肺炎支原体感染诊治

教学查房 病例特点 汇报 问题 1 支原体肺炎的诊断 2 支原体肺炎的治疗 药物 疗程 3 治疗后是否要复查MP IgM 肺炎支原体感染的诊治 长兴人民医院儿科 肺炎支原体 mycoplasmsapneamoniae MP 已逐渐成为小儿呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病原 病原学 主要病原为肺炎支原体 是介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的病原微生物中最小者 能通过细菌滤器 需要含胆固醇的特殊培养基 在接种10天后才出现菌落 菌落很小 很少超过0 5mm 病原体直径为125 150nm 与粘液病毒的大小相仿 无细胞壁 故呈球状 杆状 丝状等多种形态 革兰氏染色阴性 能耐冰冻 37 时只能存活几小时 MP感染的概念 一 阴性感染 多见于成人或儿童在体检时或患其他疾病时 检测滴度MP IgM时呈阳性或1 80以上 而患者并无临床症状 据报告健康人群中MP IgM阳性可达14 9 16 无发热 无感染症状 不需治疗 二 初次感染 近期感染 可引起上下呼吸道感染 有发热及呼吸道症状 以前未查MP IgM者 发病时滴度可达1 80 1 160 1 320或以上 应给予大环内酯类药物治疗 三 既往感染 通过询问病史可知 2 3月前曾患MP感染 曾做过MP IgM检测 此次化验其MP IgM滴度低于以前检测结果 无临床症状 不需治疗 四 再感染 持续感染 或称反复感染 以前或近期 2 3个月内 患过MP感染 此次检测结果滴度高于前次检测 临床再次出现症状 应给予大环内酯类药物治疗 五 混合感染 二重感染 已诊断为MP感染或先后混合其他病原 合并细菌或病毒感染 近年发现 MP感染易引起EB病毒感染或二者混合感染 此时除给予大环内酯类药物外 应同时给予抗炎 抗病毒治疗 流行病学 本病主要通过呼吸道飞沫传播 平时见散发病例 全年均有发病 以冬季较多 肺炎支原体在非流行年间约占小儿呼吸道感染病原的10 20 流行年份则高达30 以上 约每隔3 7年发生一次地区性流行 其流行特点为持续时间甚长 可达一年 可表现为肺炎 支气管炎 气管炎 咽炎 不少门诊病人症状较轻 如不做血清学检查 极易漏诊 临床表现 1 潜伏期 约2 3周 2 症状 轻重不一 大多起病不甚急 有发热 厌食 咳嗽 畏寒 头痛 咽痛等症状 体温在37 41 大多数在39 左右 可为持续性或弛张热 或仅有低热 甚至不发热 肺炎时多数咳嗽重 初期干咳 继而分泌痰液 有时阵咳稍似百日咳 偶见恶心 呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹 一般无呼吸困难表现 婴幼儿患者可有喘鸣及呼吸困难 3 肺炎支原体肺炎体征 以年龄而异 年长儿往往缺乏显著的胸部体征 婴儿期呼吸音减弱 有湿性啰音 有时可呈梗阻性肺气肿体征 支原体肺炎可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿 支原体肺炎可伴发多系统 多器官损害 呼吸道外病变可涉及皮肤黏膜 表现为麻疹样或猩红热样皮疹 偶见非特异性肌痛及游走性关节痛 胃肠道系统可见呕吐 腹泻 肝功损害 血液系统较常见溶血性贫血 神经系统损害表现为多发性神经根炎 脑膜脑炎及小脑损害 4 x线检查 肺炎支原体肺炎多表现为单侧病变 约占80 以上 大多数在下叶 有时仅为肺门阴影增重 多数呈不整齐云雾状肺侵润 从肺门向外延至肺野 尤以两肺下叶为常见 少数为大叶性肺实变影 可见肺不张 往往一处消散而他处有新的侵润发生 有时呈双侧弥漫网状或结节样侵润阴影或间质性肺炎表现 而不伴有肺段或肺叶实变 体征轻微而胸片阴影显著 是本病特征之一 5 病程 自然病程自数日至2 4周不等 大多数在8 12日退热 恢复期需1 2周 X线阴影完全消失比症状更延长2 3周之久 偶可见复发 6 化验 血常规白细胞高低不一 大多正常 有时偏高 血沉显示中等度增快 肝功转氨酶可升高 心肌酶谱可升高 MP感染的检测 MP感染常见的检测方法包括MP培养 血清学抗体检测方法 抗原检测和核酸检测方法 1 MP的分离培养和鉴定是支原体检测的金标准 MP对培养条件要求苛刻 生长缓慢 一般为7 10天 作出判定需3 4周 可用于科研 对临床诊断 治疗的指导意义不大 2 单克隆抗体 PCR等检测分泌物中抗原及DNA 敏感性 特异性高 可用于早期诊断 但操作复杂 同位素 假阳性的问题限制了推广和使用 PCR实验条件要求严格 只限于实验研究 3 MP特异性IgM抗体检测对临床较为实用 因特异性 敏感性比较强 操作简便等优点 目前广泛应用于临床诊断 在此重点谈谈在临床MP特异性抗体检测中应注意的问题 1 采血时间 最早采血时间应在患儿起病后的7 10天 这样才能确定是否MP感染 2 结果判定 抗体滴度 1 80为阳性 MP IgM阳性代表着近期感染 MP IgG阳性一般代表着既往感染 3 关于MP抗体产生的情况 MP感染后MP IgM是机体出现较早的特异性抗体 它在7 10天产生 第3 4周达高峰 以后逐渐下降 2 4月消失 MP IgG在MP IgM产生之后出现 效价在1个月左右达高峰 持续时间长达6个月之久 MP IgG抗体阳性对早期诊断意义不大 但可用于回顾性诊断及流行病学调查 MP感染的临床诊断 1 MP感染 血清学检测结果阳性 有发热及呼吸道感染症状 无明显脏器受累 2 MP肺炎 有发热 咳嗽 呼吸困难及肺部啰音 胸片有片状影或相应影像学改变 MP血清学检测阳性 3 MP肺炎肺外并发症 肺外脏器受累 除明确诊断为MP感染外 同时可累及心 脑 肾 淋巴 血液系统等 并出现相应受累症状与体征 如出现胸腔积液 MP脑炎 感染后肾炎 心肌炎 血小板减少性紫癜 有者呈多脏器受累 MP血清学检测阳性 4 MP血症 MP血培养费时2 3周 对实验室技术要求较高 临床不易确诊 但随着医学发展与科技进步 必将进一步引起临床医生的注意 治疗 要做到按支原体的微生态规律设计治疗方案 首先要弄清楚支原体是细胞外寄生菌 支原体在人体细胞外寄生 较少侵入血液及组织内 这里顺便提一下衣原体是寄生在人体细胞内的细菌 但它有一段生活周期还是生活在细胞外的 人们常说细节决定成败 对于医生选用治疗药物 了解哪个药物细胞内有效浓度高 哪个药物细胞外有效浓度高 就成了治疗成败的关键 支原体 衣原体的分子生态环境为我们提供了制定治疗方案的科学依据 MP无细胞壁 故作用于微生物细胞壁的抗生素对其无效 应选择能干扰和抑制微生物蛋白质合成的药物 如作用于核糖体的大环内酯类 四环素类和干扰蛋白质合成的喹诺酮类 喹诺酮类对骨骼发育可能产生不良影响 应避免用于18岁以下未成年人 四环素类引起牙齿黄染及牙釉质发育不良 不可用于8岁以下患儿 由此 大环内酯类是小儿MP感染的首先抗生素 包括红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 阿奇霉素在细胞内的有效药物浓度是红霉素的50 100倍 而细胞外的药物浓度仅是红霉素的1 10 而红霉素 罗红霉素 克拉霉素等细胞外的有效药物浓度高 细胞内的药物浓度甚微 MP是细胞外寄生菌 首先选用细胞外药物浓度高的红霉素 如果因为红霉素的胃肠道反应大 可改用阿奇霉素 罗红霉素 克拉霉素 泰利霉素中之一种 单用任何一种 其疗程约4周 如果是肺炎衣原体感染 当然宜先用阿奇霉素 再用红霉素 轻度肺炎支原体感染 可以口服有关药物 这些药物包括红霉素和新一代大环内酯类 例如阿奇霉素 克拉霉素和罗红霉素等 阿奇霉素小儿10mg kg d 1次口服 口服3d后有效组织水平可维持7d 故停用4d 作为一个疗程 共2 3疗程 国外通常采用的方案是 第1天10mg kg 第2 5天为5mg kg 总剂量仍是30mg kg 罗红霉素每次2 5mg kg 每日2次 红霉素30 50mg kg d 分2次口服 克拉霉素 用量为l0 15mg kg d 分2次口服 疗程7 14天 中至重度支原体感染 以静脉给药为主 可选择阿奇霉素10mg kg d 每日1次 用3d停4d为一个疗程 总计2 3疗程或更长 根据感染程度 尤其存在支原体血症 主要表现为持续高热或弛张高热 肺部可见大片状阴影 血支原体抗体IgM阳性 此时多选择红霉素静滴 剂量20 30mg kg d 分2 3次 缓慢静滴 应用3 7天 若支原体血症已控制 即体温下降 可改为阿奇霉素静滴或口服 总疗程4 6周 添加药可能改变血pH值 影响红霉素 阿奇霉素的疗效 这些药物均在偏碱性条件下活性增强 药物治疗过程中几点注意事项 1 应用红霉素治疗支原体感染时应注意 药物浓度不要过高 一般应小于1mg mL 防止刺激血管壁致血管疼痛或静脉炎 速度不易过快 防止出现恶心 呕吐 腹痛 胃部不适等胃肠道症状 疗程不易过长 防止出现肝脏损害 静滴红霉素前20分钟用思密达口服 可明显减轻胃肠道的副反应 2 人体感染MP后 不仅在