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文档简介

本资料一式3份，企业自留一份，县局一份，市局一份，全部为A4纸，打印时，记得删除红色文字XXXXXXX药房变 更资料XXXX年XX月目 录（1）药品经营企业申请变更、登记审批表；(其中一本资料里夹两份本表格)（2）申请变更的报告；（3）药品经营许可证（零售）申请审批表；（4）拟变更注册地址的：营业地址平面布置图及房屋产权或使用权证明（指房产证或租赁合同复印件，如使用的房屋无门牌号的，应提供详细地址）；拟变更法定代表人、负责人、质量管理负责人的：拟变更人员学历、个人简历、执业资格证书或职称证明、身份证复印件及上述人员无违反药品管理法七十六条、第八十三条规定的文字说明；拟变更企业名称的：工商行政管理部门批准的企业名称变更核准通知单；（5）药品经营许可证正、副本复印件（原件）；（6）企业申报材料真实性的自我保证声明；（7）无未办结、未执行的违法经营案件的证明文件；药品经营企业（零售）申请变更、登记审批表一、申请变更、登记事项（企业填写）项 目原核准许可事项（逐项填写）申请变更许可事项 法人代表企业负责人质量负责人经营范围中药饮片、中成药、抗生素制剂、生物制品、化学药制剂、生化药品经营地址仓库地址项目原核准登记事项（逐项填写）登记事项备案企业名称经济性质隶属单位联系电话邮政编码联 系 人企业申请法人代表（签字）： 企业盖章年 月 日三、审 批 意 见审查意见 签 名： 年 月 日审核意见 签 名： 年 月 日复核意见签 名： 年 月 日法制监督意见签 名： 年 月 日审批意见 签 名： 年 月 日（盖章）药品经营许可证收回原 许可证正本 字第 号副本 字第 号换发新许可证正本 字第 号副本 字第 号备 注申请变更XXXXX的报告市县食品药品监督管理局：因XXXXXXXXXXXX,我店决定xxxxxxx，根据有关法规的规定，现特向各级药监部门申请变更，请予批准。xxxxxxxx药房 xxxx年xx月xx日联系人：xxxx联系电话：xxxxxxxx拟变更注册地址的：营业地址平面布置图（包括地理位置图与营业间平面图）及房屋产权或使用权证明（指房产证或租赁合同复印件，如使用的房屋无门牌号的，应提供详细地址）；拟变更法定代表人、负责人、质量管理负责人的：拟变更人员学历、个人简历、执业资格证书或职称证明、身份证复印件及上述人员无违反药品管理法七十六条、第八十三条规定的文字说明；拟变更企业名称的：工商行政管理部门批准的企业名称变更核准通知单； 申报资料真实性的自我保证声明益阳市食品药品监督管理局： 本申报资料经我店认真核实，真实可靠，如有虚假，愿承担法律责任。特此声明 XXXXXXXXX药房XXXX年XX月
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