2017年成人高考医学综合考点二.docx

2017年成人高考医学综合考点二咳嗽是人体的一种保护性反射动作，呼吸道内的分泌物和自外界吸入呼吸道的异物，可借咳嗽反射排出体外。但长期、频繁、剧烈的咳嗽则属病理现象。咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内并理性分泌物排出口腔外的病态现象。一、常见病因 (一)呼吸道疾病从鼻咽部到小支气管黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽。各种病因引起的炎症、异物、肿瘤、出血、过敏以及理化因素如尘埃、冷热空气、化学气体、毒气等对呼吸道各部黏膜刺激，均可引起咳嗽。常见疾病如咽喉炎、肺炎、气管炎、过敏性鼻炎、支气管哮喘、支气管扩张咯血、肺癌、肺结核及异物吸入等。 (二)胸膜疾病胸膜炎或胸膜受到损伤、刺激时，均可引起咳嗽 (三)心血管疾病二尖瓣狭窄或其他原因所致左心功能不全引起的肺瘀血与肺水肿、肺泡及支气管内有漏出或渗出物。右心或体循环静脉栓子脱落发生肺栓塞等，可出现咳嗽与咯血。 (四)神经、精神因索神经反射性咳嗽，见于膈下脓肿、肝脓肿、肝或脾周围炎症刺激膈神经反射；外耳道异物或炎症刺激迷走神经耳支反射；神经官能症。如习惯性咳嗽、癔症等。 (五)咳痰常病因咳痰主要见于呼吸系统疾病，如急、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管黍膜内结核、异物、肿瘤、支气管扩张以及肺部感染、肺肿瘤及过敏性肺炎等。其次是左心功能不全所致肺淤血和肺水肿。其他如风湿热、白血病的肺浸润等。二、咳嗽的临床表现咳嗽尤痰或痰量甚少。称为干性咳嗽，见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核等。咳嗽有痰液时称为湿性咳嗽，见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结构等。发作性咳嗽，见于气管异物、气管受压、百日咳、急性喉炎等。长期的慢性咳嗽，多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等。咳嗽声音嘶哑，多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等；金属音调咳嗽，见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管；犬吠样咳嗽，见于会厌炎、喉部疾患和气管受压；咳嗽声音低微或无声，见于极度衰弱或声带麻痹患者。三、痰的性质与临床意义痰的性质可分为粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性等。急性呼吸道炎症时痰量较少，而支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关，痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫、中层为浆液或浆液脓性、下层为坏死组织。痰有恶臭气味者，提示有厌氧菌感染。日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰，还应考虑弥漫性肺泡癌的可能。四、咳嗽与咳痰的伴随症状1伴有发热常表示呼吸道和肺部有感染存在，如肺脓肿、支气管扩张并感染。 2伴有胸痛及呼吸困难常见于胸膜炎、肺炎、肺脓肿、自发性气胸。3伴有哮喘常见于支气管哮喘、心脏性哮喘、气管内异物、痉挛性支气管炎。4伴有发绀常见于重病的心肺疾患，如自发性气胸、肺原性心脏病伴有心功能不全时。 5伴有杆状指多见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺癌。6伴咯血一、咯血的概念咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血可仅为痰中带血，亦可咯纯血。二、咯血的病因、发生机制与临床表现 (一)病因1支气管疾病常见有支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎。2肺部疾病常见有肺结核、肺癌、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺梗死、肺吸虫及肺动静脉瘘等。肺结核是我国最常见的咯血原因。3心血管疾病咯血多为肺淤血、肺动脉高压的表现特征，最常见原因为风湿性心脏病二尖瓣狭窄，其次，高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病以及某些先天性心脏病，如房间隔缺损、动脉导管未闭等，都可因并发肺高雎、肺淤血而咯血。4其他 尚可见于某些血液病，如白血病、血小板减少性紫癜、血友病等；急性传染病，如肺出血性钩端螺旋体病、流行性出血热等；风湿病，如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等；其他尚有尿毒症、子宫内膜异位症等均可引起咯血。(二)机制各种炎症引起的咯血，其发生机制主要是由于炎症损伤支气管黏膜或病变处毛细血管，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。结核及肿瘤，还叮因直接侵蚀小血管，使其破裂出血。心源性咯血则是由于肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致，如支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂，可导致大咯血。(三)临床表现除原发性疾病的临床表现外，咯血的临床特点如下：1年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期大量吸烟史(纸烟20支/日20年以上)者，要高度警惕支气管肺癌。 2咯血量 每日咯血量在100毫升以内为小量，在100500毫升为中等量，在500毫升以上(或一次咯300500毫升)为大量。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张和慢性肺脓肿，支气管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。3全身情况 长时间咯血全身情况差、体重减轻者，多见于肺结核、原发性支气管肺癌。反复咯血而全身情况良好者，见于支气管扩张、肺囊肿。三、咯血的伴随症状 (一)咯血伴发热见于肺结核、肺炎、肺脓肿等。 (二)咯血伴胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、支气管肺癌等。 (三)咯血伴呛咳见于支气管肺癌、支原体肺炎等。 (四)咯血伴脓痰见于肺脓肿、支气管扩张、慢性纤维空洞型肺结核合并感染等。 (五)咯血伴皮肤粘膜出血应考虑血液病、流行性出血热等。(六)咯血伴黄疸 需注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死等。一、呼吸困难的概念病人主观感到空气不足，呼吸费力；客观检查常有呼吸频率、深度和节律的改变，严重时可出现鼻翼煽动、紫绀、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与活动等表现。二、呼吸困难的病因、发病机制与临床表现呼吸困难依病因不同可分为肺源性、心源性、中毒性，精神神经性及血液性五种。其机制与临床表现也各不相同，分述如下：(一)肺源性呼吸困难即呼吸系统疾病引发的呼吸困难。 1病因(1)喉与气管狭窄； (2)肺部病变；(3)胸膜病变； (4)胸廓病变；(5)呼吸肌功能障碍；此外，腹腔压力高，使膈肌运动受限，也可引起呼吸困难。如大量腹水、巨大肿瘤、鼓肠、妊娠后期等。 2机制肺源性呼吸困难是由于肺通气和/或换气功能障碍，肺泡氧分压下降引起低氧血症和/或二氧化碳潴留刺激呼吸中枢所致。 3临床表现可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸困难。(1)吸气性呼吸困难：由于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、痉挛肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻。其特点是吸气显著困难，可伴有干咳及哮呜音，严重时呼吸肌极度紧张，出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷，称为三凹征。 (2)呼气性呼吸困难：由于肺组织弹性减弱，小支气管痉挛或狭窄所致。其特点是呼气费力、缓慢、呼气时间延长，常伴有哮呜音，见于慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。(3)混合性呼吸困难：由于肺部广泛性病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。特点是吸气与呼气均费力，呼吸浅快，见于重症肺炎、严重肺结核、大片肺不张、大量胸腔积液和自发性气胸等。(二)心源性呼吸困难即心血管系统疾病引起的呼吸困难。 1病因(1)各种原因引起的心力衰竭，特别是左心衰竭，如高血缸压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎、先天性心脏病等。(2)心包压塞。(3)原发性肺动脉高压。 (4)肺栓塞。2机制 心源性呼吸困难是由于肺淤血、间质性肺水肿及血管壁增厚导致肺换气功能障碍，引起低氧血症及二氧化碳潴留：刺激呼吸中枢产生呼吸困难。3临床表现 呼吸困难可由左心和/或右心哀竭引起，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。(1)左心功能不全 主要是肺淤血和肺泡弹性降低所致。表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸和阵发性夜问呼吸困难。临床特点是：在劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻，平卧时加重，坐位时减轻。严重时会出现急性肺水肿。(2)右心功能不全 主要是体循环淤血使呼吸运动受限或右心房和上腔静脉堰升高、酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致。表现为混合性呼吸困难或酸中毒大呼吸。临床主要见于慢性肺源性心脏病。(三)中毒性呼吸困难在急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒和肾小管性酸中毒时血中酸性代谢产物增多，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接兴奋强烈刺激呼吸中枢，出现深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。某些药物和化学物质如吗啡类、巴比妥类等中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸变缓慢、变浅，且常有呼吸节律异常如Cheyne-Stokes呼吸或Biots呼吸。(四)精神、神经性呼吸困难1重症颅脑疾病 如脑出血、颅内压增高、腩外伤。呼吸深而慢，可出现呼吸节律改变，因呼吸中枢受到雎力刺激或供血减少所致。2癔病性呼吸困难 特点为呼吸表浅和频率加快，每分钟可达60100次，常因过度换气而发生胸痛与呼吸性碱中毒，出现手足搐搦症。3叹息样呼吸特点为患者自述呼吸困难但并无呼吸困难的客观表现，偶尔出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气，在叹息之后自觉轻快，这也属于神经官能症表现。(五)血液性呼吸困难 主要由于红细胞携氧量减少，血含氧量降低所致。呼吸慢而深，心率加快。如贫血，休克及大出血等。三、呼吸困难的伴随症状 伴随症状主要有： (1)呼吸困难伴哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘、急性喉水肿、气管异物、大气道肿瘤、气管和支气管内膜结核等。(2)呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。(3)呼吸困难伴一侧胸痛：见予大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗死、气胸、肺癌、急性心肌梗死等。 (4)呼吸困难伴咳嗽、咳痰：伴脓痰常见于呼吸系感染，伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。(5)呼吸困难伴意识障碍：多见予脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺挫脑病、急性中毒、休克型肺炎等。 一、发绀的概念 皮肤黏膜出现广泛的紫蓝色称发绀。广义的发绀包括血液中还原血红蛋白增多和异常血红蛋白衍生物增多引起的皮肤黏膜青紫状态。二、发绀的病因、发生机制与临床表现由于引起紫绀的病因不同及临床表现不一，可有如下分类： (一)血液中还原血红蛋白量增多1中心性紫绀是由于心、肺疾病所致动脉血氧饱和度不足引起。其特点是：紫绀是全身性，除四肢及颜面外，还累及粘膜和躯干的皮肤，但皮肤温暖。(1)肺性紫绀：由于呼吸功能不全，肺氧合作用不足，血液流经肺脏时未能得到充分的氧合，因而体循环毛细血管中还原血红蛋白最增多。致出现紫绀。常见于各种严重的呼吸系统疾病，如呼吸道阻塞(喉头水肿、气管及支气管异物、支气管哮喘发作等)、肺炎、肺瘀血、肺水肿等。(2)心性混血性紫绀：紫绀型先天性心脏病，由于右向左分流，体循环静脉血与动脉血混合，部分静脉血未经肺脏进行氧合作用，而通过异常通道进入体循环，使血液中还原血红蛋白量增多，如分流量超过心输出量的1/3时，即出现紫绀。如法乐(Fallot)四联症。2周围性发绀此类发绀是由于周围循环血流障碍所致，又分为以下两种：(1)淤血性周围性发绀常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、局部静脉病变(血栓性静脉炎、下肢静脉曲张)等。主要因体循环淤血，周围血流缓慢，氧在组织中被过多摄取所致。(2)缺血性周围性发绀常见于严重休克、肢体动脉闭塞、雷诺氏症等。主要是因为周围血管收缩，心搏出量减少，循环血容量不足，周围组织灌注不足、缺氧，致皮肤黏膜呈青紫色。周围性发绁是由于周围循环血流障碍引起。发绀特点是常发生于肢体的末梢与下垂部分，如肢端，耳垂与鼻尖等，局部皮肤发凉，若加温或按摩使之温暖后，发绀即可消退，这有助于与中心性发绀鉴别。3混合性发绀中心性发绀与周围性发绀并存时称为混合性紫绀，可见于心功能不全，因肺瘀血在肺内氧合不足及周围循环血流缓慢，血液在周围毛细血管中耗氧过多所致。(二)血液中含有异常血红蛋白衍生物1高铁血红蛋白血症血中高铁血红蛋白量达30g/L时即可出现发绀。这种情况可由于伯氨喹啉、亚硝酸盐、非那西丁、硝基苯、苯胺等中毒所引起。发绀特点是急骤出现，病情严重，静脉注射亚甲蓝或大量维生素C，可使发绀消退。分光检查可证明血内高铁血红蛋白的存在。自幼即有发绀，而无心肺疾病的存在，分光镜检查发现高铁血红蛋白的患者，则属于先天性高铁血红蛋白血症，此外由于进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜，也可出现发绀，称为肠原性发绀。2硫化血红蛋白血症凡能产生高铁血红蛋白的药物或化学物品也能产生硫化血红蛋白，其先决条件是患者有便秘或服用某些含硫的药物及化学品，在肠内形成大量硫化氢，硫化氢作用于血红蛋