慢性心衰临床表现和诊断.ppt

老年慢性心力衰竭的临床表现及诊断 1 临床表现 一 左心衰竭1 症状呼吸困难 肺循环淤血 肺顺应性降低 劳力性呼吸困难 重体力活动时 休息后自行缓解夜间阵发性呼吸困难 夜间突然憋醒 感到窒息和恐怖并迅速坐起 需30分钟或更长时间缓解端坐呼吸 平卧几分钟后出现呼吸困难 需要坐位咳嗽 咳痰和咯血 肺淤血刺激气道 咳嗽常发生于夜间 坐位或立位时咳嗽缓解 咳痰常为白色泡沫样或粉红色泡沫样痰 肺血管破损 血液渗入肺泡时可引起咯血 2 临床表现 体力下降 乏力和虚弱 左室排出量不能满足外周组织血管灌注 老年人可出现意识模糊 记忆力减退 焦虑 失眠等精神症状 泌尿系统症状早期夜尿增多 血流再分布 晚期尿量减少 少尿或血肌酐升高 肾血流减少 甚至肾前性肾功能不全 3 临床表现 2 体征肺部体征肺部湿啰音为左心衰主要体征 间质性肺水肿时 呼吸音减低 肺部可无干湿性啰音 约1 4左心衰发生胸水征 心脏体征心尖搏动点左下移位 左心室扩大 心率加快 舒张早期奔马律 P2亢进 多见于急性心肌损害 心尖部收缩期杂音 相对性二尖瓣关闭不全 交替脉 见于左室射血分数增加引起的心衰 如高血压 主狭等 一般体征口唇发绀 黄疸 颧部潮红 脉压减小 收缩压下降 心率加快 4 临床表现 二 右心衰竭1 症状消化系统症状胃肠道淤血 食欲减退 腹胀 恶心 呕吐 便秘 上腹痛 肝淤血 右上腹饱胀 肝区疼痛 心源性肝硬化 泌尿系统症状肾淤血 白天少尿 夜间多尿 血肌酐 尿素氮升高 呼吸困难轻度气喘 右室扩大限制左室充盈 肺循环淤血 5 临床表现 2 体征颈外静脉体征颈外静脉怒张 肝 颈静脉返流征 按压右上腹 回心血量增加 出现颈外静脉充盈 肝大和压痛 肝淤血 水肿右心衰典型体征 发生于颈外静脉充盈和肝大之后 首先出现足 踝 胫骨前水肿 向上蔓延 发展缓慢 胸水和腹水胸水 体静脉和肺静脉压同时升高 胸膜毛细血管通透性增加 腹水 心源性肝硬化 心脏体征胸骨下左缘或剑突下见明显搏动 右心肥厚和右室扩大 三尖瓣听诊区舒张期奔马律 收缩期杂音 相对性三尖瓣关闭不全 其他 发绀多为外周性 6 临床表现 三 全心衰竭同时具有左 右心衰的临床表现 由左心衰并发右心衰患者 左心衰症状和体征有所减轻 7 实验室和辅助检查 1 常规化验检查血常规HGB降低 贫血为心衰加重因素 WBC增加多提示感染诱因 尿常规和肾功能有助于与肾脏疾病相鉴别 电解质低钾 低钠血症和代酸是难治性心衰的诱因 肝功能有助于与肝脏疾病相鉴别 内分泌功能心衰晚期可见甲状腺功能减退 皮质醇减低 是心衰诱发加重和难治原因 8 实验室和辅助检查 脑钠肽检查NT proBNP BNP激素原分裂后没有活性的N 末端片段 NT proBNP 400pg ml BNP 100pg ml 不支持心衰诊断 NT proBNP 2000pg ml BNP 400pg ml 支持心衰诊断 NT proBNP400 2000pg ml BNP100 400pg ml之间应考虑其他原因 如肺栓塞 慢性阻塞性肺部疾病 心衰代偿期 9 实验室和辅助检查 2 超声心动图诊断心包 心肌或瓣膜疾病定量或定性房室内径 室壁运动 瓣膜狭窄 关闭不全程度 测量LVEF LVEDV和LVESV区别舒张功能不全和收缩功能不全估测肺动脉压 10 实验室和辅助检查 3 心电图检查提示既往心肌梗死 左室肥厚 广泛心肌损害及心律失常信息 4 X线胸片提示心脏增大 肺淤血 肺水肿及院友肺部疾病信息 5 其他 冠状动脉造影等 11 诊断 心衰的主要诊断依据 典型症状休息或活动时呼吸困难 劳累 踝部水肿等 典型体征心动过速 呼吸急促 肺部啰音 颈静脉充盈 周围性水肿 肝大等 心脏结构和功能的客观证据心脏扩大 超声检查心功能异常 血浆脑钠肽升高 12 诊断 心功能评估NYHA心功能分级I级患者患有心脏病 但活动量不受限制 平时一般活动不引起疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制 休息时无自觉症状 但一般体力活动下可出现疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 III级心脏病患者体力活动明显受限 小于平时一般活动即引起上述的症状 IV级心脏病患者不能从事任何体力活动 休息状态下出现心衰的症状 体力活动后加重 6分钟步行试验步行距离 150m重度心衰 步行距离150 450m中重度心衰 步行距离 150m轻度心衰 13 鉴别诊断 1 左心衰的鉴别诊断 呼吸困难 慢性阻塞性肺病 发生呼吸困难常有咳嗽 咳痰症状 肺部湿啰音部位固定 可伴有哮鸣音 咳痰后喘息减轻 支气管哮喘 无出汗 面色青灰 端坐呼吸等 血浆脑钠肽及心脏超声有助于鉴别 2 右心衰的鉴别诊断 外周水肿 肾源性水肿和门脉性肝硬化 无颈静脉怒