DIC诊治新进展.ppt

DIC诊治新进展 一 DIC的概述二 DIC的诊断及评价三 DIC的治疗原则四 恶性肿瘤与DIC 1834 1865 1961 1967 2001 首次描述将脑组织注射入动物体内 血管内形成广泛血栓 恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓形成的倾向 阐明DIC出血机制消耗性凝血病去纤维蛋白综合症血管内凝血 纤溶综合症 确定了DIC实验室诊断标准 ISTH关于DIC的定义 1986 我国首次提出了DIC的定义和诊断标准 一 DIC的概述 DIC的认识历史 DIC的定义 国际血栓与止血学会 ISTH 于2001年对弥散性血管内凝血 Disseminatedintravascularcoagulation 进行了定义 DIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征 它既可由微血管体系受损而致 又可导致微血管体系受损 严重损伤可导致多脏器功能衰竭 Taylor FB etal ThrombHaemost2001 86 1327 Porth C M 2004 EssentialsofPathophysiology Otto S 2001 OncologyNursing 强调微血管体系在DIC发生中的地位DIC为各危重疾病的一个中间病理环节 DIC终末损害多为器官功能衰竭DIC的纤溶属继发性 DIC的定义 外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位还存在一些旁路激活凝血系统凝血酶的生成是DIC发病机制的中心关键环节 DIC的病理生理机制 凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节 凝血酶生成 灭活AT 血小板聚集 稳定的纤维蛋白形成 因子 激活 因子V活性 凝血酶 1 感染性疾病2 恶性肿瘤3 病理产科4 手术及创伤5 其他 DIC的基础疾病 2007 5 2010 5我院112例DIC分析 既往资料 恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势 二 DIC的诊断及评价 DIC的临床表现可因原发病 DIC类型 分期不同而有较大差异最常见的表现有出血 休克 栓塞及微血管病性溶血等 DIC的临床表现 1882例DIC患者临床表现分析出血休克栓塞意识障碍微血管病性溶血病例数 n 18296204371328发生率 97 232 923 27 00 4 出血是最常见的临床表现 DIC的临床表现 DIC的临床表现 局部缺血是最早期的症状 微血管病性溶血 微血管病性溶血破碎红细胞 微血栓形成微循环障碍器官功能衰竭 微血栓形成 凝血因子消耗止血功能异常 纤溶系统活化继发纤溶亢进 凝血酶原时间 PT 活化部分凝血活酶时间 APTT 血小板计数 PLT 纤维蛋白原 Fbg 抗凝血酶活性 AT 凝血因子 C活性 纤维蛋白降解产物 FDP D 二聚体鱼精蛋白付凝试验 3P试验 可溶性纤维蛋白单体 SF DIC常用的实验室检测指标 常用DIC诊断方法的敏感性及特异性 DIC实验室指标的价值及意义 PLT敏感但非特异的指标大约50 计数低于50 109 L单次PLT计数对诊断帮助不大 进行性下降对诊断DIC更有价值纤维蛋白降解产物 FDP 及D 二聚体D 二聚体对诊断DIC更具特异性外伤 近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高不宜作为单独诊断DIC的指标 PT和APTT大约50 DIC患者PT和APTT正常或缩短PT和APTT正常并不能排除凝血系统的激活纤维蛋白原 Fbg 敏感性低 为28 Fbg水平在高达57 DIC患者处于正常水平外周血涂片破碎红细胞比例多低于10 既不特异也不敏感需排除其他血栓性微血管病 DIC实验室指标的价值及意义 临床表现 实验室检测结果动态观察 综合判断单一的指标诊断DIC的价值十分有限 联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断出现异常的概率血小板减少 纤维蛋白降解产物增加 PT延长 APTT延长 纤维蛋白原降低 确诊DIC 临床表现与实验室指标动态观察综合判断 实验室检查 2001年国际血栓止血学会 ISTH 制定的DIC诊断积分系统 显性DIC 急性DIC 失代偿性DIC 非显性DIC 慢性DIC 代偿性DICDIC前期 Taylor FB etal ThrombHaemost2001 86 1327 指标状态分值1 风险评估原发疾病有2无不适用该标准2 申请凝血常规检测3 凝血常规检测记分PLT 109 L 10006s2SF FDPs不升高0中度升高 1显著升高 2FIB g L 1 00 1 014 计算分值5 判断标准分值 5分 判为DIC 每天计算一次积分值分值 5分 提示非显性DIC 1 2天内重复计分值 各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定本室的升高程度判断标准或界值 显性DIC积分系统 ISTH2001 中国DIC诊断标准 2001年全国第八届血栓与止血会议标准 1 存在易于引起DIC基础疾病 如感染 恶性肿瘤 病理产科 大型手术及创伤等2 有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状 体征 如皮肤 皮下 粘膜栓塞坏死及早期出现的肾 肺 脑等脏器功能不全 抗凝治疗有效 一般诊断标准 3 实验室检查符合下列标准 同时有以下三项以上异常 血小板低于100 109 L或进行性下降 纤维蛋白原 1 5g L或呈进行性下降 或 4 0g L 3P试验阳性或FDP 20mg L或D 二聚体水平升高 阳性 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化或APTT延长10秒以上 疑难或其他特殊患者 可考虑行抗凝血酶 因子 C及凝血 纤溶 血小板活化分子标记物测定 肝病合并DIC的实验室诊断标准 1 血小板 50 109 L或有两项以上血小板活化产物升高 TG PF4 TXB2 GMP 140 2 纤维蛋白原 1 0g L3 血浆因子 C活性 50 必备 4 凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5 3P试验阳性或血浆FDP 60mg L或D 二聚体水平升高 白血病并发DIC实验室诊断标准 1 血小板 50 109 L或呈进行性下降或血小板活化 代谢产物水平增高 2 血浆纤维蛋白原含量 1 8g L 3 血浆因子 C活性 50 4 凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化 5 3P试验阳性或血浆FDP 60mg L或D 二聚体水平升高 基层医院DIC实验室诊断参考标准 同时有下列三项以上异常 1 血小板 100 109 L或呈进行性下降 2 血浆纤维蛋白原含量 1 5g L 或进行性下降 3 3P试验阳性或血浆FDP 20mg L 4 凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化 5 外周血破碎红细胞比例 10 6 血沉低于10mm h 评价 优点规范 标准和科学性强敏感性 特异性高适用范围广缺点某些情况下对实验室检查要求较高 不适用于我国基层医院忽视了临床表现对诊断的重要性 优点强调临床表现的重要性实用性强 适用于我国基层医院强调肝病与白血病在DIC诊断中的特殊性缺点对于非典型 慢性 早期的诊断仍然存在一定难度有待精确量化 中国DIC诊断标准2001 DIC积分系统 ISTH2001 制定一套既能早期诊断 又兼顾敏感性特异性与准确性 科学性与实用性并存的DIC诊断系统 国内DIC诊断积分方案 2009年苏州血栓与止血会议 2007 5 2010 5我院1300例出凝血指标异常患者分析 分析 恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高2001年的诊断标准过于严格 容易漏诊新的积分系统对于早期DIC能够较好识别新积分系统的特异性 敏感性有待进一步阐明验证 DIC诊断流程 鉴别诊断 项目DIC重症肝炎微循环衰竭早 多见晚 少见黄疸轻 少见重 极常见肾功能损伤早 多见晚 少见红细胞破坏多见 50 90 罕见F C降低正常血小板活化及代谢产物增加多数正常FPA明显增加正常或轻度增加D dimer增加正常或轻度增加 DIC与重症肝炎的鉴别要点 DIC与TTP鉴别要点 项目DIC血栓性血小板减少性紫癜 TTP 起病及病程多数急骤 病程短可急可缓 病程长微循环衰竭多见少见黄疸轻 少见极常见 较重F C减少正常蛋白C含量及活性减低正常FPA增加正常F1 2增加正常D dimer增加正常血栓性质纤维蛋白血栓为主血小板血栓为主 小结 DIC的诊断必须包括基础疾病 临床表现和实验室依据三方面实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据动态监测实验室结果和临床观察至关重要单一的实验室指标诊断DIC的价值十分有限 联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断 三 DIC的治疗原则 DIC的主要治疗措施 积极治疗DIC的基础疾病抗凝治疗替代治疗抗纤溶治疗溶栓治疗对症和支持治疗 一 基础疾病治疗 重症感染 主张 重锤出击 降阶梯 和 抢先治疗 的抗感染策略和原则病理产科 终止妊娠等急性白血病 APL使用ATRA 三氧化二砷 高白 者应采用白细胞单采术或羟基脲将白细胞降至50 109 L以内 DIC分期分层治疗 消耗性低凝期抗凝基础上补充血小板和凝血因子 弥散性微血栓形成期以抗凝为主不宜单纯补充血小板和凝血因子不宜抑制纤溶 继发性纤溶亢进期补充血小板和凝血因子适量应用抗纤溶药物 早期 中期 晚期 近年来 有人对肝素等抗凝治疗DIC是否有效提出了怀疑 Carrigen等认为肝素治疗并不能终止DIC病理过程 降低死亡率 反而有加重出血的可能 Mant等47例分析亦认为肝素治疗并不能降低DIC死亡率 同济医大血研所抗凝组有效率71 6 非抗凝组有效率41 5 二 抗凝治疗 肝素治疗适应症 DIC早期 血液处于高凝血状态血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降明显多发性栓塞现象顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征 常规抗休克治疗效果不明显败血症 在使用足量 有效抗生素的前提下 肝素治疗可预防DIC的发生 发展 肝素治疗的原则 选择性应用早期应用小剂量 首次标准肝素5000U 随后每6 8h2500U 根据病情连续使用3 5d优化给药途径 皮下注射替代静脉注射或持续静脉滴注尽可能使用低分子量肝素 由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片 分子量在3000 6000道尔顿之间 用法 诊断DIC时 5000IU皮下注射qd或q12h优点 1 抗因子 a作用更强 其抗因子 a与抗凝血酶活性之比例为4 1 而标准肝素为1 1 2 较少诱发血小板减少及功能障碍 3 用量较小 对AT的依赖性较低 且不诱发AT水平下降 此点在DIC治疗中特别具有重要意义 低分子量肝素 LMWH 4 皮下注射吸收率高达90 标准肝素 50 抗因子 a作用可持续24小时 标准肝素0 68小时 每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要 用药方便 5 促内皮细胞释放t PA作用强 促纤溶活性高于标准肝素 此对早 中期DIC治疗有利 6 与内皮细胞的亲和力较弱 诱发HITT者较标准肝素少 7 与鱼精蛋白结合速度较快 且结合后仍保持其抗因子 a之活性 8 尚未见引起骨质疏松之报道 低分子肝素 标准肝素治疗DIC疗效与副反应比较组别有效率 出血并发症 血小板减少 低分子肝素组74 63 54 7N 38标准肝素组66 211 810 6N 36 其他抗凝及抗血小板药物 1 复方丹参注射液可单独应用或与肝素联合应用 具有疗效肯定 无须严密血液监护等优点 2 低分子右旋糖酐有辅助治疗价值 3 基因重组水蛭素高致出血风险 尚未开展随机对照临床试验 原则 1 替代治疗一般应在抗凝治疗基础上进行2 不宜用在DIC发生的早期和高凝阶段3 以控制出血为主要目的 不宜过量使用 三 替代治疗 新鲜血浆 是DIC患者较理想的凝血因子的补充制剂 还有助于纠正休克和微循环血小板 PLT低于20 109 L或疑重要脏器出血时补充 维持PLT计数大于30 50 109 L冷沉淀或纤维蛋白原 有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者输注 维持Fbg含量达到1 0g L以上凝血酶原复合物 具有容量小的优点 但缺少因子 有发生血栓栓塞风险 应谨慎使用 适用于 1 DIC基础疾病 诱因已控制或去除 2 有明显纤溶亢进 临床及实验证据 3 DIC晚期 继发性纤溶亢进 四 纤溶抑制药物 不宜常规使用 临床上极少使用适应证 1 血栓形成为主型DIC 经前述治疗未能有效纠正者 2 DIC后期凝血及纤溶过程已基本终止 而脏器功能恢复缓慢或欠佳者 3 有明显血栓栓塞临床及辅助检查证据者 五 溶栓治疗 六 其他治疗手段及进展 1 活化蛋白C APC 人体内重要的生理性抗凝物质 BernardGR VincentAL LaterrePF etal Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti vatedproteinCforseveresepsis NEnglJMed2001 344 699 709 增强纤溶 抑制凝血酶形成 抑制炎症因子 活化蛋白C APC 可以干扰病理过程的发生 抑制DIC的进展 BernardGR VincentAL LaterrePF etal Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti vatedproteinCforseveresepsis NEnglJMed2001 344 699 709 APC可提高严重败血症患者的存活率 BernardGR VincentAL LaterrePF etal Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti vatedproteinCforseveresepsis NEnglJMed2001 344 699 709 APC可降低严重败血症患者的D 二聚体含量 美国FDA已批准使用重组APC制剂 xigris 治疗严重败血症降低死亡率24 7 vs30 8 增加出血风险3 5 vs2 0 颅内出血0 3 vs0 1 PLT低于30 109 L的DIC患者禁用接受创伤性诊疗前暂停使用 结束后数小时再开始使用 2 抗凝血酶 AT 重要的生理性抗凝物 DIC时水平降低在内皮细胞水平防止损伤及进一步的高凝状态可改善DIC患者的实验室参数 但却不能降低死亡率 因此不推荐使用抗凝血酶 3 重组组织因子途径抑制物 TFPI 抑制在DIC凝血启动中起关键作用TF治疗败血症的临床研究中 期得出令人期待的结论 期未能显示出明显的生存优势 4 重组的活化因子 rF a 有成功治疗与DIC有关严重 顽固