全恢复 粒缺发热患者需解决的问题 如何识别高危患者 首次评估应做哪些检查 如何选择经验性抗菌治疗 何时以及如何更换抗生素 抗菌治疗的疗程 粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗 抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题 粒缺不伴发热患者预防性抗细菌治疗 对于预期中性粒细胞减少7天的高风险患者 给予预防性抗细菌治疗药物 氟喹诺酮 环丙沙星 左氧氟沙星 不推荐氟喹诺酮与抗G 菌药物联合预防给药疗程 从粒缺开始至ANC 0 5x109 L 粒缺发热患者需解决的问题 如何识别高危患者 首次评估应做哪些检查 如何选择经验性抗菌治疗 何时以及如何更换抗生素 抗菌治疗的疗程 粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗 抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题 粒缺发热的抗真菌治疗 预防性 prophylactic 抗真菌治疗 对于某些粒缺发热者 一开始就给予抗真菌治疗 经验性 empirical 抗真菌治疗 对于广谱抗菌治疗4 7天后仍有发热且预计粒缺持续 7天的高危者 立即给予抗真菌治疗 先发性 preemptive 抗真菌治疗 对于上述高危者 进行真菌感染评估 临床 血清学G试验Gm试验 影像学 对于有真菌感染证据者再给予抗真菌治疗 粒缺发热的抗真菌治疗 Stillondebate 预防性抗真菌治疗 预计粒减持续时间 7天的低风险患者患者不推荐抗真菌药物预防给药以下高风险患者推荐抗真菌药物预防给药 常用抗真菌药物 案例 M 53 诊断为DLBCL R CHOP一程化疗8天后出现发热 Tmax39 有畏寒无寒战 无咳嗽 腹痛腹泻等其他不适主诉 查体 生命体征平稳 口腔黏膜未见异常 双肺听诊 CBC WBC0 8 10 9 L NEUT0 3 10 9 L HGB78g L PLT42 10 9 L CXR 尿常规 便常规 均未见明显异常 PCT0 18ng ml 0 0 05 G试验未见异常是否使用抗生素 用什么抗生素 单药or联合 案例 入院后予以特治星抗感染 升白 IVIG等治疗治疗2天后仍有发热 Tmax38 8 39 0 生命体征稳定 无咳嗽 腹泻等其他不适主诉 复查胸部CT 尿常规 便常规均未见明显异常 CBC WBC0 8 10 9 L NEUT0 4 10 9 L HGB85g L PLT33 10 9 L PCT0 15ng ml 0 0 05 G试验 1000pg ml是否需要调整抗生素 是否加用抗真菌治疗 粒缺发热患者需解决的问题 如何识别高危患者 首次评估应做哪些检查 如何选择经验性抗菌治疗 何时以及如何更换抗生素 抗菌治疗的疗程 粒缺不伴发热者是否需要预防性抗菌治疗 抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类其他问题 抗病毒治疗 异体HSCT或白血病诱导化疗的粒缺伴发热患者 若HSV血清学阳性 应接受阿昔洛韦抗病毒预防治疗 A 用至白细胞恢复或黏膜炎恢复 其余 仅当临床及实验室有HSVorVZV的活动性感染证据时 才开始抗病毒治疗 C 推荐化疗患者每年进行流感疫苗接种 粒缺发热患者G CSF GM CSF的使用 预防性使用 推荐用于预期发热且粒缺的风险 20 的患者已发生粒缺发热者是否使用 2010版IDSA指南 不推荐对已确诊为粒缺发热的患者使用G CSF GM CSF B II 2015版NCCN指南 获益证据不足 但粒缺患者合并肺炎 侵袭性真菌感染和进展性感染时应考虑给予G CSF GM CSF 2B 2015版ASCO升白治疗指南 粒缺伴发热者不推荐常规使用G CSF GM CSF 但对于有感染并发症高风险者或有不良预后因子者可以考虑 包括预计粒缺 10天 ANC65 原发肿瘤未控 肺炎 低血压 多脏器功能不全 侵袭性真菌感染 或因发热住院 粒缺发热者CSF 抗生素vs 单用抗生素meta分析 MhaskarR etal CochraneDatabaseSystRev 201430 1