第十章-健康档案的建立与管理.ppt

健康档案的建立与管理姚素波 概念 广义 健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程 其宗旨是调动个人及集体的积极性 有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果 狭义 健康管理是指基于健康体检结果 建立专属健康档案 给出健康状况评估 并有针对性提出个性化健康管理方案 处方 背景知识 20世纪50年代末最先在美国提出健康管理 ManagedCare 的概念 目的是减少医疗保险赔付损失 美国经过20多年的研究得出了健康管理与企业及个人有90 和10 的关系 2015年3月16日 就医160 卫计委数据显示 中国慢病患者达2 6亿 占中国死亡人数的85 占整个医药支付的70 2015年7月3日 中国青年网 早在100年前 德国就出现了健康管理的雏形 上世纪20年代 德国就实施了国民 一年一检 政策 目前 95 以上的德国人每年进行一次免费体检 由于体检的普及 让德国人多活20多年 2014年10月17日 生命时报 健康管理 目的 预防和控制疾病发生与发展降低医疗费用 提高生命质量手段 信息采集健康检测健康风险评估 危险预测模型 个性化监看管理方案健康干预健康教育目标 帮助关注生活方式相关的健康危险因素 提高自我管理意识和水平 健康管理的内容 现状 经济收入较高的人群 被动专业 心理 华西 心晴 指数 所有不开心都是要付费的 癌细胞最怕爱 生理 疾病睡眠 饮食预后 生活质量 健康管理能达到以下目的 一学 学会一套自我管理和日常保健的方法 二改 改变不合理的饮食习惯和不良的生活方式 思维模式 三减 减少用药量 住院费 医疗费 四降 降血脂 降血糖 降血压 降体重 即降低慢性病风险因素 权威预言 二十一世纪是健康管理的世纪 一 降低医疗费用的开支二 减少了住院的时间三 健康管理是一个慢性过程 但回报很快四 减少了被管理者的健康危险因素 哪些人士需要得到专业的健康管理服务 一 健康人群 热爱健康的群体已认识到健康的重要性 但由于健康知识不足 希望得到科学的 专业的 系统的 个性化的健康教育与指导 并拟通过定期健康评估 保持健康危险处低风险水平 尽享健康人生 二 亚健康人群 处于四肢无力 心力交瘁 睡眠不好等症状人群 由于从事的行业不同 受社会竞争以及家庭负担的压力 自我明白处于亚健康状态但不知道如何改善 强烈要求采取措施提高工作效率和整体健康水平 三 疾病人群 在治疗的同时希望积极参与自身健康改善的群体 需要在临床治疗过程中配以生活环境和行为方面进行全面改善 从而监控危险因素 降低风险水平 延缓疾病的进程 提高生命质量 健康档案 个体健康档案采用以问题为导向健康档案记录方式 problemorientedmedicalrecord POMR 由美国Weed等人于1968年首先提出 记录采用SOAP形式subjective objective assessment plan 居民健康档案的基本内容 一 个体健康档案 居民个体健康档案记录与居民有关的资料 包括个体生物 心理 行为学基本特征 社会经济状况 以及问题形成 进展 处理和转归的记录 也包括健康检查记录 个体健康档案 个体健康档案采用以问题为导向健康档案记录方式 problemorientedmedicalrecord POMR 由美国Weed等人于1968年首先提出 个体健康档案的格式 封面封二个人基本资料内容健康问题目录病情流程图问题描述及进展记录周期性健康检查记录保健卡 表10 1个体健康档案封面 自费 公费 合作医疗 基本医疗保险个人健康档案档案编号2002 02 0025 03身份证号 姓名出生日期性别职业婚姻民族文化程度联系电话详细住址社区建档医生建档日期 表10 2备忘录 三 个体基本资料内容 既往健康状况个体特征健康行为资料家庭生活史生物学基础资料预防医学资料 四 健康问题目录 健康问题目录是健康档案的主要内容 所记录的内容系过去曾经影响 现在正在影响或将来还会影响各体健康的问题 表10 3主要问题目录第1页 表10 4暂时性问题目录第1页 五 病情流程图 病情流程图是某一主要问题在某一段时间内进展情况的摘要 它概括地反映了与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程 表10 5病情流程图第1页 六 问题描述及进展记录 问题描述及进展记录是POMR的核心部分 是病人每次就诊情况的详细记录 问题描述及进展记录采用SOAP形式 问题描述及进展记录 一 S subjective 代表病人的主观资料 是由病人提供的主诉 症状 患病史 家族史 社会生活史等 尽量按病人的陈述来记录 问题描述及进展记录 二 O objective 代表客观资料 记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据 包括体征 实验室检查 X线诊断以及病人的心理 行为测试结果等 问题描述及进展记录 三 A assessment 代表评估 是问题描述的关键部分 完整的评估应包括诊断 鉴别诊断 与其他问题的关系 心理问题或社会问题 也可以是不明原因的症状或主诉 问题描述及进展记录 四 P plan 代表对问题的处理计划 是针对每一问题提出的诊断 治疗 预防 保健 康复和健康教育计划 表10 6POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 七 周期性健康检查记录 周期性健康检查是运用格式化的健康检查表 针对不同年龄 性别和健康危险因素的个体而设计的旨在早期发现 早期诊断的健康检查项目 表10 7周期性健康检查计划表 档案号 2002 01 0025 2 姓名年龄40性别女 注 1年1次 1年4次 八 保健卡 保健卡是国家卫生法规对某些特定人群实施的初级卫生保健记录 包括围生期保健 婴儿保健 少儿保健以及各个时期计划免疫和预防接种卡 二 家庭健康档案 封面包括档案号 户主姓名 社区 建档医生 家庭住址 电话等项内容 家庭基本情况家系图符号说明家庭功能评价家庭主要健康问题家庭成员健康资料 表10 8家庭基本情况 一 表10 9家庭基本情况 二 三 社区健康档案 一 社区健康档案的基本内容社区健康档案 communityhealthrecord 是全科医生提供以社区为基础的 协调性的医疗保健服务的必备工具 是了解社区卫生状况 确定社区中主要健康问题及制定卫生保健计划的重要文件资料 社区健康档案内容主要包括社区基本资料 社区卫生服务资源 卫生服务状况 居民健康状况统计分析等 社区健康档案的基本内容 1 社区基本资料 1 社区地理及资料分布图 2 经济状况 3 卫生资源 4 社区人口资料 包括人口数量年龄及构成 社区0 14岁及65岁以上负担人口构成 民族构成 婚姻状况 职业分布 家庭结构等 表10 10社区人口年龄 性别构成比 表10 11社区文化构成 表10 12社区家庭结构构成比 表10 13社区婚姻状况构成比 2 社区人口统计资料 出生统计与死亡统计常用指标疾病统计常用指标社区卫生服务状况 三 社区卫生服务状况1 卫生服务机构 包括 1 医疗保健机构 如医院 防疫站 私人诊所 2 福利机构 如福利院 敬老院 3 医疗教育机构 如医学院校 护士学校 表10 14社区卫生服务机构一览表 社区卫生服务状况 2 社区卫生服务统计 包括 每一次的门诊量 门诊服务内容分类 家访次数 家访原因 家访问题分类及处理 转诊次数 转诊率 会诊原因 会诊问题分类及处理 社区卫生服务状况 2 社区卫生服务统计 包括 会诊人次 会诊率 会诊原因 会诊问题分类及处理 社区卫生服务与公众之间的关系 社区卫生服务的性质及构成 如预防 医疗 保健 康复 健康教育和计划生育技术服务人次及构成比 第三节社区居民健康档案的管理 一 健康档案建立过程中的管理 健康档案建立过程中应遵循的原则逐步完善的原则资料收集前瞻性原则基本项目动态性原则客观性和准确性原则保密性原则 一 健康档案建立过程中的管理 健康档案建立过程中的管理措施加强全科医生对建立健康档案重要性的认识制订健康档案管理制度 规范全科医生的建档行为建立组织机构 加大健康档案建立过程的监督 指导力度制订健康档案的质量考评标准 定期对健康档案质量进行考评 并将考评结果与全科医生服务技能考核相结合 二 健康档案使用过程中的管理 健康档案的存放与查找健康档案的合理使用健康档案在教学和科研中的使用 第四节计算机在健康档案管理中的作用 计算机化健康档案系统的优点 操作更简便 快捷灵活的输出功能多用户功能计算统计功能决策辅助功能随访提醒功能 计算机化健康档案在使用中存在的问题 计算机化健康档案尚处于开发阶段电子病历和传统纸病历共存系统安全性问题 选择题 1 健康管理的最终目的是 A实现1 2 3级预防B实现1 2级预防C及时发现疾病D及时治疗疾病E有病治病 无病防病 2 卫生人员中 主要承担健康管理师工作的是 A社区卫生服务管理者B营养师C康复师D全科医生E社区护理人员3 某种新疗法可以延长寿命 但不能治愈疾病则 A该病患病率减少B该病患病率增加C该病发病率减少D该病发病率增加E该病发病率和患病率均减