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文档简介
ICU 平凉医专 随着医学的发展 ICU 特别是综合ICU 正在逐渐建立 ICU是一个危重病密集 病情多变 危象丛生的场所 也是急救知识密集 高医疗技术密集 人才密集的地方 要求既有广泛的基本基础知识 又要有专业知识 既要有丰富的临床经验 又要熟练掌握多种操作技能 在ICU监护是手段 治疗才是目的 ICU 最早的ICU距今已有半个多世纪的历史ICU的模式由人员密集监护 医护技术提高 各种仪器介入 电脑全面监管如今的ICU集具有抢救危重病人经验的专业人员和现代化的监测与治疗仪器为一体国家卫生部已明文规定将ICU列为评定医院等级的重要标准之一 第一节概述 重症监护Surveillance是一种对危重病人进行监测护理和治疗的组织形式其主要医疗组织形式 即重症监护病房 intensivecareunit ICU 重症监护病房是医院一个相当独特的医疗单位 是收治危重患者 对其所发生的全身性功能紊乱 运用床边的治疗 监测 护理手段 对患者实施全身加强治疗的监护单位 是危重病医学理论的实践场所 一 ICU的定义 对于收治在ICU的危重病人 给予延续性支持治疗 并针对病因进行积极治疗 最终控制原发病 挽救病人生命 二 ICU分类 专科ICU部分综合ICU综合性ICU 三 ICU收治对象 心搏骤停休克急性呼吸功能不全急性心肌梗死和不稳定型心绞痛急性心功能不全严重心律失常高血压危象 急性肾功能不全大出血严重创伤 多发伤重大 高危手术严重体液平衡失调急性中毒MODS其他 不宜收治的对象 无治疗前途已出现脑死亡晚期癌症急性传染病老龄自然死亡过程某些原因放弃抢救的患者 四 ICU人员组成 1 医师2 护士3 其他人员 第二节ICU的建设与管理 ICU是医院集中监护和救治重症患者的专业科室 可以用先进的诊断 监护和治疗设备与技术 对病情进行连续诊断 动态的定性和定量观察 并通过有效的干预措施 为重症患者提供规范 高质量的生命支持 ICU的环境 一 地理位置 1 方便2 方便检查检验 3 良好的采光 通风 4 可供欣赏的景色 二 防污染措施 1 双重门 2 现代化的通气设备 空气滤器 轻度正压 空气流向 层流等 3 通道 病人通道 工作人员通道 污物及尸体通道 探视通道 4 洗手 5 隔离 ICU设备与管理 一 基本设施 二 ICU病室要求1 环境要求交通便利 相关毗邻 周围安静 环境清洁 通风消毒 2 床位要求每张床占地不小于20平米 以25平米为宜床位间隔大于1 5m 温度24 1 5 相对湿度50 60 监护站设置 中心ICU病房 二 监护设备 一 监测设备 二 治疗设备1 呼吸治疗设备2 心血管治疗设备3 血液透析治疗设备 心功能监测系统 便携式血气电解质肾功检验仪 心电图机 呼吸机 除颤器 自体 2000型血液回收系统 新一代便携式 自体 3000P型血液回收机 制氧机 血氧饱和仪 一 人员管理 二 设备管理 三 药品管理 三 ICU的管理 规章制度 制定各项规章制度是做好抢救工作的基本保障各级人员岗位负责制查房制度交接班制度消毒隔离制度观察记录制度设备使用 维修与保养制度 四 感染的管理 病情危重 病种复杂 免疫功能下降 易感性增加侵入性诊疗技术的应用接受免疫制剂治疗长期大量应用抗生素饥饿 低蛋白饮食和静脉高营养 ICU感染控制措施 限制人员出入严格清洁消毒预防院内感染 勤洗手增强患者的抵抗力器械物品的消毒加强感染预防监测 第三节监测技术 体温监护循环系统监护呼吸系统监护肾功能监护脑功能监护 一 体温监护 正常体温口腔舌下36 3 37 2 腋窝温度36 37 直肠温度36 37 5 测温部位 直肠 食管 鼻咽 耳膜 口腔 腋下皮肤与中心温度差 正常温差小于2 平均皮肤温度常测大腿内侧 发热分类 口腔温度 低热37 4 38 中等高热38 39 高热39 40 41 超高热40 以上 41 以上 体温监测的意义 正常情况下 温差应小于2 当病人处于严重休克时 温差增大 经采取有效措施治疗后 温差减少 提示病情好转 二 循环系统监护 一 临床观察 二 心电图监测 三 血流动力学监测 一 临床观察 临床检测指标 心律 心率 心音和杂音的变化 动脉血压的变化 呼吸困难和发绀程度 有无气促 气急 胸闷 咯血等症状 意识和表情 尿量 颜面 口唇和肢端色泽及肢端温度 二 心电图监测 1 应用范围 心脏病人心脏或非心脏手术各类休克 心律失常心力衰竭 心绞痛心肌梗塞 心肌病预激综合征 病窦综合征严重电解质紊乱 COPD呼吸衰竭 2 ECG临床意义 及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器的功能 DP 2 0型手持式心电图分析仪 三导联 ECG监测的方法 心电监护系统动态心电监测 Holter 遥控心电监护系统心电导联连接及其选择 三 血流动力学监测 无创如心电图 无创动脉压监测 NIBP 有创中心静脉压 漂浮导管适应症 各科危重患者 创伤 休克 呼衰和心血管疾病以及心胸 脑外科 较大而复杂手术 1 心率 正常值60 100次 分 心率监测临床意义 判断心输出量 CO CO 每搏输出量 SV HR 50 HR 160 求算休克指数 HR SBp正常0 5 指数为1表示失血20 30 指数大于1表示失血30 50 估计心肌耗氧 MVO2 MVO2与HR成正比 HR与收缩压 SBp 的乘积 Rpp 反映心肌耗氧 Rpp HR SBp 正常 12000 大于12000表示心肌耗氧增加 2 动脉压 影响血压的因素 心排血量 循环血容量 周围血管阻力 血管壁弹性 血液粘滞度 测量方法 无创性血压监测 袖带测压 自动无创测压 NIBP 无创伤可重复 操作简便容易掌握 适应症广 自动化监测 袖带测平均动脉压较准确 但不能连续 动脉穿刺插管直接测压有创 血压监测的临床意义 收缩压 重要性在于克服各脏器临界关闭压 保证重要脏器供血 舒张压 维持重要性在于冠状动脉灌注压 CCP CCP等于DPB和LVEDP 左心室舒张终末压 的差值 平均动脉压 MAP 是指心动周期的平均血压 能评估左室泵功能 器官和组织血流 正常值60 100mmHg MAP DBp 1 3 SBp DBp CO SVR 3 中心静脉压 CVP CVP 胸腔内上 下腔静脉或右心房内的压力 是评估血容量 右心前负荷及右心功能的重要指标 正常值及临床意义正常值为5 12cmH2O CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻 CVP过高为输入液体过多或心功能不全 适应症 各类大中手术 尤心胸颅脑手术 各种休克 脱水 失血和血容量不足 心力衰竭 大量静脉输血 输液或静脉高能量营养 CVP注意事项 注意事项 判断导管插入上 上腔静脉或右房无误 玻璃管零点对第4肋间右心房水平 确保管道内无凝血 空气 管道无扭曲 测压时确保静脉内导管通畅无阻 加强管理 严格无菌操作 影响因素 病理 神经 药物 麻醉插管和机械通气 其它如缺氧等 并发症 感染 出血和血肿 其它血气胸 血气栓等 4 PAP监测 PAP适应证 ARDS发生左心衰 循环功能不稳定 急性心肌梗死 区分心源性和非心源性肺水肿 PAP并发症 心律失常气囊破裂血栓形成和栓塞肺栓塞导管扭曲肺出血和肺动脉破裂感染 PAP临床意义 评估左右心室功能指导治疗选择最佳的PEEP确定漂浮导管位置 5 心输出量监测 正常值4 6L min 指每分钟心脏的射血量 反映心泵功能 CO降低见于回心血量减少 心脏流出道阻力增加 心肌收缩力减弱 心功能曲线 6 血流动力学监测静脉置管的护理 心理护理防止感染 严格无菌操作 导管进皮点每天消毒 更换无菌敷料 保持管腔通畅 各连接处紧密固定 防止出血和漏气 CVP导管 每天更换输液管道 记出入量 不用于输血 抽血 肺动脉漂浮导管 严防空气进入 经常检查肢体末稍循环 测压后记录体温 脉搏 血压及呼吸 拔管后的护理 局部加压固定敷料覆盖 必要时小沙袋压迫 拔管后观察局部有无渗血有肢体肿胀 三 呼吸系统的监测 一 临床观察 二 呼吸运动的观察 三 呼吸功能测定 四 动脉血气分析和酸碱监测 五 脉搏氧饱和度 SpO2 六 呼气末二氧化碳监测 一 临床观察 1 一般观察 意识状态 有无兴奋 嗜睡 昏迷等 皮肤粘膜和甲床 有无苍白 紫绀 皮肤多汗等 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律是否规整 有无呼气或吸气性呼吸困难 呼吸音 2 简易测定法 屏气试验 吹气试验胸围差测定法 二 呼吸运动的观察 1 呼吸频率 RR 正常成人RR为16 20次 分每分钟肺泡通气量 MV 潮气量 VT 死腔量 VD RR2 异常呼吸类型哮喘性呼吸 紧促式呼吸深浅不规则呼吸 叹息式呼吸蝉鸣性呼吸 鼾音呼吸点头式呼吸 潮式呼吸 三 呼吸功能测定 1 肺容量测定潮气量 VT 肺活量 VC 肺泡通气量 VA 功能残气量 FRC 潮气量 VT 指平静呼或吸的气体量 成人约400 500ml 5 7ml kg 用呼气流量表或呼吸监测仪测定 VT 中枢神经疾病或酸血症致过度通气 VT 间质性肺炎 肺纤维化 肺梗塞 肺瘀血 肺活量 VC 指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量 主要用于判断肺和胸廓的膨胀度 用呼气流量表 呼吸监测仪或肺活量计测定 正常值30 70ml kg 15ml kg为气管插管或呼吸机指征 15ml kg为撤掉呼吸机指标 肺通气量 VA 通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量 或称有效通气量 功能残气量 FRC 是平静呼气后肺内所残留的气量 FRC减补呼气量即为残气量 可衡量肺泡是否过度通气 2 肺通气功能测定 每分通气量 MV 每分钟肺泡通气量 VA 最大通气量 MVV 时间肺活量 TVC 生理无效腔 VD 每分通气量 MV 正常值 男6 6L min 女4 2L min 每分钟肺泡通气量 VA VA VT VD RR 正常值70ml s 最大通气量 MVV 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量 正常成年男性104L 女性82 5L 时间肺活量 TVC 也称用力呼气量 FEV 或用力肺活量 FVC 生理无效腔 VD VD VT正常值0 2 0 35 VD VT增加 肺泡通气 血流比率失调 无效通气量增加 四 动脉血气分析和酸碱监测 1 血液酸碱度 PH值 PH值 7 35 7 45 临床意义2 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 PaCO2参考值 35 45mmHg 临床意义 判断肺泡通气量 PaCO2正常表示肺泡通气正常 PaCO2降低表示肺泡通气过度 PaCO2升高表示肺泡通气不足 判断呼吸性酸碱失衡 若PaCO2大于45mmHg表示通气不足 持久的通气不足造成呼吸性酸中毒 大于50mmHg诊断 呼吸衰竭 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡 代谢性酸中毒代偿后 PaCO2降低 代谢性碱中毒代偿后 PaCO2升高 诊断 型呼吸衰竭必备条件 按照血气分析将呼吸衰竭分为两种类型 型呼吸衰竭 PaO2降低 PaCO2降低或正常 PH值增高或正常 型呼吸衰竭 PaO2降低 PH值降低 PaCO2升高应大于50mmHg 3 动脉血氧分压 PaO2 PaO2 正常值90 100mmHg4 动脉血氧饱和度 SaO2 SaO2 正常值96 100 5 动脉血氧含量 CaO2 CaO2 正常值16 20ml dl6 实际HCO 3 AB 正常值 25 3mmol L 24 7 标准HCO 3 SB 正常值 25 3mmol L 9 缓冲碱总量 BB BB 正常值45 55mmol L 10 血浆阴离子间隙 AG 正常值10 12mmol LAG 正常值10 12mmol L 五 脉搏氧饱和度 SpO2 SpO2 正常值96 100 临床意义 四 肾脏功能监测 尿量 肾浓缩 稀释功能 血尿素氮 BUN 血肌酐 尿血渗透压比值 内生肌酐清除率 四 肾脏功能监测 尿量 肾浓缩 稀释功能 方法为 在试验的24小时内病人保持日常的饮食和生活习惯 晨8时排弃尿液 自晨8时至晚8时每2小时留尿一次 晚8时至次晨8时留尿一次 分别测定各次尿量和比重 1 正常值 昼尿量与夜尿量之比为3 4 1 2 临床意义 夜尿量超过750ml常为肾功能不全的早期表现 血尿素氮 BUN 1 正常值2 9 6 4mmol L 8 12mg dI 2 临床意义 肾脏本身的疾病 肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿 体内蛋白质过度分解疾病 血肌酐1 正常值83 177 moI L2 临床意义血清肌酐浓度升高反映肾小球滤过功能减退 尿血渗透压比值 内生肌酐清除率1 计算方法 24小时法 4小时法2 临床意义 五 脑功能监测 颅内压监测 脑电图监测 脑血流监测 格拉斯哥昏迷评分法 颅内压监测1 测压方法 脑室内测压 硬膜外测压 腰部蛛网膜下腔测压 纤维光导颅内压监测正常成人平卧是颅内压为10 15mmHg 2 颅内压监测的适应症3 影响颅内压因素 PaCO2脑血管反应不受CO2直接影响 而是由于脑血管周围细胞外液PH的变化而产生作用 PaO2
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