脑出血后遗症护理查房

2015 6护理查房 MICU凌新义 内容 入科病情 既往病史 入科诊断 病情进展 阳性体征 治疗措施 中医辩证 护理诊断 护理措施 相关知识 入科病情 患者因 发热伴呕吐 时有抽搐 5 28 13 00时由二十二病区转入我科进一步抢救治疗 入科时考虑呕吐后出现的吸入性肺炎 立即予头偏向一侧防止误吸后窒息 予立即建立静脉通道 予0 9 NS250ml 10 葡萄糖酸钙10ml静滴止抽搐 患者带入胃管一根 通畅在为 妥善固定 压疮评分11分 管道滑脱评分6分 既往病史 4床许先卓 男 患者于2013年4月突发左侧上下肢肌无力伴意识不清 家人送至合肥市三院 经急诊CT示 右侧颞顶叶脑出血 考虑急性脑出血 入科诊断 西医诊断中医诊断1 肺部感染发热2 脑出血后遗症痰热壅肺证3 高血压 期中风病4 症状性癫痫气虚血瘀证5 交通性脑积水 病情进展 5 28 入科时T 38 4 p 111次 分 R 23次 分 血压98 55mmHg 意识模糊 不能完成指令动作 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 直径约3mm 眼球左向运动受限 末梢血氧波动在95 以上 双肺呼吸音粗糙 可闻及湿啰音 双下肢无明显水肿 右侧肢体肌张力增高 急查血常规 白细胞计数7 85 10 L 中性粒细胞79 5 查血气分析 电解质 GLU PH7 419 PCO243 3mmHg PO2177mmHg BE4mmol L HCO328 1mmol L K 3 5mmol L Na 134mmol L GLU7 8mmol L夜间最高体温达39 2 予物理降温补液处理 后体温逐渐下降 晨测体温37 4 病情进展 5 29 患者呼吸道分泌物极多 极易出现分泌物阻塞气道 应及时清理呼吸道 防止窒息 5 30 体温下降 说明感染得到一定控制 患者多日未解大便 予开塞露纳肛的5 31 谈培养回示 金黄色葡萄球菌 予头孢哌酮舒巴坦加左氧氟沙星抗金黄色葡萄球菌治疗6 1 患者年老体弱加之慢性基础病较多 患者频繁呛咳 防止误吸 及时吸痰 病情进展 6 3 患者咳嗽好转 痰量减少6 5 患者生命体征平稳 无病情变化6 7 患者神志由模糊转为神清 阳性体征 阳性体征 5 28查电解质示 血钙1 13mmol L 正常值2 1 2 55 5 31痰培养回示 金黄色葡萄球菌阳性 治疗措施 1 抗感染治疗 头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗金黄色葡萄球菌 伏立康唑鼻饲防止二重真菌感染2 加强营养支持 予氨基酸 转化糖 10 GS 门冬 vitc B6静脉营养支持3 化痰治疗 兰苏 氨溴索葡萄糖4 保护胃黏膜 硫糖铝 泮托拉唑5 行气活血化瘀 参麦 参穹葡萄糖6 通便 预防便秘 黄枳胶囊 必要时开塞露纳肛7 补钙 防止抽搐 葡萄糖酸钙 中医辩证 本体先虚 阴阳失却平衡 气血逆乱 痰瘀阻滞 肢体失养 心肾阳虚型 表现意识朦胧 肢体不遂 畏寒肢冷 心悸气短 眩晕耳鸣 苔白 脉细沉肝阳上亢型 头痛眩晕 心烦易怒 咽干口苦 失眠多梦 此型较多见 护理诊断 1 意识障碍与脑出血 脑水肿有关2 体温过高与肺部感染有关3 低效型呼吸形态与呼吸道分泌物过多 频繁呛咳有关4 躯体活动障碍与躯体偏瘫有关5 营养失调低于机体需要量与消耗增加 需要量增多 丢失过多有关6 潜在并发症压疮误吸脑疝上消化道出血 意识障碍与脑出血 脑水肿有关 1 严密观察神志 瞳孔 生命体征变化 尤其是血压的变化2 密切观察有无喷射状呕吐 有无视神经乳头水肿3 床头抬高15 30减轻脑水肿4 予甘油果糖 速尿降颅压评价 6 7号患者神志转清 体温过高与肺部感染有关 1 加强抗感染治疗2 物理降温联合药物降温3 加强口腔护理 Q4h4 鼻饲温开水5 加强生命体征监测评价 6 7号体温在正常范围波动 低效型呼吸形态 1 密切观察患者病情 尤其是血氧及呼吸2 勤翻身 拍背3 机械吸痰4 湿化气道 保持室内温湿度适宜 雾化吸入5 予以化痰药物评价 6 7号血氧饱和度一直波动在96 以上 躯体活动障与躯体偏瘫有关 1 保持病人舒适体位2 加强生活护理 定时喂食3 床边设置床栏 以防坠床4 保持肢体的功能位置 针灸按摩5 保持大便通畅评价 6 7号患者基本生活需要得到满足 营养失调低于机体需要量与消耗增加 需要量增多 丢失过多有关 1 按时按量鼻饲高蛋白 高热量 高维生素流质饮食2 予静脉补充胃肠外营养3 定期监测患者的营养状况4 予人血白蛋白纠正其低蛋白血症评价 6 7号基本满足患者的机体需要量 压疮 1 勤翻身 Q2h2 按摩保持血循环3 及时清理大小便保持皮肤干燥4 皮肤发红的 予透明贴外敷评价 6 7号患者未发生压疮 误吸 1 及时清楚口鼻腔分泌物2 鼻饲时摇高床头30 45度 注意鼻饲的速度3 回抽胃内容物 减少胃内容物的滞留4 选择浓度合适的流质进行鼻饲评价 6 7号未发生误吸 脑疝 1 保持呼吸道通常2 避免引起颅内压增高的因素如剧烈咳嗽 打喷嚏 大便等3 密切观察患者神志瞳孔的变化 密切监测生命体征的变化4 改善患者营养状况 提高机体免疫力评价 6 7号患者未出现脑疝的相关表现 上消化道出血 1 观察病人有无恶心 上腹部疼痛 饱胀 呕血 黑便 尿量减少等症状2 每次鼻饲前回抽胃内容物 观察其颜色 如为咖啡色 血性提示发生出血