CRRT治疗剂量的计算.ppt

CRRT治疗剂量的计算与调整 广西医科大学第一附属医院周红卫 现实的差距 内容 IRRT CRRT CBPT的概念CBPT剂量范畴与治疗剂量计算 血液净化概念 词典解释 将血液通过净化器除去循环血中的 致病因子 纠正失衡的内环境的方法与过程 以期支持机体自稳调节的恢复 治愈 内环境处于动态平衡 按照治疗时间的长与短 人为分为间断性与连续性血液净化 临床上一般将单次治疗持续时间 24h的RRT称为间断性血液净化治疗 IRRT 持续时间 24h的RRT称为连续性血液净化治疗 CBPT IRRT 间断肾脏替代治疗CRRT 连续肾脏替代治疗CBPT 连续血液净化治疗 替代肾功能 纠正内环境紊乱 CBPT是连续性净化技术的总称 连续性静静脉血液滤过CVVH 连续性静静脉血液透析CVVHD 连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF 高容量血液滤过HVHF 静脉 静脉缓慢连续性超滤VVSCUF连续性血浆滤过吸附CPFA血浆置换PE 当前CRRT治疗对象主要是重症患者 特别是SIRS CARS Sepsis MODS等 而炎症介质在其中的重要作用已经得到公认 CVVH似乎成为了此类疾病首选的治疗方式 但目前似乎CVVHDF的应用越来越多 而CVVH模式的应用却相应减少 用间断性还是连续性治疗 自然过程 生理非自然过程 非生理 病理 优点缺点连续净化治疗更具有生理过程单位时间内效率低累计清除率高治疗时间长血流动力学耐受性好出血危险性高缓慢超滤循环内凝血几率高清除炎症介质置导管风险 低体温 低营养间断净化治疗应用普遍血流动力学耐受性差单位时间内效率高超滤受限活动不受限较少有生理过程可用各种透析机内环境波动较大 IRRT CRRT CBPT的概念CBPT治疗范畴与治疗剂量 CRRT的目的主要有 重症患者并发肾功能损害 替代肾功能重症患者器官功能不全支持 稳定内环境 免疫调节等 器官功能支持 一 重症患者并发肾功能损害 1 确定行RRT的指标 尿量 BUN Cr急性肾功能衰竭发生后 宜尽早行RRT治疗 慢性 2 模式选择主要有CVVH CVVHD CVVHDF等连续模式和IHD等 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT 重症患者合并ARF时 CVVH的治疗剂量不应低于35ml kg h 2100ml h 后置换 2700ml h 前置换 目的与目标 提供相对适宜的内环境 全身感染 治疗指征 暂无明确指标血液滤过可以清除过多的炎症介质 可用于全身感染的治疗 模式 HVHF有效3 剂量 中高剂量效果好 范围在45 100ml kg h 建议剂量不低于45ml kg h 全身炎症反应综合征 1 重症急性胰腺炎 SAP 时机与指征适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过 72小时内开始 模式 短时血液滤过 SVVH 重症胰腺炎患者发病72小时内采取SVVH的疗效优于连续血液滤过和CVVH 持续血液滤过 CVVH 暴发性胰腺炎接受CVVH的治愈率显著高于SVVH 剂量建议用高治疗剂量血液滤过 创伤创伤早期往往并发SIRS 早期应用CVVH有临床意义建议剂量不低于45ml kg h 3500ml h 心脏手术后 若心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早CRRT积极行CRRT有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱 建议CVVH治疗剂量20 35ml kg h 重度血钠异常 低钠血症 发生36 48小时内接受CVVH治疗 Glasgow评分和APACHE 评分均获得显著改善急性低钠血症 48小时内血钠降至120mmol L以下 若有癫痫发作 应在1小时内提高血清钠5mmol L 后以1 2mmol L h的速率将血钠提高到130mmol L 然后维持在130 135mmol L水平 慢性低钠血症 第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol L 此后每24h不超过8mmol L 超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变 高钠血症 血钠 160mmol L 高钠血症24 48小时后接受CRRT治疗也可获得显著疗效 严格控制血钠变化速率 血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10 15 以内 以避免脑水肿和颅内高压 顽固性心力衰竭 当药物治疗无效时 RRT也可用于顽固性心力衰竭 顽固性心力衰竭患者可以接受CRRT治疗 超滤速率 血浆毛细血管在充盈速率 N 900ml h 建议 缓慢连续性超滤SCUF净超滤量 3L d 100 125ml 24h 停止指征 心衰症状改善和治疗目的达到 即可停止 横纹肌溶解 血液滤过可加快肌红蛋白清除超高通量滤器可在48小时内将血肌红蛋白浓度从10万 g L降至1 6万 g L 疗效显著高于常规滤器 建议 横纹肌溶解患者 应尽早采取血液滤过治疗 中毒 植物毒素 如蝇蕈毒素 动物毒素 如蛇毒 细菌毒素和各类农药以及医用药物等中毒 多种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗 1 血液灌流 HP CRRT CBPT方式多样 治疗剂量 标准不一 最常用 简洁 易控 CVVH 其计量单位 有效跨膜滤过量 CVVH的剂量选择 后置换 低容量血液滤过 20 35mL kg d 1 2L h 中容量血液滤过 35 65mL kg d 2 4L h 高容量血液滤过 65 100mL kg d 4 6L h 超高容量血液滤过 100 125mL kg d 6 8L h CVVH 危重病人常用的方式 肾脏 肾小球滤过率 CVVH 超滤率滤过分数 溶质随水流移动 溶剂拖移 基本概念CVVH溶质清除 对流作用 液体清除 超滤作用 跨膜压 TMP TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动TMP越高 超滤越多 溶质清除增加 超滤率 UFR 单位时间通过超滤清除的溶剂量 ml kg h UFR 溶剂in 溶剂out BFRUFR Lp A TMP Kuf TMPLp 滤器膜超滤系数 A 滤器膜面积 TMP 跨膜压 BFRin BFRout 超滤速率 TMP与血流的关系 各Qb条件下 TMP较低时 线性区域 曲线斜率为滤器超滤系数 Kuf TMP增加 达平台Quf 应避免出现平台 Qb增加 低TMP区域内曲线斜率增加 提示Quf固定时 需更低TMP Qb对平台Quf的影响 Qb越高 达平台的Quf越高更高的Qb能保持滤器的膜性能 滤过分数 FF Quf Qp Quf ml h 超滤速率 后稀释 每小时液体清除量 Qp ml h 血浆流量x60血液流量 滤过分数滤过分数 血液浓缩 滤器凝血 基于血浆的滤过分数必须 30 前稀释 置换液在滤器前与血液混合后进入滤器后稀释 置换液在滤器后进入患者体内 前稀 后稀 治疗时总置换液量计算 病人血流速率x30 x60min hrx治疗时间 病人超滤量 例如治疗12hr 200 x30 x60 x12 2400ml 40800ml 此处30 是国外的经验 常用的后稀释置换液量也就是患者血液滤过时血流量的四分之一到三分之一 UFR的计算CVVH后稀释 基本条件 体重75kg HCT 30 BFR 150ml min RFR 2000ml h每小时平衡 100ml h 计算 UFR 2000 100 75ml kg h 28ml kg hUFR RFR 每小时平衡 体重 ml kg h FF的计算 FF 28 75 100 150 1 30 60 33 基于血浆FF UFR 体重 BFR 1 HCT 60 CVVH后稀释时UFR一定 FF30 时的血流速 体重 kg 6080100120 QB Hct 0 30 167222278333 QB Hct 0 35 180240299359 剂量 35mL hr kg 滤过分数 30 FF UFR 体重 QB 1 HCT 60 QB UFR 体重 60 FF 1 HCT CVVH前稀释 基本条件 体重75kg HCT 30 BFR 150ml min RFR 2000ml h 前稀释每小时平衡 100ml h 计算 血浆流量Qp 150 70 105ml min前稀对BFR稀释比例 A 105 105 2000 60 UFR A 2000 100 75ml kg h 21 3ml kg hUFR BFR稀释比例 置换液拟后稀UFR CVVH前稀释FF的计算 FF 100 60 150 1 HCT FF 每小时负平衡 60 BFR 1 HCT CVVH前后稀释的比较 前 和 后 稀释的混合会起到较好的效果 CVVH前稀 后稀UFR的计算 基本条件 体重75kg HCT 30 BFR 150ml min RFR 3000ml h 其中前稀1000ml 后稀2000ml每小时平衡 100ml h 计算 血浆流量Qp 150 70 105ml min前稀释对BFR稀释比例 105 105 1000 60 0 863置换液总量3000ml 每小时平衡 100mlUFR 0 863 3000 100 75ml kg h 35 67ml kg hUFR BFR稀释比例 置换液总量 每小时平衡 体重ml kg h FF 2100 60 150 1 30 33 FF 后稀置换液 每小时负平衡 60 BFR 1 HCT CVVH前稀 后稀FF的计算 CVVH剂量计算病例1 治疗手段 患者体重60kgHCT 30 血液流速130ml min置换液100 POST置换液2000ml h液体平衡 50ml h透析液 0 提高UFR 增加置换液量降低FF 增加血流速降低后稀置换液量增加一定比例前稀释 计算结果 UFR 2050 60 34 2 35ml kg hFF高于30 FF血浆 2050 130 0 7 60 37 55 CVVH治疗方式调整 调整治疗措施 改进UFR和FF 增加血液流量150ml min置换液流量3000ml置换液分配前稀1500ml h 后稀1500ml液体平衡 50ml h 调整结果UFR剂量增加UFR 105 105 1500 60 3050 75 32 8滤过分数低于25 血浆 1550 150 0 7 60 24 60血液 1550 150 60 17 22 CVVHD与前稀释CVVH尿素清除率比较 ParakininkasandGreenbaum PedCritCareMed2004 流速 QR与QD 相同时 CVVHD的尿素清除率高于前稀释CVVH 前稀CVVH与CVVHDF对溶质清除率比较 Troyanovetal NephrolDialTransplant2003 CVVHDF前稀 后稀时UFR的计算 基本条件 体重60kg HCT 30 BFR 150ml min 透析液1000ml hRFR 3000ml h 其中前稀1000ml 后稀2000ml每小时平衡 100ml h 计算 血浆流量Qp 150 x70 105ml min前稀释对BFR稀释比例 105 105 1000 60 0 863置换液总量3000ml 每小时平衡 100mlUFR BFR稀释比例X 置换液总量 每小时平衡 体重ml kg h 0 863 3100 60 44 58 说明 透析液不参与UFR的计算 其任何变化不会改变对UFR剂量的影响 因此UFR的计算与CVVH前稀 后稀时一样 CVVHDF前稀 后稀时FF的计算 同CVVH前稀 后稀计算方法FF 2100 60 BFR 1 HCT 0 33FF 后稀置换液 每小时负平衡 60 BFR 1 HCT 病例2 病史 多发伤患者 体重85kg 横纹肌溶解伴ARF 受损的血管通路只能提供135mL min的血液流速 临床目标 寻求对流和扩散清除率理想结合考虑受限的血流 治疗模式 选择使用CVVHDF 对流清除肌红蛋白 弥散则用来控制氮血症 UFR的目标剂量为45mL kg hr 治疗剂量计算 治疗手段 治疗方式CVVHDF后稀释血液流量135ml min置换液1500ml h液体平衡 100ml h透析液 1000ml h后稀释 1500ml h 要达到目标UFR不增加FF 增加前稀和后稀置换液量 问题 UFR 27 4 45ml kg h滤过分数血浆 1600 135 0 7 60 28 22血液 1600 135 60 19 75 严重感染和生存率 Roncoetal Lancet 2000 病例3 病史男性患者因CAP入院 体重68kg 呼吸衰竭 出现感染性休克和MODS 初始治疗用后稀释CVVH进行治疗 剂量目标为35mL kg hr 临床症状无改善 治疗剂量计算 治疗方式CVVH血液流量180ml minHCT30 置换液2000ml h液体平衡 100ml h透析液 0ml h后稀 2000ml hUFR剂量35 7FF血液 16 2FF血浆23 1 治疗剂量调整 剂量目标增至55ml kg hr 按照55ml h kg调整治疗措施治疗方式CVVH血液流量增加至210ml min置换液增加至3000ml h液体平衡 100ml h透析液 0ml h前稀释1500ml h计算 UFR剂量55 4FF血液25 4FF血浆29 8血管活性药物浓度下调 血压平稳 CRRT清除效果监测与评价 间断透析常用指标为Kt V 总的尿素清除容积除以尿素分布容积 及尿素下降